張小妮 王玉瑾

·臨床研究·

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血眼底改變臨床分析

張小妮 王玉瑾

目的 了解新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的眼底改變及其影響因素，從而指導(dǎo)臨床診治。方法 選擇325名出生后窒息新生兒經(jīng)顱腦CT檢查確診的57例SAH患兒納入觀察對象。采用第二代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam Ⅱ)于生后24～72 h內(nèi)行眼底檢查，觀察SAH患兒眼底特點及視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血的發(fā)生情況。眼底出血程度分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。設(shè)正常足月適于胎齡兒20例為對照組。結(jié)果 ①57例SAH患兒中，眼底異常改變陽性率為84.2%(48/57)，主要表現(xiàn)為視乳頭水腫18例(37.5%)、視網(wǎng)膜出血27例(56.3%)和血管痙攣3例(6.2%)，對照組眼底異常改變陽性率為5.0%(1/20)，僅表現(xiàn)為視乳頭水腫。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.350,P=0.001)。出血程度Ⅰ級者10例(37.1%)、Ⅱ級者7例(25.9%)、Ⅲ級者6例(22.2%)和Ⅳ級者4例(14.8%)。②新生兒視網(wǎng)膜出血的嚴(yán)重程度與SAH程度呈正相關(guān)(r=0.632,P<0.05)。結(jié)論 ①新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血視網(wǎng)膜出血發(fā)生率為56.3%；②動態(tài)用RetCamⅡ監(jiān)測SAH患兒視網(wǎng)膜出血情況可能有助于SAH患兒顱內(nèi)病變的早期判斷和預(yù)后，并客觀指導(dǎo)臨床治療，其方法方便、直觀、安全。

視網(wǎng)膜出血/診斷； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 嬰兒，新生

[臨床眼科雜志，2017，25：365]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:365]

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)發(fā)病率占新生兒顱內(nèi)出血第一位，是新生兒死亡和存活者不良預(yù)后的最常見原因之一[1]。出血原因在新生兒主要為缺氧及產(chǎn)傷所致[2]，其中缺氧為主要高危因素。為觀察新生兒SAH眼底的發(fā)生情況，我們采用第二代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam Ⅱ)對一組經(jīng)顱腦CT檢查確診的SAH新生兒進(jìn)行了眼底檢查，并將其眼底情況與相關(guān)臨床因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、對象

選擇2014年6月至2016年6月我院新生兒病房住院325名出生后窒息新生兒經(jīng)顱腦CT檢查確診的57例SAH患兒列為觀察對象(即SAH組)。男性49例，女性8例；單純SAH患兒45例，合并新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)者12例；平均胎齡(36.9±3.9)周，平均體重(2 080±750)g。選擇同期出生的健康新生兒20例為對照組，男性14例，女性6例，平均體重(3 363±292)g，平均胎齡(39.1±1.6)周，平均入院日齡(11.7±7.6)h。各組胎齡、出生體重、Apgar評分等資料統(tǒng)計無差異性(P>0.05) (見表1)。

分娩方式為頭位自然產(chǎn)者24例，臀位經(jīng)陰道自然分娩8例，產(chǎn)鉗7例，胎頭吸引器助產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)12例。詳細(xì)記錄受檢新生兒出生體重、出生方式、出生胎齡、Apgar評分、產(chǎn)程急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、檢查期間有無病理性黃疸及母親孕期、分娩時情況等臨床指標(biāo)。排除先天性白內(nèi)障、眼部產(chǎn)傷或感染、先天性心臟病、胎齡≤32周早產(chǎn)兒。診斷及出血程度符合文獻(xiàn)[2，3]。眼底出血程度分為四級：Ⅰ級：出血量少，僅局限于視盤周圍呈散在點狀或線狀出血；Ⅱ級：出血范圍廣，但單個出血斑小于視盤直徑大小；Ⅲ級：出血范圍廣，單個出血斑大于視盤直徑，有時可見視網(wǎng)膜前出血；Ⅳ級：出血涉及黃斑部或玻璃體出血。

二、方法

所有受檢新生兒監(jiān)護(hù)人知情并獲得書面知情同意書。新生兒眼底檢查均由具有小兒眼底檢查經(jīng)驗的同一位高年資眼科醫(yī)師完成。于檢查前2 h禁食，檢查前1 h使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，采用鹽酸奧布卡因進(jìn)行結(jié)膜表面麻醉，置入小兒專用開瞼器，滴用氧氟沙星眼用凝膠作耦合劑，使用第二代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam Ⅱ)RetCamⅡ130鏡頭行眼底照相檢查，首次檢查時間均在新生兒出生后24～72 h，先右眼后左眼。按照極部視盤-黃斑、顳側(cè)-上方、鼻側(cè)-下方的順序依次檢查拍攝視網(wǎng)膜照片，單眼檢查不超過2 min。拍攝完后記錄視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜血管的發(fā)育情況及有無病變。發(fā)現(xiàn)眼底出血患兒，每2周復(fù)查1次，直到出血吸收。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

表1 一般臨床資料

結(jié) 果

一、新生兒SAH眼底異常情況

57例SAH患兒中，眼底異常改變陽性率為84.2%(48/57)，主要表現(xiàn)為視乳頭水腫18例(37.5%)、視網(wǎng)膜出血27例(56.3%)和血管痙攣3例(6.2%)，對照組眼底異常改變陽性率為5.0%(1/20)，僅表現(xiàn)為視乳頭水腫。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.350,P=0.001)，見表2。

表2 新生兒SAH眼底異常情況 (n，%)

注：與對照組比較：﹡P<0.01；與SAH+HIE組比較：﹟P<0.05

二、視網(wǎng)膜出血程度與新生兒SAH程度的關(guān)系

27例SAH患兒視網(wǎng)膜出血中，出血程度Ⅰ級者10例(37.1%)、Ⅱ級者7例(25.9%)、Ⅲ級者6例(22.2%)和Ⅳ級者4例(5.9%)。而正常對照組中僅發(fā)現(xiàn)1例有視乳頭水腫(5.0%)，無眼底出血者。以新生兒SAH視網(wǎng)膜出血的嚴(yán)重程度用Pearson相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新生兒視網(wǎng)膜出血的嚴(yán)重程度與SAH呈正相關(guān)(r=0.632,P<0.05)。視網(wǎng)膜出血多在視乳頭周圍，可單側(cè)，也可雙側(cè)，有4例SAH合并HIE患兒雙眼眼底出血量較大，并伴有黃斑出血及玻璃體積血。

三、分娩方式與新生兒SAH的關(guān)系

從表3中可見，48例眼底異常改變SAH患兒中，不同分娩方式引起眼底異常改變的發(fā)生率依次為：胎頭吸引助產(chǎn)>產(chǎn)鉗>頭位經(jīng)陰道自然分娩>臀位經(jīng)陰道自然分娩>剖宮產(chǎn)。27例視網(wǎng)膜出血SAH患兒中，不同分娩方式引起視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率依次為：胎頭吸引助產(chǎn)>產(chǎn)鉗>臀位經(jīng)陰道自然分娩>頭位經(jīng)陰道自然分娩>剖宮產(chǎn)。SAH患兒視網(wǎng)膜出血程度見表3。從表3中顯示胎頭吸引助產(chǎn)、產(chǎn)鉗、臀位經(jīng)陰道自然分娩及頭位經(jīng)陰道自然分娩與剖宮產(chǎn)新生兒眼底異常改變及視網(wǎng)膜出血發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因此不同分娩方式與新生兒SAH眼底異常改變、視網(wǎng)膜出血及程度關(guān)系密切。

表3 SAH患兒眼底異常改變與分娩方式關(guān)系

四、SAH患兒視網(wǎng)膜出血與新生兒的關(guān)系

27例SAH患兒視網(wǎng)膜出血中，男性21例(77.8%)，女性6例(22.2%)。臍帶繞頸11例，臍帶脫垂打結(jié)3例，出生時輕度窒息6例，重度窒息4例，早破水1例，吸入性肺炎2例，硬腫癥1例，全部病例均有不同程度的缺氧史。

五、新生兒SAH眼底的吸收與轉(zhuǎn)歸

眼底血管痙攣3 d左右消失。視乳頭水腫于生后72 h左右最明顯，7 d后復(fù)查時絕大多數(shù)完全消退。監(jiān)測視網(wǎng)膜出血總的吸收時間為5～39 d(平均14.3 d)。出血吸收時間與出血程度相關(guān)，出血量大、范圍廣的患兒出血吸收時間相對延長。Ⅰ級者出血在5～7 d吸收，Ⅱ級者出血在7～14 d吸收，Ⅲ及Ⅳ級者在21～39 d吸收，其中4例SAH合并HIE患兒雙眼視網(wǎng)膜出血量較大，并伴有黃斑出血及玻璃體積血隨訪至2個月仍未完全吸收。

討 論

眼底作為顱腦疾病的窗口，在新生兒腦水腫、出血等診斷中均具有早期觀察、提前診斷的意義。缺氧和產(chǎn)傷是導(dǎo)致新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血及新生兒視網(wǎng)膜出血的主要因素[4]。因此，對新生兒SAH盡早進(jìn)行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)，并適當(dāng)給予干預(yù)治療有重要意義。本研究結(jié)果顯示：27例SAH患兒視網(wǎng)膜出血中，出血程度Ⅰ級者10例(37.1%)、Ⅱ級者7例(25.9%)、Ⅲ級者6例(22.2%)和Ⅳ級者4例(5.9%)。而正常對照組中僅發(fā)現(xiàn)1例有視乳頭水腫(5.0%)，無視網(wǎng)膜出血者。新生兒視網(wǎng)膜出血的嚴(yán)重程度與SAH呈正相關(guān)(r=0.632,P<0.05)。表明新生兒視網(wǎng)膜出血與新生兒顱內(nèi)出血具有相符性，SAH出血量多，程度愈重，視網(wǎng)膜出血愈明顯，程度亦愈重，因此提示眼底檢查可能為新生兒SAH早期診斷提供一定的客觀依據(jù)。

Mansour等[5]通過尸檢證實，由于蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，顱內(nèi)壓突然升高，此壓力傳至視神經(jīng)鞘問隙，致使視網(wǎng)膜中央靜脈閉鎖，視神經(jīng)本身壓力迫使血流逆流至中央靜脈分枝，而動脈血仍不斷流入眼內(nèi)，小靜脈壓突然升高，管壁破裂，引起視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜前出血。文獻(xiàn)報道新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)病率為2.6%～50.0%[2，3]，分析原因可能是:(1)新生兒頭皮靜脈借顱骨板障靜脈形成若干導(dǎo)管與顱內(nèi)靜脈相通，分娩時胎頭受壓可造成顱內(nèi)靜脈壓升高，而新生兒毛細(xì)血管壁較薄，極易破裂出血；(2)吸引器助產(chǎn)時，負(fù)壓吸引可以改變血管內(nèi)外壓差，易造成視網(wǎng)膜血管瘀積性出血；同時吸引器負(fù)壓刺激胎頭，使胎兒顱內(nèi)壓力改變導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血；(3)出生時因急產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭受壓可產(chǎn)生“壓挫綜合征[6]”，導(dǎo)致胎頭軟組織損傷，組織破壞后鉀離子游離，釋放凝血活素，引起血凝亢進(jìn)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，增加了出血機(jī)會；(4)胎兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育以視乳頭為中心向周邊部伸展，其特點為大血管扭曲，管徑粗細(xì)不均，有急速連續(xù)的轉(zhuǎn)彎和分支，短距離的動、靜脈并行、重疊，血管壁發(fā)育不完全，管壁細(xì)胞多，視乳頭周圍有最密集的毛細(xì)血管網(wǎng)[7]，因此新生兒容易發(fā)生視網(wǎng)膜出血且多在視乳頭周圍。本組SAH患兒視網(wǎng)膜出血27例，發(fā)生率為56.3%，且出血多在視乳頭周圍，表明胎兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育的特點形成了新生兒視網(wǎng)膜出血的基礎(chǔ)。同時，本組觀察還發(fā)現(xiàn)SAH患兒眼底異常改變嚴(yán)重程度主要與產(chǎn)前有不同程度的缺氧史，產(chǎn)鉗、胎頭吸引助產(chǎn)等因素有關(guān)。其中影響因素最大的是胎吸及產(chǎn)鉗，因胎吸助產(chǎn)改變了血管內(nèi)外壓差，顱內(nèi)壓升高，引起矢狀竇和橋靜脈回流暫時受阻，造成視網(wǎng)膜靜脈淤積性出血。因此我們要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的新生兒應(yīng)詳細(xì)詢問圍產(chǎn)期缺氧史及分娩史。若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱等時應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)手術(shù)以減少新生兒SAH眼底損傷的發(fā)生率。

既往采用直接檢眼鏡或雙目間接檢眼鏡對新生兒視網(wǎng)膜出血進(jìn)行檢查，無法以圖像形式儲存檢查結(jié)果，僅憑檢查者記憶記錄，無法進(jìn)行隨訪對比，且由于檢查者經(jīng)驗的問題可能導(dǎo)致漏診等問題[5，8]。而廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(Retcam II) 可拍攝實時眼底圖像，便于治療前后的對比和長期跟蹤隨訪，是新生兒眼底疾病篩查的有效方式[9]。用RetCamⅡ數(shù)字視網(wǎng)膜照相機(jī)具有寬視野、即時成像、圖像真實清晰易保存的特點，安全可靠的篩查眼底，早期發(fā)現(xiàn)影響視覺的眼底疾病和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧O為重要。RetCamⅡ鏡頭小、光滑，能較好地置于新生兒的眼瞼中[10]。檢查中使用眼用凝膠，不易造成眼球表面的擦傷；鏡頭僅輕輕置于角膜表面，且檢查時間短，對眼壓影響不大。使用前后用750 ml/L乙醇消毒鏡頭能有效地預(yù)防交叉感染。規(guī)范操作步驟，使用RetCamⅡ進(jìn)行眼底檢查是安全、有效的。與傳統(tǒng)的眼底篩查方式相比，使用RetCamⅡ進(jìn)行新生兒眼底檢查方便、直觀、安全。

新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損傷是新生兒后期智力發(fā)育落后的主要原因，新生兒視網(wǎng)膜出血對眼的影響主要是視功能發(fā)育障礙，將來可能形成弱視。因此，對有圍產(chǎn)期缺氧史及異常分娩史的新生兒盡早使用RetCamⅡ進(jìn)行眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血者，可依據(jù)其出血程度提示病情，并結(jié)合顱腦CT檢查給予及時干預(yù)治療，并定期隨訪，以免影響視網(wǎng)膜發(fā)育。

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(收稿：2017-01-19)

Fundus changes in neonates with subarachnoid hemorrhage

ZhangXiaoni,WangYujin.

DepartmentofPeditricandOphthalmology,LanzhouFirstPeople’sHospital,Lanzhou,Gansu,730050,China

Objective To explore changes in the fundus in the newborns with subarachnoid hemorrhage (SAH) and relevant factors and to guide clinical therapy.Methods 325 asphyxia newborns were included in this study. 57 were diagnosed with SAH by head CT. Fundus were examined in these SAH newborns with wide-field digital imaging system RetCam II at 24～72 hours after birth. Presence or absence of optic papilledema, retinal angiospasm and retinal hemorrhage were studied. According to the literature, retinal hemorrhage was classified into grades I～I(xiàn)V. Another 20 age-matched normal infants were included as control. Results 1) Abnormal changes in the fundus was found in 48 of 57 (84.2%) infants with SAH. These changes included optic papilledemas in 18 (37.5%), retinal hemorrhages in 27 (56.3%) and retinal angiospasm in 3 (6.2%) infants. The abnormality rate was 5.0% in the controls (1 case of optic papilledema; χ2=12.350,P=0.001). Degree of retinal hemorrhage varied in SAH patients, with 10 of grade I (37.1%), 7 of grade II (25.9%), 6 of grade III (22.2%) and 4 of grade IV (14.8%). 2) Retinal hemorrhage was positively correlated with the severity of SAH (r=0.632,P<0.05). Conclusions The incidence of retinal hemorrhage in the newborns with SAH was 56.3%. It may be helpful to evaluate and monitor the severity and prognosis of retinal hemorrhage and guide treatment for SAH using the RetCam II. It was convenient, direct and safe.

Retinal hemorrhage,Diagnosis; Subarachnoid hemorrhage; Infant,Newborn

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.026

資金項目：蘭州市科技發(fā)展計劃項目(2014-1-55)

730050蘭州市第一人民醫(yī)院兒科(張小妮)，眼科(王玉瑾)

張小妮(Email:2385905452@qq.com)