蔡永秀

摘要：基本醫(yī)療保障是我國社會(huì)保障的重要組成部分，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)、促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要舉措。本文通過臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合中遇到的問題以及臨沂市中心醫(yī)院采取的應(yīng)對(duì)措施，探討城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 整合 三大目錄

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來在政府的強(qiáng)力支持下，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合也取得了巨大的成就。2015年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的意義

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對(duì)象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線為200元，報(bào)銷比例80%；縣級(jí)起付線為500元，報(bào)銷比例65%；市級(jí)起付線為1000元，報(bào)銷比例55%。最高報(bào)銷限額為14萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報(bào)銷比例分別為85%、70%、60%。最高報(bào)銷限額為18萬。相對(duì)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險(xiǎn)保戶（有病、年老的參合人員）會(huì)想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者整合后能做到七個(gè)統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量

整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的到來，提高醫(yī)保基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報(bào)銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)，只需同一個(gè)管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報(bào)銷時(shí)出現(xiàn)因認(rèn)識(shí)不清，找錯(cuò)部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后我院將所有的醫(yī)保報(bào)銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)錢，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對(duì)醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。

目錄對(duì)應(yīng)前（見表1）：

目錄對(duì)應(yīng)后（見表2）：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報(bào)銷的費(fèi)用支出、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜?、住院人次增長(zhǎng)率、參保人員住院報(bào)銷總?cè)舜巍⒋尉≡航y(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過總額控制指標(biāo)的，超出部分按不同比例分擔(dān)。

三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合

（一）程序改造

醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對(duì)應(yīng)不上報(bào)銷不了的攔截流程，及時(shí)提醒對(duì)應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時(shí)能看到藥品的報(bào)銷比例，并及時(shí)告知病人。

（二）工作模式

整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號(hào)服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號(hào)排隊(duì)，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)款。

（三）政策宣傳

醫(yī)院醫(yī)?？萍皶r(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁。并將報(bào)銷所需材料、報(bào)銷流程及時(shí)公示。在新程序運(yùn)行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)?？七€邀請(qǐng)臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在醫(yī)院召開。

（四）滯留病人報(bào)銷

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合期間，病人出院不能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，醫(yī)院醫(yī)保科積極提出應(yīng)對(duì)方案。方案如下：請(qǐng)信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費(fèi)、電話號(hào)碼等；醫(yī)?？聘鶕?jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時(shí)到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)?？浦贫ǔ鲭娫捦ㄖ獌?nèi)容及通知人員計(jì)劃表，對(duì)出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。

（五）基金管理

醫(yī)院醫(yī)?？聘鶕?jù)前兩年數(shù)據(jù)測(cè)算各縣區(qū)的醫(yī)保總額控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測(cè)算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭(zhēng)取總額控制指標(biāo)，盡量爭(zhēng)取有利政策。同時(shí)，醫(yī)?？七€對(duì)臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過度醫(yī)療等。醫(yī)?？茖Ｈ素?fù)責(zé)查房，對(duì)于問題科室進(jìn)行全院通報(bào)并扣罰科室績(jī)效。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施

（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績(jī)效考核

醫(yī)院自2017年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對(duì)于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對(duì)于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績(jī)效，僅2月份就扣除科室績(jī)效48萬元，起到了很好的控費(fèi)作用。

（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境

醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院。

（三）采取切實(shí)措施，控制藥品使用

成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進(jìn)行限制，超出無法開具；每月對(duì)抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對(duì)于月使用量增長(zhǎng)超過上月100%的品種，直接停止銷售6個(gè)月。

（四）加強(qiáng)一次性耗材使用管理

醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對(duì)于科室申請(qǐng)的物品，先由管理小組開會(huì)討論，對(duì)于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對(duì)于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購。在使用方面，醫(yī)院采用二級(jí)庫管理方式，對(duì)所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。

（五）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療

臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院2011年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了209個(gè)臨床路徑，對(duì)規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。

（六）加強(qiáng)成本核算，推行病種管理

醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測(cè)算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參?；颊邫?quán)益。

（七）探索DRGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營(yíng)的關(guān)系

成立了統(tǒng)計(jì)分析中心，將DGRs技術(shù)應(yīng)用到科室績(jī)效考核、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、重點(diǎn)專科評(píng)估、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面，促進(jìn)醫(yī)院管理更加科學(xué)化、精細(xì)化、合理化。

總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合標(biāo)志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)，不但是醫(yī)?；鸸芾聿块T的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責(zé)無旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅(jiān)決響應(yīng)政府號(hào)召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)?；穑娜鉃橐拭缮絽^(qū)百姓服務(wù)！