張瑩，劉懷霖，袁義強(qiáng)，譚洪勇

經(jīng)房間隔穿刺射頻消融治療左側(cè)后間隔房室旁道的療效分析

張瑩1，劉懷霖1，袁義強(qiáng)1，譚洪勇2

目的 探討經(jīng)房間隔穿刺射頻消融治療左側(cè)后間隔房室旁道的臨床效果及安全性。方法 隨機(jī)選擇2013年1月～2015年12月于鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科收治的73例左側(cè)后間隔房室旁道患者，采取數(shù)字表法分為經(jīng)房間隔穿刺射頻消融治療32例（研究組）、經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融治療41例（對(duì)照組），比較分析兩種治療的臨床療效、安全性，及兩組患者手術(shù)前、后左心室功能變化。結(jié)果 研究組的手術(shù)時(shí)間（68.8±19.6）min、X線曝光時(shí)間（15.6±4.5）min以及放電時(shí)間（3.2±2.1）min均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組間消融次數(shù)、手術(shù)成功率及術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）；兩組患者組間和組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后第3 d的心功能參數(shù)，包括舒張?jiān)缙诔溆逯邓俣龋‥）、心房充盈峰值速度（A）、等容舒張時(shí)間（IVRT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVSF）及每搏輸出量（SV）值差異均不顯著（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)房間隔穿刺射頻消融與經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融治療左側(cè)后間隔房室旁道的臨床效果相近，射頻消融的能量范圍控制均較好，對(duì)左室心功能影響不大，但經(jīng)房間隔穿刺能夠縮短手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、放電時(shí)間，從而能夠有效減少射線給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來的損傷。

房間隔穿刺術(shù)；射頻消融；左側(cè)后間隔房室旁路；臨床效果；安全性

經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)射頻消融術(shù)（RFCA）是治療左側(cè)旁路引發(fā)心律失常的重要方式。根據(jù)射頻電流的熱效能，促使局部組織脫水，發(fā)生凝固性壞死，對(duì)心律失常病灶進(jìn)行毀損，阻斷折返途徑，達(dá)到根治心律失常的效果[1]。左側(cè)旁路常見的RFCA方法包括了穿刺房間隔（TSA）射頻消融與經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融（TAA）[2]。本文主要以2013年1月～2015年12月于鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科收治的左側(cè)后間隔房室旁道患者為研究對(duì)象，分析了經(jīng)房間隔穿刺射頻消融的臨床療效與安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 一般材料 選取2013年1月～2015年12月于鄭州市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科收治的73例左側(cè)后間隔房室旁道患者作為研究對(duì)象。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組32例，男性21例、女性11例，年齡17～60歲，平均年齡（43.8±12.3）歲，其中雙旁道2例，A型預(yù)激綜合征23例，寬QRS波心動(dòng)過速5例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)4例，合并高血壓14例、糖尿病7例、冠心病15例、瓣膜性心臟病9例；對(duì)照組41例，男性29例、女性12例，年齡17～60歲，平均年齡（45.2±11.8）歲，其中雙旁道1例， A型預(yù)激綜合征32例，寬QRS波心動(dòng)過速4例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)5例，合并高血壓19例、糖尿病12例、冠心病19例、瓣膜性心臟病14例。兩組患者的一般資料差異不顯著（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有反復(fù)發(fā)作心悸病史；臨床檢查、心電生理檢查證實(shí)為顯性或隱匿性左側(cè)后間隔房室旁道；術(shù)前均簽訂知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能嚴(yán)重障礙的患者；凝血功能障礙的患者；合并心臟其他類型的先天畸形的患者；臨床資料不完整的患者。

因經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融方法不成功而改用房間隔穿刺射頻消融的患者，按動(dòng)脈逆行途徑不成功統(tǒng)計(jì)，不計(jì)入穿刺房間隔消融成功的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.2 治療方法 研究組：患者實(shí)施房間隔穿刺射頻消融治療。采用8F Mullins房間隔穿刺導(dǎo)管、Brocken-brough穿刺針，穿刺患者右股靜脈，在導(dǎo)管及穿刺針與房間隔垂直后，將針尖指向左后，待頂端進(jìn)入卵圓窩后，穿刺針刺入患者左心房，且推送外套管進(jìn)入左心房，大約2 cm深。退出內(nèi)鞘管及穿刺針，給予肝素5000iU，導(dǎo)入消融電極，頂端貼靠在二尖瓣環(huán)心房側(cè)理想靶點(diǎn)。

對(duì)照組：患者實(shí)施經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融治療。股動(dòng)脈穿刺，置入7F動(dòng)脈鞘管，靜脈給予肝素5000 U，逆行送入7F小彎大頭消融導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈逆行推送消融導(dǎo)管經(jīng)過主動(dòng)脈瓣至患者左心室，以冠狀靜脈竇為標(biāo)識(shí)，鉤掛在二尖瓣環(huán)下心室側(cè)理想靶點(diǎn)，或消融導(dǎo)管跨過二尖瓣環(huán)，頂端貼靠在二尖瓣環(huán)心房側(cè)理想靶點(diǎn)。

1.3 治療成功的判定標(biāo)準(zhǔn) 用4 mm溫控消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)定位、消融。心電圖檢查患者的預(yù)激波消失，術(shù)中末次成功消融后觀察10 min，心房分級(jí)遞增刺激及心室刺激呈房室分離，各種刺激均不能誘發(fā)心動(dòng)過速，隨訪觀察6個(gè)月患者未出現(xiàn)心動(dòng)過速發(fā)作。

1.4 研究指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析所有患者的臨床資料及手術(shù)記錄，整理手術(shù)時(shí)間（手術(shù)時(shí)間的計(jì)算方式：局麻開始至鞘管拔出的時(shí)間）、放電時(shí)間、X線曝光時(shí)間，并對(duì)兩組患者術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月的門診隨診情況進(jìn)行整理和分析。

左室心功能檢測(cè)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d檢測(cè)兩組患者的左室心功能情況，包括：舒張?jiān)缙诔溆逯邓俣龋‥）、心房充盈峰值速度（A）、等容舒張時(shí)間（IVRT）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF%）、左室短軸縮短率（SF%）、每搏輸出量（SV%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后隨訪情況比較 研究組的手術(shù)時(shí)間（68.8±19.6）min、X線曝光時(shí)間（15.6±4.5） min、放電時(shí)間（3.2±2.1） min均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組間消融次數(shù)、手術(shù)成功率及術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較差異不顯著（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3 d的心功能變化情況術(shù)前及術(shù)后第3 d的心功能測(cè)量，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)前后E、A、IVRT、EF%、SF%及SV%值組間差異不顯著（P＞0.05），手術(shù)前后兩組組內(nèi)分別比較，差異亦不顯著（P＞0.05），見表2。

3 討論

經(jīng)房間隔穿刺射頻消融是經(jīng)股靜脈通過房間隔將消融大頭推至二尖瓣心房側(cè)消融，其操作較為簡(jiǎn)單，消融大頭極易到位，消融靶點(diǎn)穩(wěn)定，可有效避免導(dǎo)管在動(dòng)脈及左室內(nèi)操作相關(guān)的并發(fā)癥，即動(dòng)脈血腫、左室穿孔與冠狀動(dòng)脈損傷等[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)靜脈穿房間隔途徑比經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑更先到達(dá)二尖瓣心房，且導(dǎo)管易于到位，貼靠性于理想靶點(diǎn)的穩(wěn)定性良好，極易操作，可以有效提高消融成功率，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[4,5]。

本文實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果亦顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、放電時(shí)間均低于對(duì)照組患者，說明穿刺房間隔射頻消融雖然增加了一定的手術(shù)技術(shù)難度，但消融導(dǎo)管一旦進(jìn)入左房后，電極定位與固定于理想靶點(diǎn)則較為容易，可以有效減少消融操作時(shí)間。而經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但消融導(dǎo)管到達(dá)特殊部位的左側(cè)后間隔旁路靶點(diǎn)時(shí)，由于受到解剖結(jié)構(gòu)和心室搏動(dòng)的影響，導(dǎo)管彎度較大，旋轉(zhuǎn)不利，方位難以調(diào)整，致使導(dǎo)管到達(dá)靶點(diǎn)較為困難，且極易發(fā)生導(dǎo)管與心內(nèi)膜貼靠不良，導(dǎo)致靶點(diǎn)貼靠不穩(wěn)定，增加了手術(shù)操作時(shí)間。

表1 兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況

表2 兩組患者手術(shù)前后的左室心功能指標(biāo)變化情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的左室心功能指標(biāo)變化情況（±s）

注：E：舒張?jiān)缙诔溆逯邓俣龋籄：心房充盈峰值速度；IVRT：等容舒張時(shí)間；EF%：左室射血分?jǐn)?shù)；SF%：左室短軸縮短率；SV%：每搏輸出量；P*：治療后，兩組左室功能指標(biāo)變化

心功能指標(biāo)研究組（n=32）對(duì)照組（n=41）t*值P*值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值E（m/s） 0.63±0.090.62±0.100.42050.67560.63±0.110.64±0.10-0.43070.6678-0.84790.3994 A（m/s）0.46±0.080.45±0.110.41590.67890.45±0.090.46±0.09-0.50310.6163-0.42720.6705 E/A1.37±0.111.38±0.10-0.38050.7049 1.35±0.101.37±0.11-0.86140.39160.40090.6897 IVRT（ms）108.5±32.6115.4±29.8-0.88370.3803109.7±31.4116.8±27.9-1.08230.2824-0.20650.8370 EF%67.4±6.768.9±7.2-0.86280.391668.1±6.969.6±7.4-0.94930.3453-0.40580.6861 SF% 37.3±5.438.4±5.8-0.78520.435337.8±5.6 38.9±5.5-0.89730.3722-0.37630.7078 SV%79.8±11.678.9±12.30.30110.764379.3±10.779.5±11.6-0.08110.9355-0.21360.8315

兩組間消融次數(shù)、手術(shù)成功率及術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率相比，差異不顯著，且兩組患者接受治療后的E、A、IVRT、EF%、SF%及SV%也均無顯著性差異，表明經(jīng)房間隔穿刺射頻消融治療左側(cè)房室旁道的臨床療效與經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融相當(dāng)，且也不會(huì)對(duì)患者的左室心功能指標(biāo)造成不利影響。研究中還發(fā)現(xiàn)，因動(dòng)脈迂曲，消融導(dǎo)管難以到位導(dǎo)致經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融無法實(shí)施，或理想靶點(diǎn)貼靠不成功而改用穿刺房間隔途徑射頻消融，則容易成功。因此，穿刺房間隔途徑射頻消融具有更高的臨床運(yùn)用價(jià)值，這一結(jié)果也和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,7]。

綜上所述，經(jīng)房間隔穿刺射頻消融與經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融治療左側(cè)后間隔房室旁路的臨床效果相近，射頻消融的能量范圍控制均較好，對(duì)左室心功能影響不大，并且經(jīng)房間隔穿刺能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光時(shí)間及放電時(shí)間，從而能夠有效減少射線給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來的傷害[8]；除此之外，經(jīng)房間隔穿刺射頻消融還能解決經(jīng)動(dòng)脈逆行方法失敗的左側(cè)房室旁路的消融難題。因此，臨床上對(duì)于左側(cè)房室旁路患者的治療，特別是左側(cè)后間隔房室旁路患者，建議實(shí)施經(jīng)房間隔穿刺射頻消融。

[1] Ad?o L,Araújo C,Sá AP,et al. Importance of accessory pathway location in the efficacy and safety of radiofrequency ablation[J]. Rev Port ardiol,2011,30(1):35-46.

[2] 孟巳琦,李晉新,湯寶鵬,等.穿房間隔途徑導(dǎo)管消融治療心律失常的臨床療效分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,1(10):1337-9.

[3] 吳忠東,武剛,羅建峰,等. 經(jīng)房間隔穿刺射頻消融治療左后間隔旁道的體會(huì)[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2013,15(6):657.

[4] 劉君,李冬義,靳文,等. 左側(cè)旁道經(jīng)靜脈穿房間隔與經(jīng)動(dòng)脈逆行導(dǎo)管射頻消融[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(5):21-4.

[5] 張華,崔俊友,殷泉忠,等.經(jīng)房間隔穿刺消融左側(cè)旁道治療房室折返性心動(dòng)過速[J]. 江蘇醫(yī)藥,2011,37(21):2572-7.

[6] Hashem S,Choudhury AK,Paul GK,et al. Comparison between retrograde and transeptal approach in radiofrequency catheter ablation of left accessory pathways[J]. Mymensingh Med J,2015, 24(1):94-102.

[7] 侯揚(yáng),魏子秀,孫曉斐,等. 穿刺房間隔途徑與經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑射頻消融左側(cè)旁道的對(duì)比分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,01(16):168-9.

[8] 吳靈敏,姚焰,侯炳波,等. 經(jīng)房間隔穿刺途徑消融左心室起源的室性心律失常[J]. 中華心律失常學(xué)雜志,2014,18(04):283-6.

本文編輯：李丹花，田國祥

Efficacy analysis of transseptal radiofrequency approaches for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways

ZHANG Ying*, LIU Huai-lin, YUAN Yi-qiang, TAN Hong-yong.
*Department of cardiology, The Seventh People's Hospital of Zhengzhou (Cardiovascular disease hospital of Zhengzhou), Zhengzhou 450000, China.

TAN Hong-yong, E-mail: thy888766@aliyun.com

Objective To evaluate efficacy and safety of transseptal approaches for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways. Methods 73 patients with left posterior septal atrioventricular accessory pathways were randomly selected from January 2013 to December 2015. 32 patients were treated by transseptal approaches (study group), other 41 patients were treated by transaortic approaches (control group). The clinical efficacy and safety of the two treatments and the changes of left ventricular function before and after operation were compared. Results Discharge time, frequencies of surgery, x-ray exposure and total operation time in the study group were significantly decreased than those of control group (P<0.05). There was no significant difference of success rate and recurrence rate after 6 months between two groups (P>0.05). There was no significant difference in the left ventricular cardiac function measurements before and after operation, including diastolic early filling peak velocity (E), atrial filling peak velocity (A), isometric diastolic time (IVRT), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular fractional shortening (LVFS) and stroke volume (SV) (P>0.05). Conclusion Transseptal approach for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways not only has similar clinical efficacy and safety with that of transaortic approach, but also decreases the operation time, x-ray exposure time and the discharge time. Therefore, transseptal approach is a feasible, safe and effective method for radiofrequency ablation of left posterior septal atrioventricular accessory pathways.

Atrial septal puncture; Radiofrequency ablation; Left posterior septal atrioventricular accessory pathway; Clinical results; Safety

R540.46

A

1674-4055(2017)06-0751-03

1450000 鄭州,鄭州市第七人民醫(yī)院(鄭州市心血管病醫(yī)院)心內(nèi)科;2272000 濟(jì)寧,山東省濟(jì)寧市濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科

譚洪勇,E-mail:thy888766@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.33