夏兆云，徐榮泰，沈 樂

賁門癌術后吻合口復發(fā)18F-FDG PET/CT顯像與形態(tài)分析

夏兆云，徐榮泰，沈 樂

目的 探討賁門癌術后吻合口復發(fā)18F-FDG PET/CT顯像效果與形態(tài)特點。方法 收集武警江蘇總隊醫(yī)院內(nèi)鏡、外科手術及病理證實賁門癌術后吻合口復發(fā)52例患者PET/CT、CT影像資料，對照分析賁門癌手術后復發(fā)患者PET/CT及CT影像表現(xiàn)。結(jié)果 (1)52例賁門癌術后復發(fā)18F-FDGPET/CT顯像無攝取3例(5.77%，3/52)，有攝取49例(94.23%，49/52)，其中片絮狀攝取14例(26.92%，14/52)，結(jié)節(jié)狀攝取19例(36.54%，19/52，)，環(huán)狀攝取16例(30.77%，16/52，)；(2)CT顯示吻合口管壁無明顯增厚4例(7.69%，4/52)，輕度增厚7例(13.46%，7/52)，偏心性增厚19例(36.54%，19/52)，環(huán)狀增厚22例(42.31%，22/52)；PET/CT與CT兩者形態(tài)分類上顯著相關(r=0.943，P<0.001)。(3)18F-FDG PET/CT顯像片絮狀攝取半定量標準值(SUVmax均數(shù)、SUVmean均數(shù))與其他攝取形態(tài)及總體攝取值比較相對較低，且具有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。(4)PET/CT顯像明確及疑似診斷賁門癌術后復發(fā)45例(86.54%，45/52)，未能作出復發(fā)診斷7例(13.46%，7/52)；CT診斷及疑似診斷賁門癌術后復發(fā)41例(78.85%，41/52)，未能作出復發(fā)診斷11例(21.15%，11/52)，診斷結(jié)果兩者無明顯差異(χ2=13.48，P=0.063)；PET/CT攝取分型中無攝取、片絮狀攝取診斷結(jié)果與結(jié)節(jié)狀攝取、環(huán)狀攝取診斷結(jié)果存在一定差異(χ2=27.25，P=0.017，P<0.05)。(5)PET/CT不能明確診斷術后復發(fā)無攝取3例及片絮狀攝取4例； CT不能明確診斷術后復發(fā)為吻合口無明顯增厚4例及輕度增厚7例患者。結(jié)論 賁門癌術后吻合口復發(fā)18F-FDG PET/CT無攝取及片絮狀攝取是診斷中的難點，在實際工作中結(jié)合CT吻合口厚度及其形態(tài)，對提高賁門癌術后吻合口復發(fā)18F-FDG PET/CT診斷符合率有一定幫助。

賁門癌；吻合口；復發(fā)癌；正電子發(fā)射體層掃描；X線計算機斷層掃描；氟18-脫氧葡萄糖

18氟-脫氧葡萄糖(18F-Fluorodeoxy glucose，18F-FDG)正電子發(fā)射體層顯像/X線計算機斷層掃描(positron emission tomography/X-ray computed tomography, PET/CT)對消化道惡性腫瘤檢出有較高的靈敏度和特異度，臨床應用于腫瘤的篩查定性、術前分期、術后療效評估及術后監(jiān)測[1-3]。應用于賁門癌術后吻合口復發(fā)癌PET/CT分析報道不多，本研究收集52例經(jīng)病理證實賁門癌術后吻合口復發(fā)腫瘤患者資料，探討18F-FDG PET/CT顯像對賁門癌術后吻合口復發(fā)的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2009-05至2013-04我院52例賁門癌根治性切除食管胃吻合術后患者臨床資料，經(jīng)內(nèi)鏡及再手術病理證實吻合口腫瘤復發(fā)PET/CT檢查資料，其中男39例，女13例，年齡37～76歲，平均(56.0±13.7)歲。術后時間1～43個月，平均(21.0±6.5)個月，術后行正規(guī)化療1～2周期(4～6次/周期)21例，非吻合口區(qū)放射治療7例。

1.218F-FDG PET/CT檢查 患者空腹4～6 h，檢查前常規(guī)快速血糖檢測，4.33～6.54 mmol/L，平均(5.27±0.44) mmol/L。同位素18F-FDG由南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司提供，按體重身高(體質(zhì)指數(shù))18F-FDG 5.55 MBq/kg(0.15 mCi/kg) 靜脈注射后，患者平靜休息40～60 min，飲水600～800 ml充盈殘胃；使用美國GE Discovery STE PET/CT機，自顱頂至股骨中段容積數(shù)據(jù)采集，管電壓(140 kV)，自動管電流(120～280 mA)，平靜呼吸PET顯像2D采集5～7床位，2.5 min/床位，3.75 mm 層厚3D重建； 8例作90 min雙時相延時顯像。

1.3 PET/CT分析 感興趣區(qū)(ROI)半定量標準值(standard uptake value，SUV)測定，讀取SUV最大值(SUVmax)、SUV平均值(SUVmean)，參照攝取定義[1]將吻合口與食管、胃殘留部位無差別放射性分布定義為無攝取，歸納吻合口有攝取形態(tài)；測量吻合口厚度，壁厚≤5.0 mm為不增厚，5～10 mm為輕度增厚，≥10 mm為增厚；總結(jié)吻合口增厚形態(tài)，一側(cè)壁增厚為偏心性增厚，周壁均勻增厚為環(huán)狀增厚，同時觀察全身轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

吻合口攝取與增厚 2.1 52例18F-FDG PET/CT顯示吻合口PET攝取形態(tài)與CT增厚形態(tài)對應關系見表1及圖1，吻合口攝取形態(tài)與吻合口增厚形態(tài)有顯著相關性(r=0.943，P<0.001)。

表1 52例賁門術后吻合口復發(fā)攝取形態(tài)與CT增厚形態(tài)對應關系比較 (n；%)

注：①與CT表現(xiàn)形態(tài)有顯著相關性(r=0.943，P<0.001)

圖1 18F-FDG顯像PET/CT融合影像不同攝取形態(tài)

A、B.患者，男性，53歲，賁門癌術后9個月吞咽困難，CT檢查顯示吻合口偏心性增厚，周圍境界不清，18F-FDG PET/CT顯像呈片絮狀攝取，SUVmax：1.93， SUVmean：1.43；CT及PET/CT提示吻合口復發(fā)，內(nèi)鏡顯示吻合口狹窄，病理及免疫組化診斷粘液腺癌。C、D.同一患者，男性，47歲，賁門癌手術后19個月復查，CT顯示吻合口環(huán)狀均勻增厚，18F-FDG PETCT顯像呈結(jié)節(jié)狀攝取，SUVmax：6.52，SUVmean：5.78；該病例行二次手術，術后病理提示低分化腺癌、局部黏膜下浸潤，吻合口反應性增厚。E、F.同一患者，男性68歲，賁門癌術后37個月體重減輕，CT復查顯示吻合口前壁偏心性增厚，18F-FDG PETCT顯像呈環(huán)形不均勻攝取，SUVmax：8.33，SUVmean：6.75；提示吻合口復發(fā)、殘胃侵犯，胃鏡見吻合口黏膜糜爛，咬檢送病理提示中分化腺癌合并鏡下炎細胞浸潤

2.2 吻合口SUV測定 49例吻合口攝取不同形態(tài)SUV值測定結(jié)果見表2，14例片絮狀攝取SUVmax中，3例<2.5，10例在2.5～4.0之間，1例>4.0。結(jié)節(jié)狀、環(huán)形攝取SUVmax在2.79～14.33之間，23例在2.5～4.0之間，12例>4.0。片絮狀攝取SUVmax及SUVmean值均值相對偏低(P<0.05)，結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀攝取值均值之間比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 52例中有攝取49例賁門癌術后吻合口復發(fā)不同攝取形態(tài)半定量標準值比較 (n；

注：三種攝取形態(tài)SUV值均值(SUVmax與SUVmean)之間與49例SUV值均值比較：①、④比較片絮狀攝取SUVmax及SUVmean值均值相對偏低(P=0.033，P<0.05)；②、③比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.082，P>0.05)；②、③、與④分別比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.103、P=0.081)。

2.3 吻合口SUVmax值、增厚與診斷結(jié)果 52例吻合口依據(jù)18F-FDG SUVmax測定明確及疑似復發(fā)診斷45例(86.54%，45/52)，未能作出復發(fā)診斷7例(13.46%，5/52)，包括無攝取3例，片絮狀攝取4例，其中5例考慮為吻合口炎性反應。依據(jù)吻合口增厚明確及疑似復發(fā)診斷41例(78.85%，41/52)，未能作出復發(fā)診斷11例(21.15%，11/52)，包括不增厚4例，輕度增厚7例考慮術后改變。吻合口SUVmax測定與厚度判斷比較，兩者診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(χ2=13.48，P=0.063)。

2.4 其他表現(xiàn) 52例顯示縱隔、腹主動脈旁及肝胃韌帶間隙等區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例(9/52)，盆腔及鎖骨上淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移4例(4/52)，肺部、肝臟等實質(zhì)器官轉(zhuǎn)移6例(6/52)，胸膜腔和(或)腹腔轉(zhuǎn)移及積液7例(7/52)。9例實施2次手術，術后1年PET/CT隨訪復查未見遠處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 SUVmax測定在賁門癌吻合口復發(fā)中的評價18F-FDG半定量分析測定是PET/CT診斷重要依據(jù)，一般認為SUVmax>2.5考慮惡性，胃腸道上皮類惡性腫瘤SUVmax>4.0作為特異性參考值[1,4]，在胃腸道惡性腫瘤診斷的靈敏度達83%～100%，特異度78%～97%[2,3]。本研究52例賁門癌術后吻合口復發(fā)SUVmax均值(4.29±2.14)，3例無攝取，3例SUVmax<2.5，33例在2.5～4.0之間，13例SUVmax>4.0，特異性診斷符合率僅為25%(13/52)，除與吻合口復發(fā)腫瘤分化程度、病理類型，如胃腸道高分化癌及黏液腺癌可表現(xiàn)為18F-FDG不攝取或低攝取因素有關外[4-6]，還可能受手術結(jié)構(gòu)重建、功能變化，吻合口原有賁門括約肌缺失，殘余食管及殘胃吻合口處于胸腔的負壓缺血環(huán)境、蠕動能力降低與喪失等因素的影響，減少了葡萄糖利用，降低了18F-FDG的攝取[6-10]。

3.2 吻合口增厚及形態(tài)在復發(fā)診斷中的作用 PET/CT檢查中，CT影像除了用于配準、定位，實現(xiàn)PET與CT的融合外，CT影像還能對吻合口是否增厚以及增厚形態(tài)做出判斷[1, 3]。吻合口不規(guī)則增厚是CT診斷腫瘤復發(fā)的主要影像表現(xiàn)。本研究52例結(jié)果顯示依據(jù)吻合口厚度與形態(tài)對診斷結(jié)果的判斷,其符合率低于SUVmax對診斷結(jié)果的判斷，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。依據(jù)吻合口厚度及形態(tài)判斷11例未提示腫瘤復發(fā)，為吻合口不增厚和輕度增厚的病例。一方面與術后腫瘤生長尚沒有達到CT影像形態(tài)改變，另一方面術后解剖形態(tài)多變、吻合口外周缺乏脂肪對比、境界顯示不清有關，而吻合口炎性反應性增厚也給CT判斷復發(fā)增加了難度，這也客觀地反映了CT形態(tài)影像的局限性[3-5]。

3.3 吻合口18F-FDG攝取形態(tài)的分析意義18F-FDG PET/CT是以半定量分析為主的核醫(yī)學分子影像檢查手段，一般不強調(diào)放射性分布形態(tài)。本研究52例吻合口18F-FDG放射性分布攝取四種形態(tài)與增厚四種形態(tài)有共同一致的病理解剖基礎[1,4]，從而兩種形態(tài)分類有顯著相關關系(P<0.001)，攝取形態(tài)分類把單一的SUVmax測定判斷與單一的吻合口增厚判斷方法聯(lián)系起來。通過吻合口攝取形態(tài)分類方法回顧性判斷本研究52例，可糾正SUVmax測定未作出復發(fā)診斷7例(無攝取3例和片絮狀攝取4例)中的3例；可糾正吻合口厚度評價未能正確結(jié)果判斷11例(無攝取2例、片絮狀攝取5例、結(jié)節(jié)狀攝取1例及環(huán)狀攝取3例)中的7例，最終PET/CT正確診斷48例，診斷符合率提高(92.31%，48/52)。

通過52例賁門癌術后吻合口復發(fā)癌PET/CT影像分析，無攝取、片絮狀低SUVmax攝取值是PET/CT診斷中觀察的重點，表現(xiàn)為無攝取和低攝取，除上述腫瘤病理類型、生長方式、速度有關外，還與腫瘤發(fā)展過程、侵犯吻合口范圍及腫瘤大小有關[1,3,4]。在半定量分析測定SUVmax值基礎上，結(jié)合觀察放射性分布攝取、吻合口增厚形態(tài)，可更好地PET/CT融合技術的互補作用，提高賁門癌術后吻合口復發(fā)癌診斷符合率。本研究將增加樣本量，進一步探討賁門癌術后復發(fā)PET/CT顯像表現(xiàn)與臨床應用價值。

[1] 田嘉禾.PET、PET/CT診斷學[M].北京:化學工業(yè)出版社,2007:381-387.

[2] 郭 昊.18F-FDG PET/CT顯像在胃癌患者治療后隨訪中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(12):78-80.

[3] 汪 濤，孫玉鶚，初向陽，等.18氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射體層顯像在賁門癌定性診斷中的價值[J].中華外科雜志,2004,42(11):651-653.

[4] 馬寄曉，劉秀杰，何作祥.實用臨床核醫(yī)學[M]. 3版.北京:中國原子能出版社，2012:376-378.

[5] 夏兆云，徐榮泰，沈 樂.賁門癌術后吻合口復發(fā)18F-FDG PET/CT顯像與病理對照[J].中國介入影像與治療學，2014,11(8):528-531.

[6] 張 力，徐阿曼，韓文秀，等. 胃癌患者體質(zhì)指數(shù)對術后結(jié)局的影響[J].中華胃腸外科雜志，2016,19(3):296-299.

[7] 劉俊峰.食管癌賁門癌術后殘余食管與胸腔胃的功能變化[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(12):755-756.

[8] 王金棟，劉俊峰，王其彰，等.食管癌賁門癌術后酸反流與十二指腸胃食管反流[J].中華胸心血管外科雜志，2009,25(2):397-399.

[9] Sun Q，Huang Q，F(xiàn)eng A N，etal.Columnar-lined esophagus in Chinese patients with proximal gastric carcinomas [J].J Dig Dis, 2013,27(14):22-28.

[10] 王獻華，黃志梅. 吻合口周圍持續(xù)低負壓吸引防治食管胃胸內(nèi)吻合口瘺[J].中華胸心血管外科雜志，2015,31(6):364-365.

(2017-01-03收稿 2017-06-10修回)

(責任編輯 梁秋野)

18F-FDG PET/CT imaging and morphological characteristics of postoperative recurrence of cardia cancinoma at anastomotic stoma

XIA Zhaoyun，XU Rongtai，and SHEN Le.
Department of Radiology, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Yangzhou 225003,China

Objective To explore the relationships between18F-FDG PET/CT imaging and morphology of postoperative recurrence of cardia cancinoma at the anastomotic stoma.Methods PET/CT and CT imaging data of fifty-two patients with postoperative recurrence, who had been confirmed by endoscopy, surgery and pathological examination, was collected and compared.Results Among the fifty-two patients,18F-FDG PET/CT imaging found no uptake in 3 cases(5.77%,3/52), but found uptake in the other 49 cases (94.23%,49/52). Among these 49 cases, there was patchy uptake in 14 cases(26.92%,14/52),nodular uptake in 19 cases(36.54%,19/52),and annular uptake in 16 cases(30.77%，16/52. CT imaging showed no obvious anastomotic wall thickening in 4 cases(7.69%,4/52), but mild thickening in 7 cases(13.46%,7/52), eccentric thickening in 19 cases(36.54%，19/52),and annular thickening in 22 cases(42.31%,22/52). There were significant correlations between PET/CT and CT in morphological classification (r=0.943，P<0.001).The semi-quantitative standardized uptake value (SUVmax、SUVmean) of patchy uptake on 18F-FDGPET/CT imaging was relatively lower than that of morphological and overall uptake, and there was significant difference between them(P<0.01).There was no significant difference between PET/CT and CT imaging in the accuracy rate of clear or suspicious diagnosis or in the rate of failure to diagnose postoperative recurrence(86.54%,45/52 versus 78.85%,41/52; 13.46%,7/52 versus 21.15%,11/52,χ2=13.48,P=0.063), but there was difference in diagnosis between no uptake, patchy uptake and nodular uptake, annular uptake in PET/CT imaging(χ2=27.25,P=0.017,P<0.05). PET/CT imaging failed to diagnose postoperative recurrence in 3 cases of no uptake and 4 cases of patchy uptake, compared to 4 cases of no obvious anastomotic wall thickening and 7 cases of mild thickening by CT imanging.Conclusions Postoperative recurrence of cardia cancinoma at the anastomotic stoma is difficult to diagnose in cases of no or patchy uptake in18F-FDG PET/CT imaging, but the rate of diagnostic accuracy can be improved when anastomotic thickness and morphology in CT imaging are combined.

cardiac carcinoma; stomas; neoplasm recurrence; positron emission tomography/X-ray computer tomography;18Fluorine-fluorodeoxy glucose

夏兆云，博士，主任醫(yī)師。

225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院醫(yī)學影像科

徐榮泰，E-mail： 894243270@qq.com

R735.2，R573