鄔冬強(qiáng)，張東良，張志豪，張錦賢

論 著

兩種胸腔鏡對非小細(xì)胞肺癌肺葉切除術(shù)的應(yīng)用比較

鄔冬強(qiáng)，張東良，張志豪，張錦賢

目的 比較單孔胸腔鏡下肺葉切除與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)微創(chuàng)外科治療中的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析2013-01至2016-10武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的127例NSCLC患者，按手術(shù)方式分為觀察組(單孔64例)及對照組(三孔63例)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸?cái)?shù)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛程度及疼痛藥物使用情況的差異。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、下床活動時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者中轉(zhuǎn)開胸?cái)?shù)8例，高于對照組3例(P<0.05)。觀察組術(shù)后住院天數(shù)8.2 d、疼痛評分1.5分及鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間2.8 d均低于對照組(10.3 d、3.3分及4.6 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)相比三孔胸腔鏡可獲得同樣根治切除效果、安全可行，且術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)操作難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，建議初學(xué)者先應(yīng)用三孔胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，逐漸減少切口，直至單孔胸腔鏡下手術(shù)。

胸腔鏡；外科手術(shù)；單孔；三孔；非小細(xì)胞肺癌；肺葉切除

20世紀(jì)90年代開始臨床上應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)實(shí)施肺葉切除術(shù)，目前已被廣泛推廣，成為胸外科的主要手術(shù)方法之一[1,2]。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，從剛開展的三孔四孔胸腔鏡到現(xiàn)在的單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢得到越來越多胸外科醫(yī)師的認(rèn)可。筆者對127例行肺癌根治術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，比較了單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡下肺葉切除在手術(shù)根治性、安全性、術(shù)后恢復(fù)情況等方面的差異，評價(jià)兩種手術(shù)方式在NSCLC手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院胸外科2013-01至2016-10行肺葉切除術(shù)的NSCLC患者127例，其中男75例、女52例；年齡39～78歲，平均(62.2±8.6)歲。術(shù)前常規(guī)胸部CT、腹部彩超、骨掃描、頭顱核磁共振檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全等，術(shù)前心肺功能評價(jià)可耐受肺葉切除術(shù)。病理類型：腺癌84例，鱗癌29例，其他14例。TNM分期：Ⅰa期45例、Ⅰb期34例、Ⅱa期19例、Ⅱb期21例、Ⅲa期8例。手術(shù)部位：右肺上葉39例，右肺中葉7例，右肺下葉30例，左肺上葉26例，左肺下葉25例。所有患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(64例)和對照組(63例)，觀察組患者采取單孔胸腔鏡手術(shù)，對照組患者采取三孔胸腔鏡手術(shù)。兩組患者在年齡、性別、病程及病理方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中單肺通氣。觀察組手術(shù)切口取腋前線第4/5肋間長3～5 cm，置入切口保護(hù)套，主刀及助手位于腹側(cè)，扶鏡手位于背側(cè)，采用5 mm 30°鏡頭,探查胸腔是否有粘連、葉裂分葉情況，明確腫瘤部位、大小、浸潤范圍及是否存在轉(zhuǎn)移。所有操作均在胸腔鏡下使用腔鏡長器械完成，肺動靜脈、支氣管和葉間裂均使用進(jìn)口一次性切割縫合器處理，常規(guī)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。對照組手術(shù)取腋中線7～8肋間長1 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡，腋前線第4/5肋間長3～5 cm為主操作孔，肩胛骨下方長1.5 cm切口為副操作孔，主刀及扶鏡手位于腹側(cè)，助手位于背側(cè)。手術(shù)器械、使用材料及淋巴結(jié)清掃范圍同觀察組，術(shù)中游離肺血管、支氣管、葉間裂的順序兩組有所不同。兩組患者術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查，根據(jù)病理分期術(shù)后行輔助化療、放療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸?cái)?shù)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)觀察術(shù)后疼痛程度及疼痛藥物使用情況，其中疼痛程度以視覺模擬評分法[3]為參考標(biāo)準(zhǔn)，0-10級線性視覺模擬評分法：0為無痛，0～3為輕度疼痛，3～7為中度疼痛，7～10為重度疼痛，10為極度疼痛，同時(shí)加入生理行為判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前相關(guān)臨床特征 兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

項(xiàng)目觀察組(n=64)對照組(n=63)平均年齡(歲)6263腫瘤部位 右上2118 右中25 右下1614 左上1016 左下1510腫瘤大小(cm)2．3±0．83．1±1．2

2.2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者中轉(zhuǎn)開胸8例，高于對照組3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

項(xiàng)目觀察組(n=64)對照組(n=63)P手術(shù)時(shí)間(min)186±38169±30>0．05術(shù)中出血量(ml)166±88175±110>0．05中轉(zhuǎn)開胸?cái)?shù)(%)8(12．5)3(4．8)<0．05淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))15±416±5>0．05

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)后引流時(shí)間及下床活動時(shí)間較對照組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從術(shù)后并發(fā)癥情況分析，觀察組9例，包括肺部感染3例，2例加強(qiáng)抗感染后緩解，1例并發(fā)呼吸衰竭呼吸機(jī)輔助通氣后改善；肺不張2例，協(xié)助排痰后改善；心律失常2例，藥物治療后緩解；胸部皮下氣腫2例。對照組并發(fā)癥8例，包括肺部感染3例，肺不張1例，心律失常2例，皮下氣腫1例，術(shù)后出血1例，經(jīng)積極治療后均痊愈出院。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組的術(shù)后疼痛評分低于對照組，使用止痛藥也短于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

項(xiàng)目觀察組(n=64)對照組(n=63)P術(shù)后引流時(shí)間(d)3．5±1．84．8±2．3>0．05下床活動時(shí)間(d)2．1±0．53．6±0．8>0．05術(shù)后住院天數(shù)(d)8．2±2．610．3±3．8<0．05并發(fā)癥(%)9(14．1)8(12．7)>0．05術(shù)后疼痛評分1．5±1．43．3±1．6<0．05止痛藥時(shí)間(d)2．8±1．64．6±2．1<0．05

3 討 論

肺癌的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)嚴(yán)重危害人類健康[4]。隨著人們健康意識的提高和高分辨率CT技術(shù)的進(jìn)步，早期肺癌越來越多地被發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，切口長，出血較多，開關(guān)胸時(shí)間長，術(shù)后疼痛,恢復(fù)慢。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與常規(guī)開胸根治效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。美國NCCN指南已經(jīng)正式把全胸腔鏡肺葉切除術(shù)作為無禁忌證的NSCLC的根治性手術(shù)方式。近年來，胸腔鏡技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，從傳統(tǒng)的三孔四孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡發(fā)展到單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，越來越多胸外科醫(yī)師認(rèn)可并逐步掌握這項(xiàng)技術(shù)[6]。本研究通過比較三孔和單孔胸腔鏡手術(shù)對肺癌患者的效果，為肺癌根治手術(shù)的選擇提供依據(jù)。

肺癌根治術(shù)是由肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃組成的，本研究中觀察組及對照組均采用此術(shù)式。觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)與對照無明顯差異，淋巴結(jié)清掃范圍兩組相同，從手術(shù)操作暴露及腫瘤淋巴結(jié)的徹底切除性上一致。這說明在肺癌手術(shù)根治效果方面，單孔胸腔鏡手術(shù)是完全有效和可行的[7]。

單孔胸腔鏡手術(shù)要求術(shù)者通過學(xué)習(xí)和積累一定病例數(shù)，手術(shù)效果可以逐步改善，手術(shù)時(shí)間趨于穩(wěn)定，最終達(dá)到一個(gè)較為穩(wěn)定的狀態(tài)。本研究中觀察組的手術(shù)時(shí)間較對照組長，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中轉(zhuǎn)開胸?cái)?shù)上觀察組8例較對照組3例明顯多，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者分析原因主要跟單孔胸腔鏡手術(shù)開展早期術(shù)者熟練程度有關(guān)。單孔胸腔鏡手術(shù)相比三孔手術(shù)，在手術(shù)技巧、術(shù)中扶鏡手助手配合等方面要求更高，但經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，反復(fù)磨合后，能熟練完成操作，可以做到與三孔手術(shù)同樣的效果[8]。為此筆者總結(jié)幾點(diǎn)體會：(1)開展單孔手術(shù)前應(yīng)具備豐富的開胸手術(shù)及傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；(2) 單孔胸腔鏡先從簡到繁，從楔形切除到肺葉切除，從腫瘤小、分葉好、胸腔無粘連開始著手；(3)必須擁有一支配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，并配備完善、先進(jìn)的胸腔鏡設(shè)備及手術(shù)操作器械。

本研究中術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間及術(shù)后下床活動時(shí)間兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無論三孔還是單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)面范圍接近。而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為14.1%和12.7%，體現(xiàn)出胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率減少[9]。

關(guān)于術(shù)后疼痛，本研究中以視覺模擬評分法進(jìn)行對比，觀察組術(shù)后疼痛評分、止痛藥使用時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因主要是三孔手術(shù)對肋間神經(jīng)及胸部肌肉影響較單孔增加。三孔胸腔鏡手術(shù)的觀察孔位置較低，一般位于腋中線7、8肋間，要暴露上肺及上縱膈，往往需要扶鏡手較大的角力往下壓喬卡從而擠壓肋間神經(jīng)。另外，腋后線的副操作孔對肋間神經(jīng)也有擠壓，此處胸部肌肉層次多，易出血，患者疼痛感明顯，而且術(shù)后有感覺異常和運(yùn)動輕度障礙[10]。而單孔手術(shù)對肋間神經(jīng)及胸部肌肉軟組織損傷更少，術(shù)后患者疼痛感覺明顯減輕，有利于咳嗽排痰肺復(fù)張，術(shù)后可以更早地拔除胸腔引流管，亦減少了術(shù)后住院時(shí)間[11]。

本研究屬于回顧性分析，故存在不足：(1)不是隨機(jī)分組；(2)缺乏兩組患者長期生存數(shù)據(jù)方面的比較研究。上述缺點(diǎn)可能導(dǎo)致部分結(jié)果存在偏移，但是因?yàn)闃颖玖枯^大，研究的指標(biāo)較多，筆者認(rèn)為對臨床工作以及初學(xué)者還是有一定的參考價(jià)值的。下一步在完成更多的單孔胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究兩組患者的長期生存情況及生活質(zhì)量。

從傳統(tǒng)的三孔四孔胸腔鏡、單操作孔胸腔鏡到單孔胸腔鏡，微創(chuàng)化是胸外科發(fā)展的方向，其主要目的是減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，單孔胸腔鏡對于患者縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用、減少術(shù)后疼痛和胸壁感覺異常發(fā)生率及美容效果等方面已達(dá)成一定共識[12]。與三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡手術(shù)操作技術(shù)難度高，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大，學(xué)習(xí)曲線長，不容易掌握。因此，筆者建議初學(xué)者先應(yīng)用三孔胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，待相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)熟悉，專用腔鏡器械運(yùn)用熟練后，可逐漸減少切口，直至單孔胸腔鏡下手術(shù)[13]。

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(2017-04-21收稿 2017-06-10修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Clinical application of two types of thoracoscopic lobectomy to the treatment of non-small cell lung cancer

WU Dongqiang,ZHANG Dongliang，ZHANG Zhihao,and ZHANG Jinxian.
Department of Thoracic Surgery，Jiaxing Hospital of Zhejiang Provincial Corps, Chinese People’s Armed Force, Jiaxing 314000, China

Objective To compare the single hole thoracoscopic lobectomy with the traditional three hole thoracoscopic surgery in minimally invasive surgery for non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods Clinical data on 127 cases of non-small cell lung cancer patients treated from January 2013 to October 2016 at the Department of Thoracic Surgery of Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps was retrospectively analyzed. According to the type of surgery, these patients were divided into the observation group (single hole thoracoscopic lobectomy in 64 cases) and control group (three hole thoracoscopic surgery in 63 cases). The duration of surgery, intraoperative bleeding volume, thoracotomy, number of lymph nodes dissected, postoperative drainage time, ambulation time, postoperative hospital stay, complication rate, postoperative pain and pain medication were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the duration of surgery, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissected, postoperative drainage time, ambulation time or postoperative complications between the two groups (P>0.05). The number of patients who underwent thoracotomy was eight in the observation group, but was three in the control group (P<0.05). The postoperative hospital stay was 8.2 days in the observation group, compared with 10.3 days in the control group. The pain score was 1.5 points in the observation group,but was 3.3 points in the control group. The analgesic time of the observation group (2.8 days) was shorter than that of the control group (4.6 days) (P<0.05).Conclusions Single hole thoracoscopic surgery can achieve the same effect as three hole thoracoscopic radical resection, and is safe, feasible and conducive to postoperative recovery, but is more demanding and risky. It is recommended that beginners use three hole thoracoscopic surgery before single hole thoracoscopic surgery.

thoracoscopy; surgery; single hole; hole; non small cell lung cancer; lobectomy

鄔冬強(qiáng)，研究生，副主任醫(yī)師。

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院胸外科

R655.3；R734.2