王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，廣東廣州510405）

繼續(xù)教育園地

深靜脈血栓形成的介入診療（一）

王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，廣東廣州510405）

靜脈血栓形成；肺栓塞；血栓形成后綜合征；導(dǎo)管介入溶栓；血栓抽吸術(shù)

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是繼冠狀動脈疾病和中風(fēng)之后發(fā)病率居第3位的常見心血管病變［1］。DVT常表現(xiàn)為患肢腫脹，也可出現(xiàn)淺靜脈曲張、濕疹、色素沉著等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時還可出現(xiàn)反復(fù)的下肢靜脈性潰瘍，對患者的生活和工作產(chǎn)生巨大影響。DVT亦可起病隱匿，因早期癥狀不明顯而易漏診；然而，DVT血栓脫落可引起致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），且至少有1/3的DVT發(fā)展為血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）［2］，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。因此，必須重視DVT的規(guī)范診療。

1 介入診療意義

1.1 預(yù)防致命性的肺栓塞［3］DVT最兇險的并發(fā)癥是出現(xiàn)致命性的肺栓塞，其原因是血栓塊從深靜脈脫落，經(jīng)血液回流至肺動脈主干及其主要分支，使患者的血氣交換難以進(jìn)行。血栓形成后，患者或因制動不佳，或因接受手術(shù)（特別是骨科手術(shù)），均會增加血栓脫落的風(fēng)險。植入腔靜脈濾器是預(yù)防致死性肺栓塞的有效手段，DVT好發(fā)于下肢，故通常是將濾器植入下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）。

1.2 開通深靜脈回流通路深靜脈是肢體血液回流的重要通路，發(fā)生DVT后，深靜脈回流受阻，靜脈血淤積于肢體的遠(yuǎn)段，從而出現(xiàn)肢體腫脹不適及其他相應(yīng)表現(xiàn)。利用插管溶栓、機(jī)械抽吸、支架植入等方法重新開通被血栓阻塞的深靜脈，將恢復(fù)血液正常回流，有效縮短病程，并防止出現(xiàn)PE或PTS［4］。

2 介入診療原理

下腔靜脈濾器（IVC filter，IVCF）植入術(shù)的原理如同在IVC內(nèi)放置了一道篩網(wǎng)，不會防礙正常的血液流動，卻可有效地攔截來自下肢或盆腔深靜脈內(nèi)的脫落血栓，從而達(dá)到預(yù)防PE特別是致死性PE的目的。如果DVT發(fā)生于上肢或頭面部，亦可將濾器植入上腔靜脈［5］。

DVT的基礎(chǔ)治療是抗凝治療，但由于不能直接溶解血栓，對于嚴(yán)重的大面積DVT或股青腫療效不佳，單純的抗凝治療也無法有效地預(yù)防PTS的發(fā)生。血栓溶通術(shù)的原理就是利用藥物或機(jī)械的方法（或結(jié)合應(yīng)用）使血栓溶解、碎裂或被吸出、清除出血管腔，從而恢復(fù)深靜脈的血液回流，降低靜脈壓，并能有效保護(hù)深靜脈瓣膜，預(yù)防PTS。對于已經(jīng)機(jī)化而難以清除的陳舊血栓，亦可通過球囊擴(kuò)張、擠壓塑形，從而改善血流通過性；由于靜脈管壁薄弱易受壓迫，植入血管內(nèi)支架可有效地防止管壁回縮塌陷，而維持其正常的血流回流。

3 介入診療方法

3.1 IVCF植入術(shù)［6］①選擇入路：一般經(jīng)健側(cè)股靜脈（臨時性濾器則一般經(jīng)右頸內(nèi)靜脈）入路穿刺并插入器械，如雙側(cè)髂股靜脈或IVC內(nèi)均有血栓，則可改經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路。②IVC造影：目的是了解其形態(tài)、管徑、有無解剖變異或腔內(nèi)血栓等狀況，并可確定雙側(cè)腎靜脈的開口位置。③選擇濾器：根據(jù)IVC造影所示直徑、形態(tài)，并參照患者年齡、病程、血栓大小及游離程度而定，目前多選擇可回收型濾器（術(shù)前的PE預(yù)防則常選擇臨時性濾器），不可回收的永久型濾器已遭淘汰。④推送濾器：電視透視下將濾器輸送鞘送至合適位置（一般于腎靜脈開口下緣以下，但如腎靜脈水平或其下4 cm范圍內(nèi)存在血栓，則應(yīng)在腎靜脈水平之上），再將濾器沿輸送鞘緩慢推達(dá)遠(yuǎn)端。⑤釋放濾器：透視反復(fù)核對目標(biāo)位置無誤后，術(shù)者在嚴(yán)密監(jiān)視下，一手持穩(wěn)濾器推送桿，另一手緩撤輸送鞘直至濾器全部露出于鞘外，再次確認(rèn)位置無誤后，啟動釋放裝置使濾器完全彈開、釋放。⑥IVC造影復(fù)查：目的是了解濾器形態(tài)、有無傾斜、對IVC及血流的影響，以及濾器頂點與腎靜脈間的距離等信息。

3.2 導(dǎo)管介入溶栓術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT）［2，7］相對于全身性溶栓，CDT可實現(xiàn)更快更完整的血栓溶解，療效高、出血風(fēng)險低，其基本方法如下：①選擇病例，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，控制出血風(fēng)險。②植入濾器，CDT可加大血栓脫落的風(fēng)險，故必須在溶栓開始前植入濾器以策安全，具體方法如前述。③導(dǎo)管入路，一般可經(jīng)前述濾器植入途徑，逆向插管入血栓遠(yuǎn)段進(jìn)行接觸式溶栓；也可根據(jù)不同情況配合選擇經(jīng)患側(cè)股靜脈（處理髂靜脈段血栓）、腘靜脈（可處理髂股靜脈）或大隱、小隱靜脈入路進(jìn)行順行性插管溶栓或“雙向性溶栓”。④藥物選擇，一般多推薦使用尿激酶，而重組組織型纖溶酶原激活物因價格高，鏈激酶則相對不夠安全，均較少采用。⑤溶栓方法，一般將20～50萬U尿激酶加入生理鹽水50～100mL內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管分段脈沖式注入血栓內(nèi)進(jìn)行沖擊性溶栓；如血栓溶解欠滿意，可將導(dǎo)管留置，然后再經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24 h總量50～100萬U），連用3～7 d。⑥靜脈造影，導(dǎo)管插入目標(biāo)血管后及溶栓過程中均應(yīng)及時行造影，以作為治療、判斷療效、推進(jìn)導(dǎo)管繼續(xù)溶栓及治療結(jié)束拔除導(dǎo)管的依據(jù)。

3.3 其他介入治療方法①血栓抽吸術(shù)［4，8］：指通過導(dǎo)管、注射器或其他裝置的抽吸力去除血栓，其中手動血栓抽吸術(shù)最簡單也最常用，一般是用8～12 F導(dǎo)管鞘配合相應(yīng)的導(dǎo)引導(dǎo)管插至血栓內(nèi)，以50或30mL注射器施加負(fù)壓反復(fù)抽吸以清除血栓；采用真空輔助裝置（如Penumbra Indigo導(dǎo)管）［4］進(jìn)行血栓抽吸有可能提升血栓抽吸的效率。②經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）：用經(jīng)皮微創(chuàng)方式替代傳統(tǒng)的靜脈切開取栓術(shù)，包括高速旋轉(zhuǎn)碎栓裝置（如Amplatz Thrombectomy Device、Straub Rotarex和Tretorotola）、流變血栓清除裝置（如Angiojet等）及超聲血栓消融裝置（如EKOS Endowave和Omniwave）［9］。在PMT裝置或設(shè)備的選擇時需考慮其對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、血液溶解不良反應(yīng)及血栓溶解時間方面的差異。PMT可單獨應(yīng)用于存在溶栓禁忌的患者，但如無溶栓禁忌，PMT與CDT聯(lián)合應(yīng)用可能取得更好療效。③球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)：適用于CDT或PMT術(shù)后殘留有機(jī)化或陳舊的血栓，從而保障靜脈回流的通暢；也特別適用于髂靜脈壓迫綜合征［10］，在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）后結(jié)合支架植入明顯優(yōu)于單純的PTA［8］，可取得更好的長期通暢率（圖1）。

［1］Srinivas BC，Patra S，Nagesh CM，et al.Catheter-directed thrombolysis along with mechanical thromboaspiration versus anticoagulation alone in the management of lower limb deep venous thrombosis--a comparative study［J］.Int J Angiol，2014，23：247-254.

［2］王深明，武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐［J］.中國實用外科雜志，2015，35（12）：1264-1304.

［3］Weinberg I，Kaufman J，Jaff MR.Inferior vena cava filters［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：539-547.

［4］Kohi MP，Kohlbrenner R，Kolli KP，et al.Catheter directed interventions for acute deep vein thrombosis［J］.Cardiovasc Diagn Ther，2016，6：599-611.

［5］Khalifa M，Patel N，Moser S.Superior vena cava obstruction complicated by upper extremity deep vein thrombosis：a novel endovascular approach［J］.Vasc Endovascular Surg，2016，50：180-182.

［6］中華醫(yī)學(xué)會放射分會介入學(xué)組．下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識［J］．中華放射學(xué)雜志，2011，20（5）：340-344．

［7］中華醫(yī)學(xué)會放射分會介入學(xué)組．下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識［J］．中華放射學(xué)雜志，2011，45（3）：293-296．

［8］Bozkaya H，Cinar C，Ertugay S，et al.Endovascular treatment of iliac vein compression（May-Thurner）syndrome：angioplasty and stenting with or without manual aspiration thrombectomy and catheter-directed Thrombolysis［J］.Ann Vasc Dis，2015，8：21-28.

［9］Karthikesalingam A，Young EL，Hinchliffe RJ，et al.A systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of deep venous thrombosis［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41：554-565.

［10］Matsuda A，Yamada N，Ogihara Y，et al.Early and long-term outcomes of venous stent implantation for iliac venous stenosis after catheter-directed thrombolysis for acute deep vein thrombosis［J］.Circ J，2014，78：1234-1239.

圖1女，64歲，左下肢腫脹2周，加重3 d，診斷為左下肢深靜脈血栓形成。行下肢深靜脈血栓形成介入溶通術(shù)圖1a順行性插管造影示左髂靜脈內(nèi)大量充盈缺損，血流停滯（白箭）圖1b血栓抽吸術(shù)后充盈缺損減少，部分管腔顯示光滑（白箭），上方可見溶栓前植入的下腔靜脈濾器（粗短箭，后續(xù)幾圖相同）圖1c經(jīng)血栓抽吸及導(dǎo)管介入溶栓術(shù)后，左髂外靜脈腔徑基本恢復(fù)，左髂總靜脈可見受壓跡象（白箭），考慮存在髂靜脈壓迫綜合征圖1d插入球囊導(dǎo)管行血管成形術(shù)，球囊可見明顯壓跡（白箭）圖1e球囊血管成形術(shù)后造影復(fù)查示髂總靜脈有血流通過但仍明顯狹窄（白箭）圖1f支架植入后髂靜脈壓迫跡象已基本消除（白星），濾器不影響下腔靜脈血流通過

2017年第4期繼續(xù)教育選擇題

1．有關(guān)深靜脈血栓形成（DVT）的描述，下列哪些正確（）

A．是第3位常見的心血管病變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量

B．血栓脫落可引起肺動脈栓塞，甚至可能危及生命

C．患肢腫脹為常見表現(xiàn)，但亦可起病隱匿而易漏診

D．血栓形成后綜合征和下肢靜脈性潰瘍非常少見

E．必須重視深靜脈血栓形成的規(guī)范診療

2．DVT的介入診療方法，包括下列哪些（）

A．下腔靜脈濾器植入術(shù)B．導(dǎo)管介入溶栓術(shù)

C．經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除術(shù)D．血栓抽吸術(shù)

E．支架植入術(shù)

3．有關(guān)導(dǎo)管介入溶栓術(shù)的描述，下列哪些正確（）

A．相對于全身性溶栓，其療程短、療效高、出血風(fēng)險低

B．多推薦經(jīng)導(dǎo)管脈沖式注入尿激酶，不可留置導(dǎo)管溶栓

C．開展導(dǎo)管介入溶栓，并不推薦植入腔靜脈濾器

D．導(dǎo)管介入溶栓的入路可逆向、可順行，也可“雙向性溶栓”

E．為避免對比劑腎病，介入診療過程中不能行靜脈造影

4．有關(guān)下腔靜脈濾器植入術(shù)的描述，下列哪些正確（）

A．有臨時性濾器、可回收型濾器和永久型濾器之分

B．入路的選擇首選患側(cè)股靜脈，次選頸內(nèi)靜脈

C．臨時性濾器則一般經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑植入

D．一般將濾器植入于腎靜脈開口下緣以下為宜

E．不可在腎靜脈水平之上植入濾器

5．下列對DVT介入診療的描述錯誤的是（）

A．植入下腔靜脈濾器即可完全避免肺動脈栓塞的發(fā)生

B．植入下腔靜脈濾器極易引起下肢血液回流不暢

C．DVT的基礎(chǔ)治療是抗凝，但單純抗凝無法有效預(yù)防血栓形成后綜合征

D．介入診療時利用藥物機(jī)械相結(jié)合的方法能有效預(yù)防血栓形成后綜合征

E．球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)特別適用于髂靜脈壓迫綜合征

備注：選擇題的答案均來自繼續(xù)教育講座，請將答案寫在答題卡上（將正確答案涂黑即可），寄回編輯部，成績合格者，每年將授予國家級繼續(xù)教育學(xué)分6分。

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.046

廣東省中醫(yī)藥局課題（98105）。

王芳軍（1962-），男，湖南衡陽人，主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤及血管疾病介入診療。