李慶朋，孫魯艷，丁元慶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東濟南250014）

基于高血壓合并頸動脈粥樣硬化證素診斷量表的證候分布規(guī)律研究

李慶朋1，孫魯艷1，丁元慶2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東濟南250014）

目的：基于前期研制的高血壓合并頸動脈粥樣硬化（CAS）證素診斷量表探索高血壓合并CAS人群中證候分布規(guī)律，并以此指導(dǎo)臨床治療策略的制訂。方法：采集高血壓合并CAS患者臨床資料，通過量表評估其證素成立情況，統(tǒng)計分析證候分布規(guī)律。結(jié)果：高血壓合并CAS多見于老年人，男性發(fā)病年齡早于女性，男女證素成立情況不同；證素成立最多的為痰證，病性證素成立多于病位證素；吸煙對火熱、痰、血瘀證素的成立有影響（P＜0.05）；痰、血瘀、火熱、肝證素的成立對斑塊面積有影響（P＜0.05）；證素組合情況中以三證素最多見，其次為四證素、二證素、五證素、一證素的組合形式。結(jié)論：痰+火熱、血瘀+火熱、火熱+陰虛、痰+血瘀、血瘀+陰虛是證素組合的5種基本結(jié)構(gòu)，痰熱、瘀熱、火熱傷陰、痰瘀互結(jié)、陰虛血瘀是高血壓合并CAS患者臨床常見證候。

高血壓；頸動脈；動脈粥樣硬化；量表；證候

高血壓和頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）均為腦卒中的獨立危險因素，兩者共病進(jìn)一步增加腦卒中風(fēng)險，探索兩者共病的證候分布規(guī)律并進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，對預(yù)防腦卒中的意義重大。本研究基于前期研制成功的高血壓合并CAS證素診斷量表探索高血壓合并CAS人群中證候分布規(guī)律［1］，以期指導(dǎo)臨床治療策略的制訂。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年3月至2015年12月期間山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的高血壓合并CAS的臨床資料，進(jìn)行臨床觀察。最終330例納入研究，性別、年齡分布見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國高血壓防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg，或正在使用降壓藥。

1.2.2 CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用文獻(xiàn)［2］制訂的CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀，出現(xiàn)腦供血不足的癥狀，如健忘、頭暈、頭昏、耳鳴、失眠等，或出現(xiàn)血流動力學(xué)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死，也可無上述癥狀；②超聲顯示頸動脈內(nèi)膜厚度（intima media thickness，IMT）＞1.0mm，可同時伴斑塊形成或血管狹窄；③多有下列1個至數(shù)個危險因素或相關(guān)疾病，如高齡、肥胖、吸煙、飲酒、原發(fā)性高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病等。

1.2.3 證素診斷標(biāo)準(zhǔn)采用前期制訂的高血壓CAS證素診斷量表評估結(jié)果。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)同時符合高血壓和CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)知情同意，即納入觀察范圍內(nèi)。對性別、年齡、婚姻狀況等其他情況不作特殊規(guī)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性高血壓或合并心血管、肝、肺、腎等嚴(yán)重疾病或肝腎功能不全、有出血性傾向者；②精神障礙或妊娠、哺乳期女性；③拒絕調(diào)研和不配合者；④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.5 研究方法

1.5.1 病例采集本研究共施測量表351份，均回收，其中內(nèi)容填寫不完整13份、無證候成立量表6份、高血壓病史不明確量表2份，剔除上述量表后得有效量表330份，有效率94.02%。使用SPSS 19.0軟件采取雙份錄入比對的方法建立數(shù)據(jù)庫。同時采集一般資料、危險因素、檢查結(jié)果等信息。

1.5.2 觀察指標(biāo)①一般資料（性別、年齡）；②相關(guān)危險因素（BMI、煙酒史、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高脂血癥、糖尿病、絕經(jīng)等）；③頸部血管超聲指標(biāo)：頸動脈IMT、斑塊數(shù)量及最大斑塊面積；④證素分布及常見證候。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，將330例一般資料、危險因素、輔助檢查結(jié)果、證素成立情況輸入軟件建立數(shù)據(jù)庫；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡分布（表1）本研究330例中，男168例，占50.91%；女162例，占49.09%。男性平均發(fā)病年齡略早于女性。50歲以上發(fā)病人群占85.45%，經(jīng)χ2檢驗，男女在50歲發(fā)病界點構(gòu)成比上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。

表1 性別、年齡分布

2.2 證素、性別分布（表2）表2可見，證素分布中痰證出現(xiàn)次數(shù)最多，330例中共成立232次，其他證素成立情況由高到低依次為：火熱、血瘀、肝、陰虛、陽亢、腎、脾。男性和女性均是以痰證成立最多，其次男性為火熱證、女性為肝證。

表2 證素、性別分布次

2.3 最大斑塊面積與證素相關(guān)性在各證素和最大斑塊面積的分析中，顯示痰、血瘀、火熱、肝證素的成立對最大斑塊面積均有影響（均P＜0.05）。

2.4 危險因素對證素分布的影響（表3）本研究分析了年齡、吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肥胖、卒中、絕經(jīng)共7個因素對證素分布的影響。其中年齡、吸煙、絕經(jīng)（P值分別為0.022、0.007、0.029）是證素分布的影響因素。

2.5 證素組合形式330例中一證素32例（9.7%），二證素46例（13.94%），三證素104例（31.51%），四證素72例（21.82%），五證素42例（12.73%），六證素25例（7.58%），七證素9例（2.72%）。其中三證素最多，二、三、四、五證素組合共占80.0%。

330例證素的主要組合形式見表4，分別列出了三證素、四證素、二證素前10種組合形式，共155例，占46.97%，顯示了高血壓CAS患者主要的證候分布規(guī)律。

3 討論

3.1 證素分布的影響因素

3.1.1 性別本研究中男性證素成立最多的為痰證，其次為火熱、血瘀、陽亢、陰虛、肝、腎、脾；女性成立最多的證素亦為痰證，其次為肝、陰虛、血瘀、火熱、腎、陽亢、脾?；馃嶙C在男性患者證素分布中較多，這與男性稟陽盛體質(zhì)和具有更多的不良生活習(xí)慣有關(guān)。由于男性在飲食不節(jié)、吸煙（含被動吸煙）、飲酒方面較女性具有更高的比例，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。

表3 證素分布的影響因素分析

表4 主要證素組合形式

對于女性高血壓合并CAS而言，痰證之外，肝證和陰虛也是重要證素。女性一生經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳均以血為基，以肝為用，故陰血常處于不足狀態(tài)，故《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”［3］。肝為血臟，陰血不足，肝氣有余，故女子性情敏感，易思易郁，氣郁則化熱，化熱更傷陰。女性絕經(jīng)之后肝腎陰虛更明顯，痰濁、瘀血隨之而生，脈道日漸失養(yǎng)，病機日趨復(fù)雜，終致本病發(fā)生。

3.1.2 年齡增齡是高血壓合并CAS發(fā)病明確且不可逆的危險因素，女子“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”；男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。五七和五八分別是女性和男性開始衰老的起點，以腎氣的虧虛及其臨床表現(xiàn)為衡量標(biāo)準(zhǔn)。腎受五臟六腑之精而藏之，五臟氣化盛衰關(guān)系到腎氣充足與否，其中肝、心尤為密切。乙癸同源，若肝腎不足，以肝血腎精的虧虛不能濡養(yǎng)筋骨、心脈為主要體現(xiàn)，故張景岳云：“人年四十而陰氣自半，正以陰虛為言也”［4］。脈體為有形之器，有形之質(zhì)皆屬陰，陰虛則形壞，脈體失養(yǎng)，易發(fā)脈積［5］。且肝腎不足，臟腑或脈道氣化不暢，為痰濁、瘀血、火熱諸邪的滋生提供體質(zhì)基礎(chǔ)，諸邪搏結(jié)，纏綿難愈，進(jìn)一步損心傷脈，發(fā)生本病。

3.1.3 吸煙本研究結(jié)果提示吸煙能明顯增加高血壓合并CAS中痰、瘀、火熱證素成立的比重。張安玲等［6］認(rèn)為吸煙過程中產(chǎn)生的煙霧屬于集火、熱、穢、毒、燥、澀于一身的復(fù)合致病邪氣，而火熱是其基本特征。其促進(jìn)CAS發(fā)生發(fā)展的機制在于火熱灼脈。肺主氣，朝百脈，煙霧中的火熱邪氣吸入肺中，由氣及血，布散全身，遍傷血脈。肺脈起于中焦，過于胃口，火熱邪氣可循脈入于陽明；而陽明生理上多氣多血，病理上易實易熱，兩陽搏結(jié)，循脈上炎，灼傷人迎之脈，火熱熏灼，凝津成痰，久聚為積，發(fā)生CAS［7］。

3.2 證素組合規(guī)律的探討本組104例是三證素組合的證候形式，其中最多的組合形式為痰+火熱+血瘀?？v觀其余各類證素組合，痰、火熱、血瘀亦最常見；證素陽亢、腎、脾偏少；陰虛和肝居中?？蓪⒈狙芯恐谐霈F(xiàn)頻次≥5次的證素組合形式，分解為痰+火熱、血瘀+火熱、火熱+陰虛、痰+血瘀、血瘀+陰虛5種基本結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步互相組合出三證素、四證素或更多證素組合的復(fù)雜病機。可見，痰熱、瘀熱、火熱傷陰、痰瘀互結(jié)、陰虛血瘀是高血壓合并CAS常見基本證候，與單純高血壓證候存在較大差異［8］。本研究中證素調(diào)研結(jié)果主要偏重于病性證素，涉及病位證素尤其是脾、腎較少，可能與火熱、陰虛等病機易遍及全身，局部病位屬性不明顯有關(guān)。

綜上所述，高血壓共病CAS病程長，危險因素多樣，發(fā)病機制復(fù)雜，病機虛實夾雜，本虛標(biāo)實，陰虛和火熱是常見發(fā)病始動因素，痰濁和瘀血是其病機演化中必然產(chǎn)物，各種證素可相互兼夾，形成復(fù)雜的病機變化。因此，在治療高血壓CAS的過程中，必須適當(dāng)將清熱、化痰、養(yǎng)陰、活血、散結(jié)等治法結(jié)合應(yīng)用。

［1］王凱，路玉良，唐賽雪，等.高血壓頸動脈粥樣硬化證候要素診斷量表的研制［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（8）：1863-1865.

［2］丁元慶，屈靜，楊軍.從火熱論頸動脈粥樣硬化的病機與治療［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26（3）：147-149.

［3］田代華，劉更生，整理.靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：35-36.

［4］張景岳.景岳全書·邪風(fēng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：164-165.

［5］丁元慶.有關(guān)血脈理論幾個問題的探討［J］.山東中醫(yī)雜志，2015，34（04）：245-247.

［6］張安玲，丁元慶.煙草煙霧屬復(fù)合性病因［N］.中國中醫(yī)藥報，2011-12-15（4）.

［7］丁元慶，陳哲，張安玲.火熱灼脈是吸煙導(dǎo)致人迎脈積的病機關(guān)鍵［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37（4）：4.

［8］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：376-385.

The syndrome distribution research based on hypertension w ith carotid atherosclerosis syndrome elements diagnosis scale

LI QingPeng，SUN LuYan，DING Yuanqing.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250014，China.

Objective：Explore the syndrome distribution based on the pre-developed hypertension with carotid atherosclerosis（CAS）syndrome elements diagnosis scale and to guide the development of clinical treatment strategies，in order to guide the development of clinical treatment strategies.M ethods：Collect clinical information of the patients，assess syndrome elements founded circumstances through the scale and explore the syndrome distribution.Results：Hypertension with CAS often occured in the elderly，the age of onset of male earlier than females.Founded situation of syndrome elements was different between the sexes.The most common syndrome element was sputum.The syndrome elements of disease location was more than the elements of disease resistance.Greater impact of smoking on fiery，phlegm，blood stasis（P＜0.05）.Phlegm，blood stasis，fiery，liver had more affection on plaque area（P＜0.05）.In the founded syndrome cases，three kinds of syndrome elements combination were the most common situation，followed by four syndrome elements，two syndrome elements，five syndrome elements combination.Conclusion：Five basic structure of the syndrome element combination include phlegm+fiery，blood stasis+fiery，fiery+deficiency，phlegm+blood stasis，blood stasis+deficiency.These five are also common basic syndromes in hypertension with CAS.

Hypertension；Carotid arteries；Atherosclerosis；Scale；Syndrome

2016-11-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.006

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項項目（JD ZX2012111）。

丁元慶，E-mail：dingtcm@126.com。