李雪霖 何 金 田 卓 李林芝 鐘世根

·臨床研究·

Tei指數(shù)評(píng)價(jià)曲美他嗪治療糖尿病心肌病慢性心力衰竭的臨床研究

李雪霖 何 金 田 卓 李林芝 鐘世根

目的探討Tei指數(shù)評(píng)價(jià)曲美他嗪治療對(duì)老年糖尿病心肌?。―CM）慢性心力衰竭患者心功能的影響。方法選取DCM慢性充血性心力衰竭患者47例，隨機(jī)分為對(duì)照組23例和治療組24例。對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，治療組在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上給予曲美他嗪治療。觀察兩組治療前和治療后6個(gè)月的Tei指數(shù)及腦利鈉肽（BNP）的變化。結(jié)果兩組治療后BNP降低，Tei指數(shù)減小，治療組較對(duì)照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論Tei指數(shù)能夠評(píng)價(jià)曲美他嗪治療對(duì)老年DCM慢性心力衰竭患者心功能的改善，有一定臨床價(jià)值；BNP可作為診斷老年DCM患者心力衰竭的重要指標(biāo)。

Tei指數(shù)；腦鈉肽；曲美他嗪；糖尿病心肌病，老年；心力衰竭，慢性

糖尿病心肌?。╠iabetic cardiomyopathy，DCM）是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病引起的代謝紊亂及冠狀動(dòng)脈微血管病變所致的心肌廣泛灶性壞死，可導(dǎo)致亞臨床的心功能障礙，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)心力衰竭或心源性猝死。曲美他嗪是一種作用于心肌代謝調(diào)控的藥物，能提高心肌能量代謝，改善胰島素抵抗。Tei指數(shù)測(cè)量方法簡(jiǎn)便，不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓及舒張壓的影響，可評(píng)價(jià)心臟的整體功能。本研究應(yīng)用Tei指數(shù)評(píng)估DCM患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用曲美他嗪治療能否進(jìn)一步改善心功能，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年6月至2016年4月我院老年病科收治的DCM慢性心力衰竭患者47例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)）和DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)［左室射血間期/左室射血時(shí)間＞0.4；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低；左室舒張末期壓高于正常值］。除外冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、其他原因的心肌病及心臟病患者，以及嚴(yán)重感染及肝腎功能不全患者。47例患者隨機(jī)分為治療組24例，其中男12例，女12例，年齡65～79歲，平均（75.2±4.5）歲；對(duì)照組23例，其中男13例，女10例，年齡66～81歲，平均（75.5±2.3）歲。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔、兩腔切面應(yīng)用雙平面Simpson法測(cè)量LVEF。取標(biāo)準(zhǔn)心尖五腔切面，在脈沖多普勒條件下，將取樣容積置于主動(dòng)脈瓣下方，同時(shí)顯示左室流出道和流入道血流頻譜，在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)測(cè)量二尖瓣口舒張期血流頻譜A峰終點(diǎn)到下一個(gè)心動(dòng)周期E峰起點(diǎn)的時(shí)間（a）和主動(dòng)脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時(shí)間（b）。測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，然后計(jì)算Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b，ICT為等容收縮時(shí)間，IRT為等容舒張時(shí)間，ET為射血時(shí)間。見圖1。于治療前和治療后6個(gè)月對(duì)比分析兩組患者Tei指數(shù)、腦利鈉肽（BNP）及LVEF變化情況。

2.治療方法：對(duì)照組口服藥物降糖或/和皮下注射胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)，給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、他汀制劑、β-受體阻滯劑，必要時(shí)（慢性心力衰竭急性加重期）予洋地黃制劑。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予口服曲美他嗪，每次20 mg，每日3次，療程6個(gè)月。

圖1 Tei指數(shù)測(cè)量示意圖

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

兩組年齡、治療前LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑及容積、BNP及NYHA心功能分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

兩組治療6個(gè)月后Tei指數(shù)和BNP均較治療前有不同程度的改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組治療前基線資料比較（±s）

表1 兩組治療前基線資料比較（±s）

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDd：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEDV：左室舒張末期容積；BNP：腦利鈉肽。

組別 年齡（歲） LVEF（%） LVEDd（mm） LVEDV（ml） BNP（ρg/ml） NYHA心功能分級(jí)治療組 75.2±4.5 52.1±5.5 52.9±5.5 80.2±10.5 746.7±12.5 3.6±6.3對(duì)照組 75.5±5.1 51.5±4.5 51.7±6.1 81.3±9.2 645.2±31.5 3.9±4.7

表2 兩組治療前后Tei指數(shù)、LVEF及BNP比較（±s）

表2 兩組治療前后Tei指數(shù)、LVEF及BNP比較（±s）

與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 Tei指數(shù) LVEF（%） BNP（ρg/ml）治療組治療前 0.81±0.06 52.1±5.5 746.7±12.5治療后 0.41±0.12*△53.61±6.0 113.0±22.4*△對(duì)照組治療前 0.79±0.23 51.5±4.5 645.2±31.5治療后 0.53±0.05*52.3±7.0 221.6±26.4*

討論

DCM是在代謝紊亂及微血管病變的基礎(chǔ)上引發(fā)的心肌廣泛灶性壞死，導(dǎo)致以左室舒張和／或收縮功能障礙為表現(xiàn)的心肌病變［1］。代謝紊亂致心肌病變機(jī)制為：DCM患者多并存胰島素抵抗，可直接導(dǎo)致左室發(fā)生結(jié)構(gòu)改變和功能損傷，同時(shí)可加重心肌能量代謝紊亂［2］。糖利用障礙導(dǎo)致的游離脂肪酸增加可以加重胰島素抵抗，誘導(dǎo)心肌及血管平滑肌細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變，降低心功能。同時(shí)，DCM心肌能量代謝紊亂促進(jìn)氧自由基增加，其氧化應(yīng)激反應(yīng)引起了內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和代謝功能紊亂，直接損傷DNA和蛋白，導(dǎo)致心肌重塑，最終導(dǎo)致DCM患者心力衰竭發(fā)病率和心血管死亡率增加。

曲美他嗪是一種作用于心肌代謝調(diào)控的藥物，能糾正心肌能量代謝紊亂。通過抑制3-KAT活性，抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化，防止細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷水平下降，提高心肌能量?jī)?chǔ)備［3］。曲美他嗪通過促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取和利用、抑制脂肪酸氧化來改善患者的胰島素抵抗效應(yīng)［4］。曲美他嗪能抑制炎癥反應(yīng)，降低大鼠心肌組織丙二醛水平，提高超氧化物歧化酶2表達(dá)，改善心肌組織氧化應(yīng)激水平［5-6］，進(jìn)而改善心肌重構(gòu)，降低心肌損傷［7-8］。本研究結(jié)果顯示曲美他嗪聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后Tei指數(shù)及BNP均較治療前有改善（均P<0.05），證實(shí)曲美他嗪對(duì)于DCM患者心功能的改善優(yōu)于單純標(biāo)準(zhǔn)治療。此外，本研究中心力衰竭患者LVEF有降低但不明顯，且LVEF治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能存在以下因素：①心力衰竭常伴有左室形狀的改變，使LVEF的應(yīng)用受到限制，且LVEF僅僅反映心室的收縮功能；②多數(shù)心力衰竭患者由于左室發(fā)生重構(gòu)，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，當(dāng)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，尤其是嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，無論哪種方法評(píng)價(jià)得出的LVEF均可能高估患者的收縮功能；③Simpson法或改良Simpson法均通過勾畫整個(gè)心內(nèi)膜邊界得出LVEF，由于老年患者不易清晰勾畫心內(nèi)膜而導(dǎo)致LVEF對(duì)治療評(píng)估價(jià)值降低。相對(duì)于LVEF，本研究中基線水平Tei指數(shù)均有升高，在DCM心力衰竭患者中表現(xiàn)為異常。Tei指數(shù)是左室等容收縮時(shí)間和左室等容舒張時(shí)間之和與心室射血時(shí)間的比值。心臟收縮功能障礙時(shí)左室等容收縮時(shí)間延長(zhǎng)，心室射血時(shí)間縮短；舒張功能不全時(shí)左室等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)，心室射血時(shí)間縮短。因此，Tei指數(shù)評(píng)價(jià)左心功能時(shí)影響因素少，反映的是心臟的整體功能，測(cè)量簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，彌補(bǔ)了LVEF的不足［9-10］。

BNP作為評(píng)估心功能的重要指標(biāo)，常用于心力衰竭的診斷和鑒別診斷，可對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后，反映左室收縮或舒張功能障礙［11］。研究［12］發(fā)現(xiàn)，BNP濃度與左室舒張末期壓高度相關(guān)。研究［13］證實(shí)，BNP是預(yù)測(cè)老年慢性心力衰竭發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示隨著治療后Tei指數(shù)的降低，BNP水平明顯下降，其中治療組較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），均反映了治療后心功能的改善。

綜上所述，Tei指數(shù)可評(píng)價(jià)老年DCM慢性心力衰竭患者心功能改善情況；常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪可多靶點(diǎn)促進(jìn)DCM患者心肌代謝，進(jìn)一步改善DCM患者心功能，提高臨床療效。BNP可作為診斷老年DCM患者心力衰竭的重要指標(biāo)。

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Evaluation of the effect of trimetazidine on cardiac funcfion of patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy by Tei index

LI Xuelin，HE Jin，TIAN Zhuo，LI Linzhi，ZHONG Shigen
Department of Geratology，Chongqing People’s Hospital，Chongqing 400014，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of Tei index in assessing the effect of trimetazidine on the cardiac function of patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy.MethodsTotal 47 patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy were randomly divided into treatment group（n=24）and control group（n=23）.All of the patients received conventional therapy for heart failure.The treatment group was treated by standard daily dose of trimetazidine for 6 months based on the conventional therapy.The changes of Tei index and brain natriuretic peptide（BNP）were analyzed before and after treatment.ResultsThe Tei index and BNP of the two groups were both decreased after treatment，and the cardiac function was significantly improved in treatment group than those in control group with statistical significance（all P＜0.05）.ConclusionTei index is feasible for estimating trimetazidine improved cardiac function in patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy.BNP could be an important index for diagnosing patients with chronic heart failure due to diabetic cardiomyopathy.

Tei index；Brain natriuretic peptide；Trimetazidine；Diabetic cardiomyopathy，elderly；Heart failure，chronic

R541.6；R445.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

2017-02-09）

重慶衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目（2011-2-336）

400014 重慶市人民醫(yī)院老年科（李雪霖、田卓、李林芝），超聲科（何金、鐘世根）

鐘世根，Email：153738748@qq.com