吳安琪 王學(xué)梅 闕艷紅 姜 鑌 楊國春

·臨床研究·

剪切波彈性成像鑒別淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的應(yīng)用價(jià)值

吳安琪 王學(xué)梅 闕艷紅 姜 鑌 楊國春

目的探討應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）技術(shù)鑒別診斷淋巴瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的臨床價(jià)值。方法選取55例惡性淋巴結(jié)病患者（55枚淋巴結(jié)），根據(jù)病理結(jié)果分為淋巴瘤組25例和轉(zhuǎn)移組30例，于穿刺活檢前行二維超聲和彩色多普勒超聲檢查，記錄淋巴結(jié)最大長短徑、縱橫比、有無淋巴門、單/多發(fā)、邊界、有無融合；然后切換至SWE模式，測(cè)量淋巴結(jié)組織的彈性模量值，觀察取樣框色彩充填是否完整，分析兩組淋巴結(jié)各指標(biāo)的差異。應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)應(yīng)用彈性模量均值鑒別兩種惡性淋巴結(jié)的診斷效能。結(jié)果轉(zhuǎn)移組淋巴門消失患者多于淋巴瘤組，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038），而兩組淋巴結(jié)在短徑、縱橫比及是否存在融合等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組取樣框色彩充填是否完整且均一及彈性模量均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。以18.94 kPa為診斷界值時(shí)，應(yīng)用淋巴結(jié)彈性模量均值鑒別診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤淋巴結(jié)的敏感性為83.3%，特異性為96.0%。結(jié)論SWE獲取的頸部淋巴結(jié)彈性圖像和彈性模量值可為鑒別惡性淋巴結(jié)性質(zhì)提供診斷依據(jù)，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

剪切波彈性成像；淋巴瘤；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；鑒別診斷

頸部淋巴結(jié)病變是臨床常見疾病，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)于臨床選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后有重要意義。常規(guī)超聲檢查雖然能提供有用信息，但準(zhǔn)確地鑒別診斷仍然困難。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shearwaveelastography， SWE）技術(shù)通過測(cè)量組織硬度來判斷疾病性質(zhì)，目前已廣泛應(yīng)用于肝纖維化、甲狀腺癌及乳腺癌等疾病的診斷。對(duì)于淋巴結(jié)疾病的評(píng)價(jià)，多數(shù)研究關(guān)注于區(qū)分良惡性淋巴結(jié)，而惡性淋巴結(jié)并未區(qū)分轉(zhuǎn)移性和淋巴瘤的差異。本研究應(yīng)用SWE檢測(cè)腫大淋巴結(jié)的彈性模量值，分析其彈性圖像的特征，以此來鑒別頸部轉(zhuǎn)移性和淋巴瘤性淋巴結(jié)，并探討SWE的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年7月至2016年5月來我院就診的疑似結(jié)內(nèi)淋巴瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)短軸徑≥8 mm，淋巴結(jié)回聲減低，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)縮小或消失；②能通過淋巴結(jié)活檢獲得病理組織學(xué)診斷結(jié)果；③多發(fā)淋巴結(jié)腫大者選取最大的淋巴結(jié)納入研究；④患者發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)后均未接受任何治療。排除良性病變后（淋巴結(jié)核6例，增生及淋巴結(jié)炎17例，神經(jīng)纖維瘤1例），最終55例惡性淋巴結(jié)病患者（55枚淋巴結(jié)）納入研究，其中男27例，女28例，年齡10～85歲，平均（58.65±13.58）歲。

55例惡性淋巴結(jié)病患者根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組30例和淋巴瘤組25例。轉(zhuǎn)移組中鱗癌11例，腺癌18例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；淋巴瘤組中霍奇金淋巴瘤2例，非霍奇金淋巴瘤23例（B細(xì)胞型15例，T細(xì)胞型8例）。兩組患者年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、儀器與方法

使用Supersonic Imagine AixPlorer彩色多普勒超聲診斷儀，L4-15線陣探頭，頻率4～15 MHz，預(yù)設(shè)為甲狀腺條件。由同一檢查醫(yī)師于淋巴結(jié)穿刺活檢前對(duì)患者進(jìn)行檢查，充分暴露腫大淋巴結(jié)，先行二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，記錄淋巴結(jié)長短徑、縱橫比、有無淋巴門、單/多發(fā)、邊界、有無融合。然后切換至SWE模式，盡量不施壓，取樣框大小為儀器默認(rèn)，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，啟動(dòng)Q-BOX功能測(cè)量感興趣區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)組織的彈性模量值，感興趣區(qū)的直徑均為3 mm。選擇淋巴結(jié)皮質(zhì)部分，盡量選取標(biāo)準(zhǔn)差較小的區(qū)域測(cè)量。獲得的參數(shù)包括均值、最大值及標(biāo)準(zhǔn)差。取樣框內(nèi)色彩充填達(dá)到90%以上記錄為充填完整，其余記錄為不完整；取樣框內(nèi)出現(xiàn)兩種及兩種以上基本色記錄為不均一，僅出現(xiàn)一種基本色記錄為均一。每個(gè)淋巴結(jié)病灶重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、常規(guī)超聲檢查結(jié)果

轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)與淋巴瘤組淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查參數(shù)比較見表1。兩組間淋巴門消失患者病例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038），而兩組淋巴結(jié)在短徑、縱橫比及是否存在融合等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)與淋巴瘤組淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較

二、SWE檢查結(jié)果

轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)與淋巴瘤組淋巴結(jié)SWE檢查結(jié)果比較見表2。兩組取樣框色彩充填是否完整且均一的病例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）。轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的彈性模量均值高于淋巴瘤組淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見圖1，2。

表2 轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)與淋巴瘤組淋巴結(jié)SWE檢查結(jié)果比較

圖1 頸部淋巴瘤淋巴結(jié)SWE圖，呈均勻藍(lán)色，彈性模量均值為14.7kPa

圖2 頸部乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SWE圖，呈藍(lán)綠相間，彈性模量均值為25.3 kPa

三、ROC曲線分析

ROC曲線顯示，以18.94 kPa為診斷界值時(shí)，淋巴結(jié)彈性模量均值鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤淋巴結(jié)的曲線下面積為0.915，敏感性為83.3%，特異性為96.0%。見圖3。

圖3 應(yīng)用淋巴結(jié)彈性模量均值鑒別診斷轉(zhuǎn)移性和淋巴瘤性淋巴結(jié)的ROC曲線圖

討論

頸部淋巴結(jié)病是中老年人的常見疾病，常見惡性病變包括轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病和淋巴瘤。腫大淋巴結(jié)的定性對(duì)臨床診療方案的選擇和評(píng)估預(yù)后有重要意義。淋巴結(jié)腫大是惡性淋巴瘤首發(fā)的、常見的臨床表現(xiàn)，且大多首先侵犯淺表淋巴結(jié)，以頸部、鎖骨上窩處多見。結(jié)內(nèi)淋巴瘤病變超聲表現(xiàn)多為內(nèi)部回聲不均，呈低回聲背景下的點(diǎn)狀、條狀、網(wǎng)狀、絮狀稍高回聲［1］。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大也是惡性腫瘤的常見表現(xiàn)，相應(yīng)的原發(fā)病灶可來源于全身各個(gè)部位，以乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移較多見。此兩類惡性淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查均可表現(xiàn)為淋巴門消失、回聲減低不均勻及縱橫比減小，因此臨床醫(yī)師有時(shí)較難區(qū)分。

超聲是檢出淋巴結(jié)的首選方法［2］，目前雖尚無診斷惡性淋巴結(jié)的確切標(biāo)準(zhǔn)，但淋巴門的有無、縱橫比及淋巴結(jié)回聲減低是廣泛應(yīng)用的可以提示惡性病變的超聲影像指標(biāo)［3-4］。因臨床中淋巴瘤患者遠(yuǎn)少于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病患者，故本研究首先選擇常規(guī)超聲檢出的可疑淋巴瘤患者進(jìn)行SWE檢查，然后根據(jù)病理結(jié)果篩選并劃分出淋巴瘤組和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組，因此本研究兩組患者淋巴結(jié)的二維圖像特征存在重疊交叉，在淋巴結(jié)短徑、縱橫比及有無融合等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究淋巴瘤組中有28%的淋巴結(jié)存在淋巴門結(jié)構(gòu)，高于轉(zhuǎn)移組的6.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與薛前海等［5］研究結(jié)果一致。但淋巴門是否消失這一指標(biāo)僅可以幫助辨別少部分惡性淋巴結(jié)的性質(zhì)，且受到病程長短和惡性程度的影響，因此仍需要更好的超聲指標(biāo)來幫助鑒別診斷。

SWE技術(shù)是在二維圖像的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)觀察組織彈性值的新技術(shù)，通過測(cè)定剪切波傳播速度直接計(jì)算組織的楊氏模量，楊氏模量值越大，組織硬度就越大，進(jìn)而反映病灶的病理狀態(tài)，具有實(shí)時(shí)、定量、全面及客觀等優(yōu)勢(shì)。Choi等［6］研究以淋巴結(jié)的彈性模量最大值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)頸部良、惡性淋巴結(jié)的彈性最大值分別為（14.22±4.19）kPa和（41.06±36.34）kPa，該結(jié)果反映了惡性淋巴結(jié)具有更高的硬度，這與堅(jiān)硬癌組織逐漸浸潤淋巴竇、淋巴髓質(zhì)甚至出現(xiàn)膠原化鈣化等改變致使淋巴結(jié)硬度提高的病理組織學(xué)改變一致。淋巴瘤淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的病理學(xué)改變存在差異，淋巴瘤的病理改變?yōu)閱我怀煞值哪[瘤細(xì)胞增生、浸潤，幼稚細(xì)胞增多，很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的液化和鈣化等改變。有學(xué)者［7-8］認(rèn)為不同亞型的淋巴瘤內(nèi)部回聲無差異，可見由支持組織分隔細(xì)胞巢構(gòu)成“微結(jié)節(jié)”結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)的稍高回聲為纖維組織帶，是淋巴瘤間質(zhì)硬化的表現(xiàn)。因此本研究進(jìn)一步分析惡性淋巴結(jié)彈性圖像，總結(jié)不同性質(zhì)淋巴結(jié)的彈性圖像特征發(fā)現(xiàn)：淋巴瘤組淋巴結(jié)多數(shù)圖像色彩充填完整、均勻一致，且以均一藍(lán)色為主；而轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)彈性圖像色彩豐富、不均勻，甚至出現(xiàn)無法充填彩色編碼圖像的情況。分析其原因：①轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)組織細(xì)胞種類及含量的變化較淋巴瘤淋巴結(jié)明顯，結(jié)內(nèi)硬度差異大，彈性圖像呈花色樣；②組織硬度過大，超過設(shè)置的量程范圍時(shí)彩色圖像亦不能充填。因此SWE可以反映兩種病理改變不同的惡性淋巴結(jié)整個(gè)病灶內(nèi)不同區(qū)域的彈性狀態(tài)，通過區(qū)分取樣框充填效果、圖像色彩均一程度等差異，間接、定性地辨別淋巴結(jié)性質(zhì)。

有學(xué)者［9-10］分別應(yīng)用實(shí)時(shí)彈性成像的應(yīng)變率比值和聲輻射脈沖力彈性成像比較淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，均發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較淋巴瘤質(zhì)地硬。本研究應(yīng)用SWE技術(shù)，結(jié)合了實(shí)時(shí)彈性成像的實(shí)時(shí)顯像和聲輻射脈沖力彈性成像量化的優(yōu)勢(shì)，可獲得更加豐富的組織硬度信息。本研究轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)彈性模量明顯高于淋巴瘤組淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究將感興趣區(qū)框直徑設(shè)定為3 mm，范圍較小，若選擇彈性值最大值進(jìn)行比較可能會(huì)增加取樣誤差，同時(shí)也因?yàn)闇y(cè)量直徑小而不能用標(biāo)準(zhǔn)差來代表整個(gè)淋巴結(jié)彈性值的標(biāo)準(zhǔn)差，因此本研究選擇彈性均值來比較兩組淋巴結(jié)硬度。采用彈性模量平均值鑒別惡性淋巴結(jié)的性質(zhì)，繪制ROC曲線，曲線下面積為0.915，表明應(yīng)用彈性模量均值鑒別惡性淋巴結(jié)具有較高的診斷效能，以18.94 kPa為診斷界值時(shí)，敏感性為83.3%，特異性為96.0%，提示可以通過定量測(cè)量淋巴結(jié)硬度鑒別兩種惡性淋巴結(jié)。

本研究不足：研究對(duì)象尤其是淋巴瘤患者受發(fā)病率影響，收集的病例數(shù)較少，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證；還應(yīng)納入增生、結(jié)核等良性病變，進(jìn)一步總結(jié)淋巴結(jié)腫大相關(guān)疾病彈性成像的具體差異；因本研究對(duì)象均為惡性病患者，所以彈性成像即使有助于鑒別診斷惡性淋巴結(jié)，也不能減少穿刺活檢的比例。

綜上所述，對(duì)于病因不明的頸部惡性淋巴結(jié)腫大，應(yīng)用SWE檢測(cè)淋巴結(jié)彈性模量，可以為臨床醫(yī)師提供客觀、直觀的硬度信息，為惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷提供了有效的新途徑。但無論是二維超聲還是SWE技術(shù)，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)活檢仍是最有效、最直接的診斷方法。

［1］ 王曉榮，劉霞，姚蘭輝，等.頸部淋巴結(jié)淋巴瘤皮質(zhì)回聲及其病理基礎(chǔ)的初步探討［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（8）：676-680.

［2］ 諶金蘭.淺表淋巴結(jié)的超聲診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（11）：1661-1662.

［3］ Ahuja A，Ying M.Sonography of neck lymph nodes.PartⅡ：abnormal lymph nodes［J］.Clin Radio，2003，58（5）：359-366.

［4］ Vassallo P，Wernecke K，Roos N，et al.Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy：the role of high-resolution US［J］.Radiology，1992，183（1）：215-220.

［5］ 薛前海，王澤恩，王勝華，等.超聲診斷淋巴瘤性淋巴結(jié)與淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的價(jià)值［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（5）：159-160.

［6］ Choi YJ，Lee JH，Lim HK，et al.Quantitative shear wave elastography in the evaluation of metastatic cervical lymph nodes［J］.Ultrasound Med Biol，2013，39（6）：935-940.

［7］ Rubaltelli L，Proto E，Salmaso R，et al.Sonography of abnormal lymph nodes in vitro：correlation of sonographic and histologic findings［J］. Am J Roentgenol，1990，155（6）：1241-1244.

［8］ Ahuja AT，Ying M，Yuen HY，et al.“Pseudocystic”appearance of non-Hodgkin’s lymphomatous nodes：an infrequent finding with high-resolution transducers［J］.Clin Radiol，2001，56（2）：111-115.

［9］ 史俊妮，賈宛儒，費(fèi)曉春，等.惡性淋巴瘤性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲彈性成像特征鑒別［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（10）：891-893.

［10］王霄，紀(jì)巧，周顯禮.聲輻射脈沖力彈性成像在頸部淋巴瘤診斷中的應(yīng)用研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，27（8）：1018-1022.

Value of shear wave elastography in differential diagnosis of lymphoma and metastatic lymph nodes

WU Anqi，WANG Xuemei，QUE Yanhong，JIANG Bin，YANG Guochun
Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

ObjectiveTo explore the clinical value of real-time shear wave elastography（SWE）in the differential diagnosis of lymphoma and metastatic lymph nodes.MethodsFifty-five cases of malignant lymphadenopathy（55 lymph nodes）were divided into lymphoma group（25 cases）and metastasis group（30 cases）.Conventional ultrasound and color Doppler ultrasound were performed before biopsy.The long and short diameter，the ratio of long to short diameter，with or without hilus，single/multiple，border，with or without fusion were recorded.Then the Young’s modulus of lymph nodes were measured by SWE，whether the sampling box color filling completed was observed.The differences of the indicators between the two groups were analyzed.The diagnostic efficiency for the two kinds of malignant lymph nodes was identified by the ROC curve with the mean of Young’s modulus.ResultsThere was statistical difference of hilus absense between lymphoma group and metastasis group（P=0.038），there was no significant difference between the two groups in the short diameter，ratio of long to short diameter and the existence of fusion.Whether the sampling frame filled with colors completed and mean of Young’s modulus had statistical significant difference between two groups（P<0.05）.Taking 18.94 kPa as the cut off value，the mean of Young’s modulus of lymph nodes could achieve sensitivity of 83.3%and specificity of 96.0%in identification of lymphoma and metastatic lymph nodes.ConclusionThe elastography images and Young’s modulus of cervical lymph nodes by SWE can provide diagnostic bases for the identification of malignant lymph nodes，which has important clinical application value.

Shear wave elastography；Lymphoma；Metastasis lymph nodes；Differential diagnosis

R445.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

2016-11-04）

110001 沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科