唐 欣，王鋼樂(lè)，李秀楠，劉愛(ài)蕙，董 懿，紀(jì) 楠

超聲輔助自制支架牽引矯正乳頭內(nèi)陷的療效

唐 欣，王鋼樂(lè)，李秀楠，劉愛(ài)蕙，董 懿，紀(jì) 楠

目的 探討采用超聲輔助自制支架牽引矯正乳頭內(nèi)陷的療效。方法 回顧性分析2012-01至2016-03期間在北京婦產(chǎn)醫(yī)院診治的60例先天性乳頭內(nèi)陷患者臨床資料，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。研究組31例采用超聲輔助自制支架牽引術(shù)。對(duì)照組29例無(wú)超聲輔助直接采用支架牽引治療，對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間及療效。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間為(14.2±2.9) min，術(shù)后即刻乳頭高度為(11.5±2.9) mm；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為(17.4±1.6) min，術(shù)后即刻乳頭高度為(8.3±1.7) mm。兩組相比，前者手術(shù)時(shí)間更短(P<0.001)，乳頭高度更大(P<0.001)；研究組術(shù)后療效好57例，中3例，對(duì)照組術(shù)后療效好48例，中10例。研究組無(wú)乳頭血運(yùn)障礙，無(wú)乳頭壞死發(fā)生，對(duì)照組有2例血運(yùn)障礙，其中1例乳頭部分壞死。兩組相比，前者術(shù)后療效更好，且無(wú)并發(fā)癥。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 采用超聲輔助支架法矯正器持續(xù)牽引治療乳頭內(nèi)陷，操作簡(jiǎn)便，是一種微創(chuàng)無(wú)痕、療效可靠、安全的治療方式。

乳頭內(nèi)陷；支架法； 超聲輔助；持續(xù)牽引

先天性乳頭平坦甚至內(nèi)陷會(huì)嚴(yán)重影響母乳喂養(yǎng)的進(jìn)行[1]。如何減輕輸乳管的損傷、避免哺乳功能不受影響是矯正該畸形的難點(diǎn)，針對(duì)這一難點(diǎn)，整形外科醫(yī)師采取支架牽引乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)，取得了良好的療效，但手術(shù)有影響乳頭血運(yùn)，甚至造成乳頭壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。為克服上述缺點(diǎn)，本研究利用超聲輔助支架牽引乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)治療31例，效果良好，無(wú)并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧分析2012-01至2016-03期間在我院診治的60例女性先天性乳頭內(nèi)陷患者臨床資料。對(duì)照組29例，年齡23～38歲，平均28.4歲，均為雙側(cè)；按Han法分度[3]，Ⅰ度2例，Ⅱ度11例，Ⅲ度16例；研究組共31例，年齡19～42歲，平均30.5歲。單側(cè)乳頭內(nèi)陷2例，雙側(cè)29例。Ⅰ度2例(4側(cè))，Ⅱ度10例(19側(cè))，Ⅲ度19例(37側(cè))。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支架矯正器制備方法 選用10 ml 一次性塑料注射器，撥出內(nèi)芯，截取不連接針頭一端1.5 cm作為支架。在截取的支架上端截面上3、6、9、12 點(diǎn)位置用7號(hào)針頭各用作1孔。取2 根直徑0.4 cm、長(zhǎng)10 cm 的鋼絲[ 上海醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司手術(shù)器械廠]，滅菌備用[2]。

1.2.2 儀器 采用飛利浦Clearvue350型超聲診斷儀，線陣變頻探頭，頻率5～12 MHz。

1.2.3 操作方法 (1)研究組： 術(shù)前行超聲，評(píng)估乳頭內(nèi)陷程度及組織缺損程度。采用1% 利多卡因(不加腎上腺素，以免影響血流判斷)行乳頭基底局部浸潤(rùn)麻醉，牽引線縫合內(nèi)陷乳頭中央基底部；提拉牽引線，手法擠捏下推乳頭周圍攣縮組織，擠壓乳頭基底組織，逐漸將乳頭牽出[2]。此時(shí)，用超聲探查乳頭基底動(dòng)脈血流信號(hào)位置(圖1)，于低于乳頭基底動(dòng)脈位置以7-0針頭從乳頭基底水平方向(3、9 點(diǎn)位置)穿出，將1根鋼絲從針孔導(dǎo)入，退出7-0針頭。同法將另1根鋼絲從縱向(6、12 點(diǎn)位置)穿過(guò)乳頭基底。將制備的支架套入乳頭，穿過(guò)乳頭根部的鋼絲由支架內(nèi)側(cè)通過(guò)截面的小孔穿出，牽拉并固定鋼絲，保持適度張力(圖2)，同時(shí)用超聲多普勒探查乳頭基底動(dòng)脈血流(圖3)，如血流信號(hào)消失或減弱，則適度放松鋼絲，使血流恢復(fù)。(2)對(duì)照組：不采用術(shù)中超聲輔助，余手術(shù)方法與研究組相同[2]，術(shù)中固定鋼絲后，肉眼觀察乳頭血運(yùn)，如有乳頭血運(yùn)障礙，則調(diào)整鋼絲張力，直至乳頭血運(yùn)恢復(fù)。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組相同。第1、3、7 天換藥，觀察乳頭血運(yùn)及感覺(jué)，處理血痂和分泌物。7 d 后開(kāi)始調(diào)整鋼絲松緊度，同時(shí)超聲多普勒探查乳頭基底動(dòng)脈血流，以確保乳頭血運(yùn)良好，其中對(duì)照組則憑經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，不采用超聲輔助。之后每周隨訪調(diào)整收短鋼絲提升乳頭高度，直至單側(cè)患者乳頭高于健側(cè)3 mm，雙側(cè)患者乳頭高度達(dá)1.5 cm 為止；期間每隔3～5 d換藥，觀察皮膚有無(wú)破潰及糜爛。2周～1個(gè)月內(nèi)陷乳頭可獲得矯正，總牽引時(shí)間3～4 個(gè)月。兩組患者均隨訪6～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。

1.2.5 術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)好：外形良好，乳頭凸出高度>8 mm，感覺(jué)良好；(2)中：外形尚可，乳頭凸出高度<8 mm，感覺(jué)良好；(3)差：乳頭凸出高度<5 mm，凹陷復(fù)發(fā)[4]。

圖1 術(shù)前乳頭超聲多普勒?qǐng)D像術(shù)前乳頭超聲示乳頭下方動(dòng)脈血流(紅色)

圖2 支架牽引法治療乳頭內(nèi)陷術(shù)中圖示鋼絲牽引固定

圖3 術(shù)中乳頭超聲多普勒?qǐng)D像

術(shù)中超聲多普勒示乳頭下方動(dòng)脈血流，白色箭頭所指線狀強(qiáng)回聲為鋼絲

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間 與對(duì)照組相比，研究組組手術(shù)時(shí)間較短(P<0.001,表1)。

組別乳頭數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后即刻乳頭高度(mm)研究組6014．2±2．911．5±2．9對(duì)照組5817．4±1．68．3±1．7P<0．001<0．001

2.2 療效 研究組患者療效明顯好于對(duì)照組(P<0.001,表2)。隨訪患者6～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月，效果穩(wěn)定，均無(wú)復(fù)發(fā)。本組牽引期間均無(wú)感染，研究組無(wú)乳頭血運(yùn)障礙及乳暈局部組織色澤改變。患者雙側(cè)乳頭對(duì)稱，外觀、感覺(jué)及功能均正常，無(wú)瘢痕遺留。對(duì)照組2例發(fā)生術(shù)后乳頭血運(yùn)障礙，1例經(jīng)處理后，乳頭血運(yùn)恢復(fù)，乳頭表皮壞死，愈合后無(wú)瘢痕殘留。1例發(fā)生乳頭部分壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合。典型病例見(jiàn)圖4。

表2 兩組患者乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)后療效比較 (例)

圖4 雙側(cè)乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)療效對(duì)比

3 討 論

乳頭內(nèi)陷是指乳頭不突出于乳暈平面，或者凹陷入皮面之下呈火山口狀，多為先天性，是一種較為常見(jiàn)的女性乳房畸形，其發(fā)生率為2%～8%[3]。乳頭內(nèi)陷常為雙側(cè)性，兩側(cè)凹陷程度可相同或不同，也可單側(cè)發(fā)生。乳頭內(nèi)陷不僅妨礙女性乳房美觀和哺乳功能，且內(nèi)陷乳頭易藏污納垢，造成糜爛、異味等，影響患者的生活并造成自卑心理,更嚴(yán)重的一部分患者因乳管內(nèi)分泌物排出不暢導(dǎo)致乳管擴(kuò)張，其擴(kuò)張導(dǎo)管中的刺激性物質(zhì)可溢出管外，而引起導(dǎo)管周圍炎即漿細(xì)胞性乳腺炎，遷延不愈，治療較為困難[5]。

Park等[6]發(fā)現(xiàn)，先天性乳頭內(nèi)陷是乳頭中胚層發(fā)育障礙，纖維組織及乳腺導(dǎo)管短縮，乳頭下缺乏組織支撐，致使乳頭不能突出。另外，青春發(fā)育期長(zhǎng)期過(guò)緊壓迫乳頭也可導(dǎo)致。乳頭內(nèi)陷分型目前仍采用目測(cè)及簡(jiǎn)單的擠壓牽拉的方法，根據(jù)內(nèi)陷程度，Han等[3]將乳頭內(nèi)陷分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度。(1)Ⅰ度乳頭內(nèi)陷：乳頭容易被牽出，可以很好的維持乳頭的突起，纖維化少或者無(wú)，輸乳管正常且沒(méi)有牽拉；(2)Ⅱ度乳頭內(nèi)陷：內(nèi)陷的乳頭與Ⅰ度相比，不容易被牽出，很難維持乳頭的位置，且有回縮的傾向，有中度纖維化，輸乳管輕度被牽拉，但是不需要切斷來(lái)松解纖維化；(3)Ⅲ度：乳頭嚴(yán)重內(nèi)陷回縮，很難牽出乳頭，盡管用很大的力量將其牽出，但是很快回縮，纖維化嚴(yán)重，輸乳管短且嚴(yán)重回縮，乳頭下軟組織缺損多。這種分類方法雖然簡(jiǎn)單，但對(duì)內(nèi)陷乳頭組織缺損的程度無(wú)法術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估。因此常規(guī)于術(shù)前行乳頭超聲，評(píng)估乳頭內(nèi)陷程度及組織缺損程度。本組患者的聲像圖表現(xiàn)為乳頭呈實(shí)性低或無(wú)回聲團(tuán)塊，中間有大小不一，形態(tài)不規(guī)則的稍強(qiáng)回聲區(qū)。邊界不清，周邊無(wú)類包膜回聲，與后方乳腺組織界限尚清，呈類圓形、半圓形、不規(guī)則形。乳頭直徑0.8～1.5 cm，前后徑0.4～1.0 cm。Ⅰ度4只乳頭，乳頭中間稍強(qiáng)回聲區(qū)呈斑點(diǎn)狀或短帶狀，前后徑0.1～0.4 cm，周邊組織厚度0.4～1 cm。Ⅱ度19只乳頭，乳頭中間稍強(qiáng)回聲區(qū)呈窄帶狀或倒三角狀，前后徑0.2～O.6 cm，周邊組織厚度0.4～0.8 cm。Ⅲ度37只乳頭，乳頭中間稍強(qiáng)回聲區(qū)星寬帶狀或豆芽狀，前后徑0.4～1.0 cm，周邊組織厚度0.2～0.4 cm。根據(jù)乳頭中間稍強(qiáng)回聲區(qū)前后徑與整個(gè)乳頭前后徑的比值大小可估計(jì)乳頭內(nèi)陷的程度[7]，比值越大，內(nèi)陷程度越重，根據(jù)周邊組織的厚度可以估計(jì)內(nèi)陷乳頭組織缺損的程度。厚度越小，乳頭組織缺損的程度越嚴(yán)重。筆者發(fā)現(xiàn)，一部分患者內(nèi)陷程度和乳頭組織缺損程度并不完全一致，但多數(shù)內(nèi)陷程度越大，組織缺損越多。由于病例數(shù)有限，內(nèi)陷程度與組織缺損的關(guān)系是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義還有待進(jìn)一步研究。

目前，乳頭內(nèi)陷的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括手法牽引及負(fù)壓吸引，利用牽引力和負(fù)壓吸引力使乳頭突出，長(zhǎng)期應(yīng)力可使乳腺導(dǎo)管周圍產(chǎn)生支持組織，使乳頭真正隆起，但需長(zhǎng)期應(yīng)用，患者難以堅(jiān)持，牽引力難以持久，且對(duì)組織缺損嚴(yán)重的Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)陷患者效果不佳。

自從1879年Kehrea[8]首次手術(shù)治療乳頭內(nèi)陷以來(lái)，各種手術(shù)方式層出不窮?；舅枷胧撬山馊楣苤車鷶伩s組織、延長(zhǎng)短縮的乳管和填補(bǔ)由于組織缺損導(dǎo)致的基底空虛。其大致可分為兩類: (1)切開(kāi)法乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)。對(duì)已經(jīng)生育，將來(lái)不考慮哺乳的女性，或局部類性反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，瘢痕牽拉嚴(yán)重凹陷畸形的患者，可以采用這種方法。術(shù)中完全切斷乳腺導(dǎo)管，充分松解凹陷乳頭，設(shè)計(jì)組織瓣充填乳頭根部組織缺損，以加強(qiáng)對(duì)乳頭的支撐。(2)支架法乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)。到目前為止，該方法是惟一可以保留哺乳功能的手術(shù)方法，將凹陷的乳頭通過(guò)鋼絲固定于外支架，經(jīng)過(guò)3～4個(gè)月的持續(xù)牽拉，達(dá)到延長(zhǎng)乳頭，矯正乳頭內(nèi)陷的目的。適用于凹陷程度輕、中、重度患者。該方法不用在皮膚上做切口，不破壞乳腺導(dǎo)管，可以保留哺乳功能，同時(shí)也不會(huì)影響乳頭的感覺(jué)，且復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是手術(shù)對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)依賴較大，治療時(shí)間較長(zhǎng)，可能引起生活不便,少數(shù)可引起乳暈皮膚色素改變、乳頭基底皮膚糜爛、鋼絲移位、乳頭壞死等并發(fā)癥[2,9,10]。

在以往的臨床實(shí)踐中，Ⅲ度乳頭內(nèi)陷幾乎不能達(dá)到一次牽拉至正常乳頭高度，而且過(guò)大的牽引張力容易導(dǎo)致乳頭缺血、牽引鋼絲切割組織等并發(fā)癥[11]。判斷乳頭血運(yùn)是否有障礙，只能通過(guò)乳頭皮膚色澤改變及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，由于乳頭顏色較深，術(shù)中乳頭血運(yùn)的改變有時(shí)辨別不清，需要術(shù)中等待，反復(fù)確認(rèn)，不但增加手術(shù)時(shí)間，而且判定并不準(zhǔn)確，甚至需要術(shù)后1～2 d的嚴(yán)密隨訪來(lái)判斷，如隨訪不及時(shí)，有發(fā)生乳頭壞死之虞，對(duì)照組中有2例術(shù)后發(fā)生血運(yùn)障礙，均為術(shù)中判定血運(yùn)佳，但術(shù)后1 d出現(xiàn)血運(yùn)障礙，經(jīng)及時(shí)松解鋼絲后，仍有1例發(fā)生乳頭部分壞死。筆者對(duì)研究組采取術(shù)中行超聲多普勒輔助的方法，可以直觀地觀察到術(shù)中乳頭血運(yùn)的改變，以便及時(shí)調(diào)整鋼絲力度避免過(guò)大張力，不需要術(shù)中等待觀察，手術(shù)時(shí)間大大縮短。而且由于超聲對(duì)判定血運(yùn)準(zhǔn)確有效，可以采取較大張力牽拉乳頭，術(shù)后即刻的乳頭高度也高于對(duì)照組。

Hester等[12]認(rèn)為,乳頭乳暈的血供主要來(lái)自腺體基底部,胸外側(cè)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈穿支、內(nèi)乳動(dòng)脈穿支、胸肩峰動(dòng)脈的分支從腺體基底部上行,經(jīng)乳腺導(dǎo)管之間上行供應(yīng)乳頭乳暈;另外,胸外側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈穿支亦發(fā)出淺支,經(jīng)皮下深層向乳頭乳暈走行供其血液。即乳頭乳暈存在2套血供,一是來(lái)自于乳房深部,二是來(lái)自于皮下動(dòng)脈。各種乳房手術(shù)設(shè)計(jì)及激光多普勒血流儀檢測(cè)亦證實(shí)乳頭乳暈主要靠來(lái)自于腺體深層的動(dòng)脈供血[13,14]，而皮下動(dòng)脈更象腺體深層動(dòng)脈的分支,這些分支在乳房皮下形成廣泛吻合，因此腺體深層的動(dòng)脈供血對(duì)保證乳頭乳暈的血供尤為重要。本組病例中，術(shù)中的超聲多普勒可以清楚觀察到位于乳頭基底腺體中的小動(dòng)脈分支的血流信號(hào)。當(dāng)過(guò)大的鋼絲的張力作用于乳頭乳暈時(shí)，來(lái)自腺體深層的動(dòng)脈供血會(huì)中斷，因此應(yīng)用術(shù)中超聲多普勒可以直觀的判斷乳頭供血情況，避免過(guò)大張力導(dǎo)致乳頭血運(yùn)障礙，也大大節(jié)約了術(shù)中觀察血運(yùn)的時(shí)間，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間。

在臨床實(shí)踐中，對(duì)Ⅲ度乳頭內(nèi)陷多采取術(shù)后逐漸縮短鋼絲來(lái)調(diào)整乳頭高度。隨訪過(guò)程中尚需進(jìn)一步收緊鋼絲提升乳頭高度，同樣可使用超聲多普勒輔助避免發(fā)生乳頭血運(yùn)障礙。研究組術(shù)后即刻牽引高度較高，可以更快的達(dá)到需要的乳頭高度，減少患者術(shù)后復(fù)診調(diào)節(jié)鋼絲的次數(shù)，方便患者。在本組病例中，均未發(fā)生乳頭壞死等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲是乳腺疾病診斷中最重要的輔助檢查之一。乳頭內(nèi)陷治療中應(yīng)用超聲對(duì)先天性乳頭內(nèi)陷的分度及組織缺損的判斷上有一定意義，超聲輔助支架法治療乳頭內(nèi)陷，術(shù)中可直觀的判斷乳頭血運(yùn)，操作簡(jiǎn)便可靠，術(shù)后隨訪過(guò)程中可進(jìn)一步輔助調(diào)整鋼絲張力，避免了乳頭壞死的發(fā)生。但其臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，病例不多，其超聲輔助在治療中的優(yōu)勢(shì)尚需進(jìn)一步研究和觀察。

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(2017-01-15收稿 2017-05-16修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Ultrasound assisted traction for correction of inverted nipples with self-made tractors

TANG Xin，WANG Gangyue,LI Xiunan,LIU Aihui,DONG Yin,and JI Nan.
Department of Breast Surgery, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053,China

Objective To explore the effectiveness of ultrasound assisted traction treatment for correction of inverted nipples.Methods The clinical data of sixty patients with inverted nipples treated at our hospital between January 2012 and March 2016 was retrospectively analyzed. Thirty-one of these patients(60 inverted nipples)

ultrasound assisted traction treatment and 29 patients (58 inverted nipples)were treated with traction alone.The duration of surgery and nipple height immediately after surgery in the two groups were analyzed.Results The duration of surgery was (14.2±2.9) min, nipple height (11.5±2.9)mm in the ultrasound assisted traction group,compared with (17.4±1.6)min and (8.3±1.7)mm in the traction alone group. Shorter duration of surgery and higher nipples were observed in the former group(P<0.001,P<0.001).In the ultrasound assisted traction group, the result of treatment was found perfect in 57 cases, good in 3 cases, and bad in none,compared to 48,10 and 0 in the traction alone group.There was no case of nipple blood supply obstacles or nipple necrosis in the former group, but 2 cases of blood supply obstacles and 1 case of nipple partial necrosis in the control group. The therapeutic effect was better in the former group without any complications.The difference was statistically significant (P<0.001).Conclusions Ultrasound assisted continuous traction with self-made tractors is a good approach to each type of inverted nipples. It is a simple, safe, effective, and minimally invasive without any scar.

inverted nipple; tractor; ultrasound-assisted; continuous traction

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，中青年學(xué)科骨干培養(yǎng)專項(xiàng)(fcyy201429)

唐 欣，博士，主治醫(yī)師。

100053，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院乳腺科

王鋼樂(lè)，E-mail:gangyue_wang@126.com

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