鐘洪濤，吳剛

（武漢市同濟醫(yī)院放射科，湖北武漢430030）

3 T非對比劑增強靜態(tài)間隔單次激發(fā)MRA對下肢動脈硬化的診斷價值

鐘洪濤，吳剛

（武漢市同濟醫(yī)院放射科，湖北武漢430030）

目的：與CTA對比，探討3 T非對比劑增強靜態(tài)間隔單次激發(fā)（QISS）MRA的圖像主觀評分及其診斷下肢動脈硬化的準(zhǔn)確性。方法：選擇32例臨床懷疑下肢動脈硬化患者行QISSMRA和CTA檢查。把全下肢動脈分為19個節(jié)段，分別評估MRA和CTA對下肢血管的顯示，并使用秩和檢驗分析兩者差異。使用Kappa檢驗分析MRA和CTA在評估動脈狹窄方面的一致性。結(jié)果：QISS MRA的平均圖像主觀評分為3.71分，顯著低于CTA的圖像評分3.81分（P＜0.001）。但對于顯著鈣化的動脈節(jié)段，QISS MRA的圖像評分高于CTA。在評估動脈狹窄方面，MRA與CTA間有很好的一致性（K=0.925±0.012）。結(jié)論：在評估下肢動脈硬化方面，QISS能作為CTA的替代檢查，尤其是對碘過敏或腎功能不全而無法行CTA者，QISS可作為首選檢查方法。

非對比劑增強；下肢；動脈硬化；磁共振血管造影術(shù)

隨著人口老齡化加劇，下肢動脈硬化發(fā)病率逐年上升，準(zhǔn)確診斷該病對其治療非常重要［1］。DSA具有很高的空間分辨力和時間分辨力，是診斷下肢動脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但DSA有創(chuàng)傷性，且費用高，因此，CTA和MRA常被作為DSA的替代檢查。下肢動脈硬化腎功能不全發(fā)生率較高，需特別關(guān)注對比劑的腎毒性［3］。另外，CT檢查有一定的輻射危害，非對比劑增強MRA則無此風(fēng)險。靜態(tài)間隔單次激發(fā)（quiescent interval single-shot，QISS）是一種簡單、安全的非對比劑增強MRA技術(shù)。它使用心電門控技術(shù)，并采用單次激發(fā)二維平衡穩(wěn)態(tài)進動序列（balanced steady state free precession，b-SSFP）采集動脈信號。本研究目的是比較3 T QISS MRA和CTA對下肢動脈硬化圖像質(zhì)量的評估，以及兩者評估動脈狹窄的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年12月至2015年7月32例臨床懷疑下肢動脈硬化患者，其中男17例，女15例；年齡41～83歲，平均63.4歲。主要癥狀為腿痛和跛行。吸煙14例，糖尿病19例，高血壓17例，冠心病6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢缺血癥狀，如腿痛、跛行等。②同意行CTA和QISSMRA 2種檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腎功能不全，而無法使用碘對比劑；②MRI檢查禁忌證（如心臟起搏器、幽閉恐懼癥等）。

1.2 儀器與方法QISS MRA檢查在3.0 T MRI儀（Magnetom Skyra）上進行。患者取仰臥位，足先進。使用專用的外周血管線圈及2個腹部線圈覆蓋全下肢，使用心電門控技術(shù)。QISS MRA采用橫軸位掃描，掃描參數(shù)：TR 1個心動周期，TE 1.68ms，翻轉(zhuǎn)角90°，帶寬700 Hz，F(xiàn)OV 400mm×260mm，矩陣400×261，層數(shù)40，層厚3mm，GRAPPA因子2。QISS共掃描9站，從小腿血管遠(yuǎn)端到腹主動脈分叉處。每一站的冠狀位MIP由機器自動產(chǎn)生。機器自帶拼接軟件將所有9站的MIP自動融合成一幅圖像。

CTA檢查采用128排CT（Discovery HD 750），掃描參數(shù)：100 kV，150mA，移床速度55mm/s，層厚0.625mm，F(xiàn)OV 50 cm×50 cm。碘對比劑使用優(yōu)維顯，劑量1.2mL/kg體質(zhì)量，通過高壓注射器注入，流率3mL/s。

1.3 數(shù)據(jù)分析圖像后處理及測量在Siemens工作站進行（Syngo Via），由2名有經(jīng)驗的副高職稱放射科醫(yī)師共同對圖像質(zhì)量及動脈節(jié)段狹窄程度進行主觀評分。將下肢動脈分為19段進行圖像質(zhì)量評分：第1段，腹主動脈遠(yuǎn)端；第2、3段，髂總動脈；第4、5段，髂外動脈；第6、7段，髂內(nèi)動脈；第8、9段，股動脈；第10、11段，股深動脈；第12、13段，腘動脈；第14、15段，脛前動脈；第16、17段，脛后動脈；第18、19段，腓動脈。圖像質(zhì)量分為4級：1級，動脈未能顯示或無法診斷；2級，動脈顯示一般，但仍能發(fā)現(xiàn)動脈病變；3級，動脈顯示好，血管結(jié)構(gòu)較清晰；4級，動脈顯示非常好，結(jié)構(gòu)很清晰，邊緣銳利。

動脈節(jié)段的狹窄程度采用美國放射學(xué)會下肢動脈狹窄評估方法評分［4］：0分，正常動脈；1分，狹窄程度＜50%；2分，1個病灶狹窄程度≥50%；3分，2個或以上病灶狹窄程度≥50%；4分，完全閉塞。使用CTA和MRA分別對每個動脈節(jié)段進行狹窄評分。以節(jié)段為基礎(chǔ)，計算兩者對動脈狹窄評估的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。CTA和QISS MRA的圖像質(zhì)量比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。方法一致性使用Kappa檢驗；K＞0.8為一致性優(yōu)秀；0.6～0.8為一致性好；0.4～0.59為一致性一般；＜0.4為一致性差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例均順利完成CTA和MRA檢查，共獲得608個節(jié)段的圖像，圖像質(zhì)量均＞1分。MRA 78.29%（476/608）的節(jié)段圖像質(zhì)量評為4分；CTA檢查中92.27%（561/608）的節(jié)段圖像質(zhì)量評為4分（圖1）。CTA的平均圖像質(zhì)量得分為3.81分，QISS MRA的圖像質(zhì)量為3.71分。CTA圖像質(zhì)量顯著高于QISS MRA（P＜0.001）。608個節(jié)段中，77個有嚴(yán)重鈣化斑塊。對這些節(jié)段來說，QISS圖像質(zhì)量（3.72分）顯著高于CTA（3.29分）（P＜0.001）（圖2）。2種方法對94.24%（573/608）節(jié)段的狹窄程度評分相同。兩者有非常好的一致性，K為0.925±0.012（表1）。

表1 CTA和MRA在狹窄程度評估上的一致性個

3 討論

下肢動脈硬化患者腎功能不全的發(fā)生率較高，對比劑應(yīng)用受限［5］。非對比劑增強MRA是一種很有前途的替代方法。2D TOF采集時間很長，圖像質(zhì)量較低，難以推廣使用。QISS MRA是一個亮血序列，專門為下肢動脈成像而開發(fā)［6］。它工作流程簡單，無需復(fù)雜的參數(shù)調(diào)整。有研究比較過QISS和對比劑增強MRA［7］，但未比較過3 T上的QISS與CTA。本研究通過對比QISS與CTA發(fā)現(xiàn)，在動脈狹窄評估方面，兩者有很好的一致性。對嚴(yán)重鈣化斑塊存在的節(jié)段，QISS的圖像質(zhì)量高于CTA。

QISS的源圖像上可見背景信號被充分抑制，這是由層面內(nèi)的飽和脈沖造成的。心電門控式的b-SSFP序列采集動脈信號，確保充足的動脈與背景對比。QISS為二維采集，與三維采集方式相比，能使得更多被飽和的動脈質(zhì)子得到更新。軸位二維掃描的方式也使其對運動不敏感。非對比劑增強MRA在圖像質(zhì)量不理想的位置，可重復(fù)掃描以獲得理想的圖像。而對比劑增強MRA則無法做到這點。

本研究QISS MRA在3 T上進行，相比低場強系統(tǒng)，能獲得更高的SNR［8］。由于QISS和CTA在評估動脈狹窄方面一致性非常好，以后的臨床實踐中，QISS可作為CTA的替代品，且無電離輻射，也無需注射對比劑。

QISS使用軸位掃描，掃描方向基本與下肢動脈的走行方向垂直，這一點與CTA類似。因此，QISS對前后方向與左右方向的管腔狹窄都非常敏感。當(dāng)存在嚴(yán)重鈣化斑塊時，CTA可能會高估動脈狹窄的程度［9］。而鈣化斑塊不會影響QISS MRA對管腔狹窄程度的判斷。

綜上所述，QISS MRA能在較短時間內(nèi)準(zhǔn)確診斷下肢動脈狹窄的范圍與程度，可作為CTA的替代檢查，尤其對無法注射對比劑的患者，可作為首選檢查方法。本研究的局限性：①樣本量較??；②由于足部動脈細(xì)小、迂曲，二維成像圖像質(zhì)量不佳，足部動脈未納入研究；③未把QISS與其他的非對比劑增強MRA做對比，可在后續(xù)研究中進行。

圖1男，45歲，雙側(cè)小腿疼痛2個月圖1a，1b分別為CTA和QISS MRA圖像，顯示雙側(cè)腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈，圖像均評為優(yōu)秀（4分）圖2女，68歲，右腿疼痛，跛行1年圖2a CTA顯示右側(cè)股動脈多發(fā)狹窄，右側(cè)腘動脈閉塞；由于雙側(cè)小腿動脈太多鈣化斑塊，狹窄程度及閉塞情況難以判斷圖2b QISS MRA也顯示右側(cè)腘動脈閉塞，由于鈣化斑塊不顯示，因而能輕松識別小腿動脈的閉塞情況圖2c DSA證實右側(cè)腘動脈閉塞，且顯示更多的側(cè)支循環(huán)血管

［1］Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease［J］.Int Angiol，2007，26：81-157.

［2］Kock MC，Adriaensen ME，Pattynama PM，et al.DSA versusmultidetector row CT angiography in peripheral arterial disease：randomized controlled trial［J］.Radiology，2005，237：727-737.

［3］Tranche-Iparraguirre S，Marín-Iranzo R，F(xiàn)ernández-de SR，et al.Peripheral arterial disease and kidney failure：a frequent association［J］.Nefrologia，2012，32：313-320.

［4］Baum RA，Rutter CM，Sunshine JH，et al.Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity.American College of Radiology Rapid Technology Assessment Group［J］.JAMA.1995，274：875-880.

［5］Kuo PH，Kanal E，Abu-Alfa AK，et al.Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis［J］.Radiology，2007，242：647-649.

［6］Hodnett PA，Koktzoglou I，Davarpanah AH，et al.Evaluation of peripheral arterial disease with nonenhanced quiescent-interval single-shot MR angiography［J］.Radiology，2011，260：282-293.

［7］Edelman RR，Sheehan JJ，Dunkle E，et al.Quiescent-interval single-shot unenhanced magnetic resonance angiography of peripheral vascular disease:technical considerations and clinical feasibility［J］.Magn Reson Med，2010，63：951-958.

［8］Willinek WA，Born M，Simon B，et al.Time-of-flight MR angiography：comparison of 3.0-T imaging and 1.5-T imaging--initial experience［J］.Radiology，2003，229：913-920.

［9］Zhang SX，Levin DC，Halpern EJ，et al.Accuracy of MDCT in assessing the degree of stenosis caused by calcified coronary artery plaques［J］.AJR Am J Roentgenol，2008，191：1676-1683.

Non-contrast enhanced quiescent interval single shot magnetic resonance angiography at 3T for lower extrem ity peripheral arterial disease

ZHONG Hongtao，WU Gang.Department of Radiology，Wuhan Tongji Hospital，Wuhan，430030，China.

Objective：To compare image subjective score and diagnostic accuracy of non-contrast enhanced Quiescent Interval Single Shot（QISS）magnetic resonance angiography at 3 T versus CT angiography for evaluation of lower extremity peripheral arterial disease（PAD）.M ethods：32 consecutive patients（17 male，15 female，age range 41-83 years，average age 63.4 years）with clinically suspected lower extremity PAD underwent QISS MRA and CTA.Image score of MRA was compared with CTA.The Kappa test was used to determine the intermodality agreement between MRA and CTA in stenosis assessment.Results：Mean image score of QISS MRA was 3.71，significantly lower than that of CTA（3.81，P＜0.001）.Intermodality agreement between MRA and CTA was excellent for assessment of stenosis（Kappa=0.925±0.012）.Conclusion：QISS is an alternative to CTA for evaluation of lower extremity PAD，and can serve as a first-line screening examination in patients with contraindications to intravenous contrast administration.

Non-contrast enhanced；Lower extremity；Peripheral arterial disease；Magnetic resonance angiography

2016-10-31）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.007

吳剛，E-mail：lilyboston2002@qq.com。