馬玲

·臨床研究·

雙眼外直肌后退術(shù)治療間歇性外斜視療效觀察

馬玲

目的 觀察雙眼外直肌后退術(shù)治療各類型間歇性外斜視的療效。方法 收集我院2014年7月至2015年7月行雙眼外直肌后退術(shù)的52例間歇性外斜視患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)后至少隨訪6個月。記錄比較每一位患者術(shù)前及術(shù)后的眼位及視功能，分別記錄其術(shù)前及術(shù)后，看遠(yuǎn)和看近的平均斜視度，以及遠(yuǎn)近斜視度差值的改變。結(jié)果 52例患者中，基本型28例，外展過強(qiáng)型11例，集合不足型13例，均行雙眼外直肌后退術(shù)，術(shù)前、術(shù)后斜視度數(shù)變化具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 雙眼外直肌后退手術(shù)是治療各類型間歇性外斜視的有效手術(shù)方式。

間歇性外斜視；雙眼外直肌后退術(shù)

[臨床眼科雜志，2017，25：353]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:353]

間歇性外斜視是外隱斜向恒定性外斜視發(fā)展過程中間的一段過渡形式，它是斜視類型中最為常見的一種。間歇性外斜視的發(fā)生可使已形成的雙眼視功能遭到破壞，產(chǎn)生視網(wǎng)膜異常對應(yīng)或者抑制[1]。為了盡可能保留患者未被破壞的雙眼視功能，對于斜視出現(xiàn)較為頻繁，控制能力較差，或者是斜視度較大，給予一定周期保守治療無效的患者，我們常常采取手術(shù)治療的方法來幫助患者矯正眼位。間歇性外斜視因?yàn)槠浞中筒煌?，故其手術(shù)方式，常常根據(jù)不同的分型而相應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。對于基本型間歇性外斜視，一般采用減弱雙眼外直肌，或是減弱非主導(dǎo)眼的外直肌聯(lián)合加強(qiáng)內(nèi)直肌的術(shù)式；對于外展過強(qiáng)型間歇性外斜視，因?yàn)橥庵奔×α窟^強(qiáng)，多采用雙眼外直肌后退手術(shù)來減弱外展力量；而對于集合不足型間歇性外斜視，因內(nèi)直肌力量較弱，故而常常采用加強(qiáng)雙眼內(nèi)直肌，或在非主導(dǎo)眼上加強(qiáng)內(nèi)直肌聯(lián)合少量減弱外直肌的手術(shù)方式，亦有部分采取雙眼外直肌后退手術(shù)等幾種。間歇性外斜視的手術(shù)方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，眾學(xué)者研究結(jié)果也不盡相同，我們此次研究的目的在于觀察比較雙眼外直肌后退術(shù)對各不同類型間歇性外斜視的治療效果。

資料與方法

一、一般資料

我們選取2014年7月至2015年7月之間行雙眼外直肌后退術(shù)的各類型間歇性外斜視患者進(jìn)行回顧性分析。本組病例患者納入研究范圍的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床上均符合間歇性外斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者看遠(yuǎn)的外斜度數(shù)>-15三棱鏡度(prism diopter,PD)。(3)排除斜肌異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，限制性或麻痹性斜視，中重度弱視，或者有斜視手術(shù)史。(4)術(shù)后隨訪至少6個月。

共有52例患者納入此研究。其中男性23例(44%)，女性29例(56%)。平均年齡(9±2.98)歲(6～17歲)，所有患者均在局部麻醉下行雙眼外直肌后退術(shù)，術(shù)后隨訪時間為至少6個月。

二、方法

所有患者進(jìn)行眼前節(jié)、眼底、眼壓、視力、驗(yàn)光等各項(xiàng)常規(guī)眼科檢查，排除眼部基礎(chǔ)性器質(zhì)性病變。對于>-1.00 D的近視以及>1.50 D的散光，我們給予全矯。而對于>+2.50 D的遠(yuǎn)視患者，則給予部分矯正。記錄每一位患者術(shù)前及術(shù)后的眼位，單眼及雙眼運(yùn)動，以及雙眼的三級視功能。斜視度數(shù)測量采取目前廣泛通用的三棱鏡加交替遮蓋法，分別記錄第一眼位看遠(yuǎn)(6 m)及看近(33 cm)的度數(shù)。有學(xué)者報道間歇性外斜視術(shù)后欠矯或復(fù)發(fā)比過矯更易出現(xiàn)，且隨訪時間越長發(fā)生幾率越高，因此手術(shù)量應(yīng)以能測到的最大斜視角度進(jìn)行[2]。

本次研究中，所有患者手術(shù)均由同一位術(shù)者在局部麻醉下完成。術(shù)前給予0.1%愛爾凱因結(jié)膜囊頻點(diǎn)4～5次進(jìn)行表面麻醉，術(shù)中給予2%利多卡因結(jié)膜下注射局部浸潤麻醉。雙眼外直肌后退手術(shù)量基于看遠(yuǎn)時最大斜視角度設(shè)計(jì)(見表1)。術(shù)前常規(guī)行眼球被動牽拉試驗(yàn)。所有手術(shù)均采用跨肌肉結(jié)膜切口，術(shù)中肌肉縫合及術(shù)畢結(jié)膜切口縫合均使用強(qiáng)生6～0可吸收縫線。術(shù)后隨訪的時間間隔，根據(jù)每一位患者術(shù)后的情況而定。一般術(shù)后隨訪時間為1周，1、3、6個月，1年。以后則每年復(fù)查1次。

表1 間歇性外斜視行雙眼外直肌后退手術(shù)量表

三、療效評價標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)效果的評價以看遠(yuǎn)時第一眼位的斜視度為準(zhǔn)，手術(shù)成功即第一眼位正位，定義為外斜≤-8 PD或內(nèi)斜≤+5 PD。欠矯定義為術(shù)后外斜>-8 PD，過矯定義為術(shù)后內(nèi)斜>+5 PD。對因術(shù)后過矯而出現(xiàn)復(fù)視癥狀的患者，我們選擇給予單眼全天遮蓋，雙眼交替，直到復(fù)視癥狀消失。如遮蓋后復(fù)視仍不能消失，持續(xù)3個月以上，則給予配戴底向外的壓貼棱鏡，直到患者可以維持雙眼單視時摘鏡。對于術(shù)后持續(xù)內(nèi)斜≥+20 PD，或者持續(xù)外斜>-15 PD不能控制者，則于至少6個月以后，行二次手術(shù)矯正。

我們對術(shù)前術(shù)后看遠(yuǎn)及看近的平均斜視度數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前及術(shù)后的平均遠(yuǎn)近斜視度差值使用t檢驗(yàn)，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。P值<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

這些患者看遠(yuǎn)的平均斜視度從術(shù)前的-32.5 PD(20～45 PD；SD 3.53)降至術(shù)后的-0.08 PD(-12～10 PD；SD 4.67PD)(P<0.001)，看近的平均斜視度則從術(shù)前的-45 PD(30～65 PD; SD 4.67 PD)減少到術(shù)后的2.4 PD(-16～12 PD；SD 6.0 PD)(P<0.001)。此外，遠(yuǎn)近斜視度的差值也有顯著的減少，從術(shù)前的平均16 PD(10～30 PD；SD 4.33 PD)減少到術(shù)后的2 PD(4～10 PD；SD 3.36 PD)(P<0.001)(表2)。

在這52例患者術(shù)后第1天的隨訪記錄中，有36例獲得了第一眼位正位，斜視度在-4至+4 PD之間。有9例過矯，看遠(yuǎn)時斜視度在+6至+10 PD之間。經(jīng)過單眼全天交替遮蓋2周后，9例術(shù)后第1天過矯的患者取得了第一眼位正位。有7例欠矯，看遠(yuǎn)時斜視度在-6至-15 PD之間。還有3例患者在術(shù)后的前6個月尚維持正位，而最后發(fā)展成>-10 PD的欠矯。簡言之，術(shù)后半年的隨訪結(jié)果中，42例患者達(dá)到手術(shù)成功眼位，以上文提到的標(biāo)準(zhǔn)來評價此次研究結(jié)果，則手術(shù)成功率達(dá)到了81%(表3)。

討 論

間歇性外斜視是斜視中最常見的一種類型，Burian根據(jù)遠(yuǎn)近斜視角的差異，將間歇性外斜視分為基本型、集合不足型、分開過強(qiáng)型和類似分開過強(qiáng)型4種類型，并建議根據(jù)不同類型選擇不同的手術(shù)方式[3，4]。Burian認(rèn)為單眼退截術(shù)應(yīng)為基本型間歇性外斜視的首選術(shù)式，而Parks則提出雙眼外直肌后退手術(shù)可在間外的治療中取得良好的效果[5]。在間歇性外斜視的分類中，集合不足型較其他幾種更為少見，術(shù)式選擇最具爭議，手術(shù)效果也差強(qiáng)人意，據(jù)各報道統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率較低，只有18%-67%[4,7-10]。而在這些報道研究中，很多治療集合不足型間歇性外斜視的手術(shù)方式，都采用以內(nèi)直肌截除為主，或同時行外直肌后退。然而內(nèi)直肌縮短術(shù)因?yàn)榧訌?qiáng)內(nèi)直肌的功能，雖然理論上適用于集合不足型間歇性外斜視，但有研究表明該術(shù)式效果不穩(wěn)定，尤其是遠(yuǎn)期效果不理想[11]。

而本次研究中的雙眼外直肌后退手術(shù)，也有研究表明，術(shù)后易出現(xiàn)欠矯，殘余性斜視發(fā)生率高[12]。

表2 各類型間歇性外斜視手術(shù)前后斜視度比較

表3 各類型間歇性外斜視行雙眼外直肌后退術(shù)后隨訪結(jié)果

這是因?yàn)楹笸穗p眼的外直肌，主要解決看遠(yuǎn)的斜視角，更適用于外展過強(qiáng)型間歇性外斜視。而我們這次研究，除了基本型和外展過強(qiáng)型，對于集合不足型間歇性外斜視患者，我們亦采取了雙眼外直肌后退手術(shù)，這是基于Dr Guyton的理論[13]。他認(rèn)為長期的外斜視會使得外直肌肌小節(jié)變短，肌肉變得緊張。根據(jù)這一理論依據(jù)，我們不難得出結(jié)論，雙眼外直肌后退手術(shù)不僅可以用于分開過強(qiáng)型和基本型間歇性外斜視，同時也適用于集合不足型。因?yàn)閷?變短變緊"的外直肌后退，可以使得雙眼分開的力量減弱，于是集合功能就會相對加強(qiáng)，從而縮小患者的遠(yuǎn)近斜視度差值。

有些學(xué)者認(rèn)為，間歇性外斜視行雙眼外直肌后退手術(shù)遠(yuǎn)期易欠矯，故主張?jiān)缙谘畚贿^矯來獲得遠(yuǎn)期的正位效果。然而需要注意的是，對于視力未發(fā)育成熟的患兒，過矯會存在一定風(fēng)險。這是因?yàn)?，持續(xù)性內(nèi)斜視狀態(tài)的患兒，易發(fā)生單眼注視綜合征，從而導(dǎo)致弱視的產(chǎn)生[6]。這在以后的工作中值得我們再次研究。此次研究亦存在一些未盡的不足之處，比如此研究并未將雙眼外直肌后退手術(shù)與其他術(shù)式進(jìn)行比較，僅在間歇性外斜視的各種分型中做手術(shù)效果的研究。然而就此次研究結(jié)果而言，我們認(rèn)為雙眼外直肌后退手術(shù)對于各類型間歇性外斜視來說，都是行之有效的手術(shù)方式。因?yàn)樵诒谎芯康?2例患者中，有42例在手術(shù)半年后獲得了第一眼位正位，而且遠(yuǎn)近斜視度差值也有了明顯的減少。另外，內(nèi)直肌截除術(shù)中患者較為痛苦，耐受度差，術(shù)后常常出現(xiàn)術(shù)眼局部結(jié)膜充血水腫，刺激反應(yīng)較重等癥狀體征。而與之相比，雙眼外直肌后退手術(shù)術(shù)中患者疼痛不明顯，耐受度高，術(shù)后局部反應(yīng)要輕很多，而且更容易操作，也是我們在選擇手術(shù)方式上值得考慮的優(yōu)點(diǎn)。

[1] 田裕民.間歇性外斜視手術(shù)治療的臨床觀察.臨床眼科雜志，2012,20:52-54.

[2] Ekdawi NS, Nusz KJ, Diehl NN, et al. Postoperative outcomes in children with intermittent exotropia from a population-based cohort. J AAPOS, 2009,13：4-7.

[3] Burian HM，Spivey BE．The surgical management of exodevintions Trans AmOphthalmol Soc，1964，62：276-305．

[4] Burian HM．Exedeviations：their classification，diagnosis，and treatment．Am J Ophthalmol，1966，62：1161-1166．

[5] Parks MM．Concomitant exedeviations．In：Ocular Motility and Strabis-mus．Hagerstown，Md：Harper&Row，1975：113-122．

[6] 扶城賓，金濤，王秋菊，等.間歇性外斜視的手術(shù)療效觀察.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，4:417-419.

[7] Kraft SP, Levin AV, Enzenauer RW. Unilateral surgery for exotropia with convergence weakness. J Pediatr Ophthalmol Strabismus， 1995，32:183-187.

[8] Kushner BJ. Exotropic deviations: a functional classification and approach to treatment. Am Orthopt J，1988，38:81-93.

[9] Von Noorden GK. Resection of both medial rectus muscles in organic convergence insufficiency. Am J Ophthalmol，1976，81:223-226.

[10] Raab EL, Parks MM. Recession of the lateral recti. Effect of Preoperative fusion and distance-near relationship. Arch Ophthalmol， 1975，93:584-586.

[11] 韓惠芳．共同性外斜視手術(shù)療效分析．中國斜視與小兒眼科雜志，2001，9：27-28．

[12] Lee SY，Hyun Kim J，Thacker NM．Augmented bilateral lateral rectus recessions in basic intermittent exotropia．J AAPOS，2007，11：266-268．

[13] Guyton DL. The 10th Bielschowsky Lecture. Changes in strabismus over time: the roles of vergence tonus and muscle length adaptation. Binocul Vis Strabismus Q， 2006，21:81-92.

(收稿：2017-01-25)

The evaluate surgical efficacy of bilateral lateral rectus recession for diffrent types of intermittent exotropia

MaLing.

DepartmentofOphthalmology,FuyangPeople’sHospital,Anhui236003,China

Objective To evaluate surgical efficacy of bilateral lateral rectus recession for diffrent types of intermittent exotropia.Methods The medical records of patients with intermittent exotropia who underwent bilateral lateral rectus recession from July 2014 to July 2015 were retrospectively reviewed. Ocular alignment and sensory status were evaluated pre-and postoperatively for each patient. The mean distance and mean near deviation, before and after surgery, as well as the mean near-distance difference, were compared. Results A total of 52 patients were included. 28 of them are bascic type of intermittent exotropia, and 11 of them are abduction excessive type of intermittent exotropia, 13 are convergence insufficiency of intermittent exotropia. All of them were underwent bilateral lateral rectus recession. The mean exodeviation was statistical significantly reduced from preoperative to postoperative.Conclusions In this cohort of patients, bilateral lateral rectus recession successfully treated on all types of intermittent exotropia.

Intermittent exotropia; Bilateral lateral rectus recession

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.022

236003 安徽省 阜陽市人民醫(yī)院眼科

馬玲(Email:13955892269@163.com)