蘇艷紅，鄭紅梅，郭旭，王曉鷗，張新忠，張大慶

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽110004）

高同型半胱氨酸血癥對慢性穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者腎功能的影響

蘇艷紅，鄭紅梅，郭旭，王曉鷗，張新忠，張大慶

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽110004）

目的研究高同型半胱氨酸血癥（HHcy）對慢性穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。⊿CAD）患者腎功能的影響及其可能機制。方法將100例SCAD患者按其血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平分為HHcy組（Hcy≥15 μmol/L，n=53）和對照組（Hcy＜15 μmol/L，n=47）。觀察腎功能指標與Hcy以及血清白細胞介素6（IL-6）和脂聯(lián)素（APN）水平的關(guān)系。結(jié)果HHcy組患者血清IL-6水平較對照組顯著升高（P＜0.05），血清APN水平較對照組顯著下降（P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示，血漿Hcy水平與肌酐（r=0.379，P＜0.001）、尿酸（r=0.238，P=0.019）、胱抑素C（r=0.513，P＜0.001）及IL-6（r=0.561，P＜0.001）呈正相關(guān)，而與腎小球濾過率（r=-0.288，P=0.023）及APN水平（r=-0.428，P＜0.001）呈負相關(guān)。進一步分析示，IL-6與肌酐（r=0.406，P= 0.002）、尿酸（r=0.359，P=0.007）、胱抑素C（r=0.387，P=0.007）呈正相關(guān)，與腎小球濾過率（r=-0.370，P=0.005）呈負相關(guān)；APN與肌酐（r=-0.694，P＜0.001）、尿酸（r=-0.420，P＜0.001）、胱抑素C（r=-0.553，P＜0.001）呈負相關(guān)，而與腎小球濾過率（r=0.251，P=0.034）呈正相關(guān)。結(jié)論血漿Hcy水平可能對SCAD人群腎功能減退具有預測價值。在SCAD人群中，血漿Hcy可能通過引發(fā)機體促炎和抗炎機制失衡來加重SCAD患者腎功能不全。

高同型半胱氨酸血癥；炎癥狀態(tài)；腎功能不全；慢性穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

2014年中國心血管病年度報告［1］顯示，心血管疾病是目前嚴重威脅我國人群健康的首要疾病。meta分析［2］顯示，血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）每增加5 μmol/L對心血管疾病風險增加的作用等同于血漿膽固醇水平增加20 mg/dL，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteiene，HHcy）作為心血管疾病的獨立危險因素已逐漸被認識。目前，我國高血壓合并HHcy的人群比例高達75%，且HHcy與腦卒中及高血壓關(guān)系密切［3］。本課題組前期研究［4］顯示，中國冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）人群平均血漿Hcy水平為17.9 μmol/L，并且冠心病合并HHcy的患者比例高達84.37%，Hcy對冠心病人群腎功能不全可能具有重要的預測價值，但其機制尚不清楚。

慢性腎功能不全是一種慢性炎癥過程，影響冠心病患者的預后。研究［5］表明，慢性腎功能不全患者血清中促炎性細胞因子白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α等水平明顯升高。亦有研究［6］顯示，HHcy合并冠心病人群中IL-6水平升高，而抗炎性細胞因子脂聯(lián)素（adiponectin，APN）水平顯著下降，且與冠心病的預后相關(guān)。有研究［7］報道，高Hcy水平可以下調(diào)抗炎性細胞因子APN水平。本研究進一步探討了HHcy對慢性穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary artery disease，SCAD）患者腎功能的影響與其導致的機體炎癥失衡狀態(tài)的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年10月至2016年8月于盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科住院的SCAD患者100例。SCAD的診斷標準參照2013年歐洲心臟學會公布的SCAD的診治指南［8］并結(jié)合我國SCAD診斷與治療指南［9］。納入標準：（1）無心絞痛癥狀的冠心病患者，既往有心肌梗死病史，冠狀動脈造影提示冠脈狹窄50%及以上，無創(chuàng)檢查提示有冠狀動脈狹窄或心肌缺血證據(jù)；（2）穩(wěn)定性心絞痛患者，60 d內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、誘因或減輕的方式無變化，無近期心肌損傷的證據(jù)（心肌標志物升高），痙攣導致的靜息心絞痛；（3）新近發(fā)生的休息時心絞痛，但經(jīng)治療后癥狀消失并需定期檢查的患者（低危不穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）。排除標準：（1）急性ST段抬高或非ST段抬高性心肌梗死患者；（2）失代償性心力衰竭患者；（3）終末期患者，包括依賴透析的腎功能不全及腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜20 mL/（min·1.73 m2）的患者；（4）各種慢性炎癥病史患者，以及近1個月內(nèi)各種急性感染病史患者；（5）風濕免疫系統(tǒng)疾病患者；（6）甲狀腺功能異?；颊?；（7）肝功能異?；颊撸缺D(zhuǎn)氨酶（amine aminotransferase，ALT）＞40 U/L；（8）惡性貧血及腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者基本資料：包括性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙史、高血壓和糖尿病病史等。

1.2.2 生化指標檢測：所有患者入院24 h內(nèi)抽取靜脈血，于采血當日在我院中心化驗室進行所有生化指標的測定。血漿Hcy水平采用循環(huán)酶法檢測，血清尿酸（uric acid，UA）水平采用氧化酶法不加抗壞血酸測定，血清肌酐（creatinine，Cr）水平采用RANDOX酶法測定，空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）水平采用己糖激酶法檢測，血清胱抑素C（cystatin C，CysC）血漿甘油三酯（triglyceride，TG）、血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）水平采用免疫比濁法檢測，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平采用化學修飾酶法測定，血漿低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平采用選擇性可溶化法檢測，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）及ALT采用還原型輔酶NADH法測定。以上生化指標采用雅培ARCHITECT ci16200生化免疫分析儀測定；血漿心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）水平采用化學發(fā)光法在Beckman Coulter的Access 2免疫分析儀上測定；糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平采用液相色譜法在Bio-RAD VARIANTⅡ糖化血紅蛋白測定儀檢測。并根據(jù)Cockcroft-Gault公式估算eGFR，eGFR=（140-年齡）×體質(zhì)量/ 0.818×Cr（μmol/L），女性按計算結(jié)果×0.85。

1.2.3 超聲心動圖檢測：采用飛利浦心悅iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，由有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生采用Simpson法測定左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 炎癥指標的檢測：評估SCAD患者機體的炎癥失衡狀態(tài)，采用ELISA法檢測IL-6及APN水平。收集生化檢測當日患者的廢棄血清標本，4℃離心（3 500 r/min）4 min，分離血清于1.5 mL EP管中，-80℃冰箱保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自美國R&D公司，所有試劑均在有效期內(nèi)使用，在全功能酶標儀（美國BioTek儀器有限公司）測量吸光度，計算結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料符合正態(tài)分布以x±s表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）描述，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗進行比較。雙變量相關(guān)性分析應用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

本研究共收集SCAD患者100例，其中男性51例（51%），女性49例（49%），Hcy平均水平為（16.6± 8.3）μmol/L。將入選患者根據(jù)血漿Hcy水平［10］分為HHcy組（Hcy≥15 μmol/L，n=53）和對照組（Hcy＜15 μmol/L，n=47），2組Hcy水平分別為（22.8±6.8）和（9.6±1.8）μmol/L。由表1可以看出，HHcy組既往有心肌梗死病史的患者比例明顯高于對照組（P= 0.042）。HHcy組男性和吸煙患者比例明顯高于對照組（P＜0.05）。2組患者比較，年齡有統(tǒng)計學差異（P=0.029），體質(zhì)量、高血壓病史及糖尿病病史的差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 生化指標的比較

2.2.1 常規(guī)生化指標的比較：HHcy組與對照組相比，血脂水平（TC、TG、LDL-C、HDL-C）以及FBG、HbA1C及LVEF的水平均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。 2.2.2血漿Hcy水平對患者腎功能的影響：采用逐步多元線性回歸將所有變量輸入后觀察影響eGFR水平的因素，經(jīng)過校正后，年齡（R2=0.372，β=-0.61，P＜0.001）和Hcy水平（R2=0.052，β=-0.228，P= 0.023）是影響eGFR的獨立危險因素。HHcy組患者血漿Cr、UA及Cysc水平明顯高于對照組，而eGFR明顯下降，提示HHcy組患者腎功能較對照組患者惡化。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Com parison of common indexes between the two groups

表2 2組患者生化指標的比較Tab.2 Com parison of biochem istry index between the two groups

2.3 機體炎癥狀態(tài)的分析

HHcy組和對照組患者血清平均IL-6水平分別為（8.83±3.90）和（2.85±2.15）pg/mL，HHcy組顯著高于對照組（P＜0.001）；HHcy組和對照組患者血清平均APN水平分別為（3.68±2.04）和（6.07±2.31）ng/mL，HHcy組較對照組顯著下降（P＜0.001）。

2.4 血漿Hcy水平對SCAD患者腎功能的影響

血漿Hcy水平與血清Cr（r=0.379，P＜0.001）、UA（r=0.238，P=0.019）和CysC水平（r=0.513，P＜0.001）呈正相關(guān)，而與eGFR（r=-0.288，P=0.023）呈負相關(guān)。

2.5 血漿Hcy水平對機體炎癥狀態(tài)的影響

為進一步了解血漿Hcy水平與SCAD患者機體炎癥狀態(tài)的關(guān)系，本研究測定了SCAD患者血清IL-6和APN水平，結(jié)果顯示Hcy水平與IL-6（r=0.561，P＜0.001）呈正相關(guān)，與APN（r=-0.428，P＜0.001）呈負相關(guān)。

2.6 機體炎癥狀態(tài)與腎功能的關(guān)系

本研究中進一步觀察到血清促炎性細胞因子血清IL-6水平與Cr（r=0.406，P=0.002）、UA（r= 0.359，P=0.007）、CysC（r=0.387，P=0.007）呈正相關(guān)，與eGFR（r=-0.370，P=0.005）呈負相關(guān)；另外，血清抗炎性細胞因子APN水平與Cr（r=-0.694，P＜0.001）、UA（r=-0.420，P＜0.001）、CysC（r= -0.553，P＜0.001）呈負相關(guān)，而與eGFR（r=0.251，P=0.034）呈正相關(guān)。

3 討論

本課題組的前期研究［4］顯示，冠心病人群中血漿Hcy水平顯著升高，且與冠心病患者預后密切相關(guān)。本研究進一步證實SCAD患者HHcy對腎功能不全具有重要預測價值，且HHcy可能通過誘發(fā)機體炎癥失衡狀態(tài)促進腎功能不全。

本研究觀察到SCAD患者的血漿Hcy水平與前期研究一致，并且研究結(jié)果進一步顯示，SCAD合并HHcy組與單純SCAD組比較患者腎功能指標差異顯著。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，SCAD患者血漿Hcy水平與Cr、UA及CysC呈顯著正相關(guān)，與eGFR呈顯著負相關(guān)，且血漿Hcy水平是冠心病患者eGFR下降的獨立預測因素。小鼠實驗表明Hcy可能通過促進腎臟線粒體中活性氧生成，損傷內(nèi)皮細胞，促進平滑肌細胞增生，造成腎小球損傷［11］，引發(fā)腎功能障礙。既往研究［12］證實，Hcy是高血壓患者腎功能減退和進展的獨立危險因素。本研究指出，Hcy可能是冠心病患者的腎功能減退的預測指標。

為探討HHcy對冠心病患者腎功能影響的機制，本研究進一步檢測了機體促炎性細胞因子IL-6和抗炎性細胞因子APN水平，以評價SCAD患者機體炎癥狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在SCAD患者中，血漿Hcy水平與血清促炎性細胞因子IL-6水平呈正相關(guān)，與抗炎性細胞因子APN水平呈負相關(guān)，說明HHcy可能誘發(fā)冠心病患者機體炎癥失衡狀態(tài)。相關(guān)分析進一步顯示，腎功能不全相關(guān)指標如血清Cr、UA與血清IL-6水平呈正相關(guān)，與血清APN水平呈負相關(guān)；而eGFR水平與IL-6水平呈負相關(guān)、與APN水平呈正相關(guān)。本課題組前期研究［13］顯示HHcy激發(fā)大量氧自由基產(chǎn)生，促進炎癥單核細胞亞群產(chǎn)生并促進IL-6和腫瘤壞死因子α的分泌增加，從而激發(fā)機體炎癥反應。有研究［14］證實促炎性細胞因子IL-6、腫瘤壞死因子α與慢性腎功能不全患者疾病的嚴重程度相關(guān)，并且獨立于已知的危險因素。炎癥損傷可促進腎小管上皮細胞產(chǎn)生更多的IL-6，對急性腎損傷的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用［15］。APN是脂肪細胞分泌的具有抗動脈粥樣硬化作用的因子，是一種抗炎因子。研究［9］發(fā)現(xiàn)Hcy可降低血漿及脂肪組織中APN的水平，APN可抑制腎功能不全患者腎損傷的進展，人高分子量APN可抑制血管內(nèi)皮細胞中細胞因子介導的核因子κB活化的途徑來實現(xiàn)其抗炎特性，因此APN在腎功能不全的發(fā)生過程中起了一定的保護作用。本研究在SCAD患者中，進一步觀察到HHcy誘發(fā)的機體促炎與抗炎失衡狀態(tài)可能參與SCAD患者早期腎功能減退的進程。

綜上所述，本研究證實血漿Hcy水平對SCAD患者的早期腎功能減退具有預測價值，且與HHcy誘發(fā)的機體炎癥失衡狀態(tài)密切相關(guān)。

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（編輯陳姜）

Hyperhomocysteinem ia Promotes Renal Function Impairment in Patients with Chronic Stable Coronary Artery Disease

SU Yanhong，ZHENG Hongmei，GUO Xu，WANG Xiaoou，ZHANG Xinzhong，ZHANG Daqing

（Department of Cardiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To investigate the possible mechanism of hyperhomocysteinemia（HHcy）in renal dysfunction in patients with chronic stable coronary artery disease（SCAD）.Methods We consequentially enrolled patients diagnosed as having SCAD and，according to homocysteine（Hcy）levels，divided them into the HHcy group（Hcy≥15 μmol/L，n=53）and control group（Hcy＜15 μmol/L，n=47）.We further tested the relationship among plasma Hcy level，renal function，and serum levels of interleukin（IL）-6 and adiponectin（APN）.Results IL-6 was significantly higher in the HHcy group than in the control group（P＜0.05）.However，APN level was obviously lower in the HHcy group than in the control group（P＜0.05）.Correlation analysis revealed that Hcy level positively correlated with creatinine（r=0.379，P＜0.001），uric acid（r= 0.238，P=0.019），cystatin C（r=0.513，P＜0.001），and IL-6 levels（r=0.561，P＜0.001）but negatively correlated with estimated glomerular filtration rate（eGFR；r=-0.288，P=0.023）and APN level（r=-0.428，P＜0.001）.IL-6 level showed positive correlations with creatinine（r= 0.406，P=0.002），uric acid（r=0.359，P=0.007），and cystatin C levels（r=0.387，P=0.007）but a negative correlation with eGFR（r= -0.370，P=0.005）.Meanwhile，APN level showed negative correlations with creatinine（r=-0.694，P＜0.001），uric acid（r=-0.420，P＜0.001），and cystatin C levels（r=-0.553，P＜0.001），but a positive correlation with eGFR（r=0.251，P=0.034）.Conclusion Plasma Hcy level may have a predictive value for renal dysfunction in patients with SCAD.Moreover，HHcy probably promoted renal dysfunction by inducing the imbalance of anti-inflammation and pro-inflammation in patients with SCAD.

hyperhomocysteinemia；inflammation；renal dysfunction；chronic stable artery disease

R541.4

A

0258-4646（2017）07-0600-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.07.006

國家自然科學基金（81200199）

蘇艷紅（1990-），女，醫(yī)師，碩士.

張大慶，E-mail：zhangdaqing@vip.163.com

2016-12-19

網(wǎng)絡出版時間：