倪良春，仇杰，劉高利，李祥，劉宏生，文淑娟，姚碧

OSAHS嚴重程度與CABG后新發(fā)心房顫動關(guān)聯(lián)研究

倪良春1，仇杰1，劉高利1，李祥1，劉宏生1，文淑娟1，姚碧1

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后新發(fā)心房顫動（AF）的關(guān)系。方法 選取2016年1月～12月于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院接受CABG治療且伴有OSAHS患者90例（觀察組），同時采用1:3配對選取行CABG不伴有OSAHS患者270例（對照組），比較兩組術(shù)后新發(fā)AF比例。結(jié)果 與對照組相比，觀察組術(shù)后新發(fā)AF比例為38.89%，明顯升高，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；和對照組相比，觀察組術(shù)后生化指標及心臟超聲指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度分別為（110.54±21.40）U/L、（12.41±4.50）U/L、（10.82±1.63）mPa·s、（18.91±3.06）mPa·s和（2.41±0.32）mPa·s，均較高（P均＜0.05）。重度OSAHS患者術(shù)后新發(fā)AF的比例為76.19%，明顯高于輕度和中度OSAHS患者（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡（≥50歲）、OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素（OR=1.085和3.071，P均＜0.05）。結(jié)論 OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素；且OSAHS嚴重程度越高，其發(fā)生AF的比例越高。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；冠狀動脈旁路移植術(shù)；心房顫動

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是臨床上心臟外科較為常用的治療方式，相關(guān)研究顯示近年來心臟外科手術(shù)中CABG的實施率占所有心臟外科手術(shù)病人的25%以上[1]。CABG患者術(shù)后并發(fā)新發(fā)心房顫動（AF）已嚴重威脅到了患者的生命健康，導致血流動力學紊亂，促進血栓形成、脫落的發(fā)生，病死率明顯上升。阻塞性睡眠呼吸暫

停低通氣綜合征（OSAHS）在心血管疾病的患者中具有高發(fā)態(tài)勢，臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)在合并有OSAHS的患者中，AF的發(fā)生可上升3～4倍[2,3]，但關(guān)于OSAHS是否增加心血管疾病患者術(shù)后特別是CABG術(shù)后AF發(fā)生率仍然無相關(guān)研究。為了進一步探討OSAHS對于CABG術(shù)后AF發(fā)生的影響，進一步指導臨床預防或者預后評估，本研究選取2016年1月～12月于我院行CABG且伴有OSAHS患者90例，探討了伴有OSAHS患者GABA術(shù)后心肌細胞損傷指標、心功能及AF發(fā)生率的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年1月～12月于濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟外科行CABG且伴有OSAHS患者90例（觀察組），同時采用1:3配對選取行CABG不伴有OSAHS患者270例（對照組）。納入標準：首次接受CABG。排除標準：①術(shù)前全導聯(lián)心電圖診斷AF，或既往有AF病史；②已安置永久心內(nèi)膜起搏器；③有甲狀腺功能異常者；④術(shù)前持續(xù)靜脈滴注或口服胺碘酮者。本研究獲得入選者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 檢測指標及方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀,專人操作。受試者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步描記心電圖，于心尖四腔切面用二維超聲單平面Simpson法檢測[左房內(nèi)徑、 左室舒末徑、 二尖瓣返流情況及左室射血分數(shù)（LVEF）等]。清晨采集空腹靜脈血，分離血清后，-20℃保存待測，采集標本后1周內(nèi)檢測CK、CK-MB，相關(guān)指標測定采用電化學發(fā)光全自動免疫分析儀（美國雅培i2000），檢測試劑盒購自福建新大陸生物技術(shù)有限公司；全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度指標的測定采用電化學發(fā)光全自動免疫分析儀（美國雅培i2000）及試劑盒。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標準品，所有操作嚴格按照操作說明完成。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間比較使用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者一般資料方面比較無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者CABG術(shù)后新發(fā)房顫比較 觀察組術(shù)后新發(fā)房顫比例為38.89%，明顯高于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者CABG術(shù)后生化指標、心臟超聲指標等比較 觀察組和對照組術(shù)后生化指標及心臟超聲指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 兩組患者CABG術(shù)后心肌酶及血流動力學指標比較 觀察組術(shù)后CK、CK-MB、全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度分明顯高于對照組（P＜0.05）（表4）。

2.5 不同程度OSAHS患者CABG術(shù)后新發(fā)AF比較根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）對OSAHS患者分組，輕度患者28例（5 次/h＜AHI≤15 次/h），中度患者41例（15 次/h＜AHI≤30 次/h），重度患者21例（AHI＞30 次/h）。重度OSAHS患者術(shù)后新發(fā)AF的比例為76.19%，明顯高于輕度和中度OSAHS患者（P＜0.05）；輕度和中度患者術(shù)后新發(fā)AF的比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。

2.6 CABG術(shù)后新發(fā)AF多因素logistics回歸分析將是否發(fā)生AF作為因變量，將上述各指標作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡（≥50歲）、OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素（OR=1.085和3.071，P＜0.05）（表6）。

3 討論

CABG可以顯著改善心臟外科疾病患者的心功能，改善血流動力學紊亂，促進患者心肺功能的復蘇，但一項匯集了118例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示，CABG患者中存在約1.5%左右發(fā)生了嚴重的AF，且部分患者的持續(xù)性AF或者陣發(fā)性AF可導致患者短時間內(nèi)的心功能的衰竭，病死率可上升4～5倍[4-7]。特別是在具有呼吸系統(tǒng)疾病如OSAHS的患者中，陣發(fā)性AF的發(fā)生明顯上升，從機制上考慮，OSAHS患者容易發(fā)生AF的機制可能與下列原因有關(guān)：①OSAHS患者由于陣發(fā)性或者短時間內(nèi)的呼吸暫停，二氧化碳分壓上升，誘導機體保護性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，細胞炎癥因子如IL-6或者IL-10等，可以增加冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞或者心肌細胞膜的損傷，促進氧自由基對于心肌細胞收縮功能的侵害；②OSAHS患者由于肺通氣或者肺換氣功能的異常，肺動脈高壓增加，心臟前負荷及后負荷也隨之增加，特別是在房室傳導交界處等部分，心臟重塑性改善較為明顯，心臟電生理異常的發(fā)生率隨之增加[8-10]。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

觀察組9061（67.77）54.13±7.82對照組270187（69.26）52.42±8.11 t/χ2值-0.0691.748 P值-0.7930.081

表2 兩組術(shù)后新發(fā)房顫比較

表3 兩組生化指標、心臟超聲指標等比較（±s）

表3 兩組生化指標、心臟超聲指標等比較（±s）

注：TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LVD：左室內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)；LAD：左房內(nèi)徑；RVD：右室內(nèi)徑

TC（mmol/L）4.67±0.874.72±0.98-0.4310.667 TG（mmol/L）2.24±0.462.17±0.511.1550.249 HDL-C（mmol/L）1.17±0.331.20±0.30-0.8010.424 LDL-C（mmol/L）2.87±0.972.80±0.910.6220.535 LVD（mm）50.40±4.9151.51±5.20-1.7780.076 LVEF（%）59.61±5.1060.54±6.17-1.290.198 LAD（mm）35.01±5.2234.82±6.100.2650.791 RVD（mm）14.40±2.4014.31±3.060.2540.800

表4 兩組心肌酶及血流動力學指標比較（±s）

表4 兩組心肌酶及血流動力學指標比較（±s）

注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶

組別例數(shù)CK（U/L）CK-MB（U/L）全血高切粘度（mPa·s）全血低切粘度（mPa·s）血漿粘度（mPa·s）觀察組90110.54±21.4012.41±4.5010.82±1.6318.91±3.062.41±0.32對照組27070.52±21.136.43±3.215.03±0.787.63±1.891.18±0.21 t值15.51113.74544.99641.39641.748 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表5 不同程度OSAHS患者術(shù)后新發(fā)房顫比較

表6 CABG術(shù)后新發(fā)AF多因素logistics回歸分析

肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）是反應(yīng)心肌細胞膜完整性的重要指標，CK及CK-MB的上升往往提示心肌細胞、心功能的損傷；全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度可以反應(yīng)OSAHS患者體內(nèi)高碳酸血癥或者低氧血癥導致的血流動力學的異常[2,11-14]。本研究分析了OSAHS患者對于CABG術(shù)后并發(fā)AF影響的同時，探討了血流動力學及心肌細胞膜損傷標志物的變化，能夠深入揭示OSAHS的影響或者作用途徑。

本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS并不影響CABG術(shù)后患者的基礎(chǔ)性血脂代謝，且對于患者的心功能無明顯影響，但OSAHS患者術(shù)后發(fā)生AF的幾率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示OSAHS可以顯著影響到CABG術(shù)后AF的發(fā)生，OSAHS可以通過影響到竇房結(jié)起搏細胞的自主性節(jié)律、促進房顫折返性傳導阻滯及心房異常起搏位點的出現(xiàn)等，進而促進陣發(fā)性或者持續(xù)性AF的發(fā)生。Liu等[15,16]通過回顧性分析研究了82例樣本量的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在OSAHS患者中，CABG術(shù)后發(fā)生AF的幾率可上升5%以上，且患者的其他電生理異常如房撲或者室顫等的發(fā)生率同樣明顯上升，這與本研究的結(jié)論較為一致。在OSAHS患者中，血流動力學指標明顯改變，全血高切粘度、全血低切粘度和血漿粘度導致冠狀動脈或者心肌細胞血流供應(yīng)受到了影響，全血高切粘度、全血低切粘度等指標的上升可以促進血小板性血栓或者內(nèi)源性凝血途徑的激活，進而導致栓塞或者心血管梗死事件的發(fā)生；同時觀察組患者的心肌細胞損傷標志物如CK、CK-MB也明顯上升，考慮OSAHS可能通過下列因素影響到心肌細胞膜的完整性，從而促進OSAHS患者CK或者CK-MB的上升：①OSAHS患者缺氧導致的炎癥反應(yīng)、自身性CD4T淋巴細胞免疫損傷等，均可以促進心肌細胞的缺血再灌注損傷；②OSAHS患者體內(nèi)存在明顯的低氧血癥，持續(xù)性的低氧血癥可以影響到心肌細胞膜上的線粒體的活性，導致能量利用障礙，促進了心肌細胞的氧化損傷。在不同程度的OSAHS患者中，重度組患者術(shù)后發(fā)生AF的幾率較高，高于輕度組，提示病情嚴重程度可以顯著影響到CABG患者術(shù)后不良心臟電生理的發(fā)生，多元回顧性發(fā)現(xiàn)，年齡（≥50歲）、OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素，進一步提示了OSAHS與CABG術(shù)后新發(fā)AF的關(guān)系。

綜上所述，OSAHS是CABG術(shù)后新發(fā)AF的危險因素，OSAHS嚴重程度越高，其發(fā)生AF的比例越高，其機制考慮可能與影響到血流動力學指標或者促進心肌細胞的損傷等有關(guān)。但本研究對于OSAHS與患者發(fā)生AF后病死率或者遠期預后轉(zhuǎn)歸的分析不足。

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本文編輯：蘆潔，田國祥

Analysis of correlation between OSAHS severity and atrial fibrillation after CABG

NI Liang-chun*, QIU Jie, LIU Gao-li, LI Xiang, LIU Hong-sheng, WEN Shu-juan, YAO Bi.*Department of Cardiac surgery, Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272129, China.

NI Liang-chun, E-mail: lijianXYK@126.com

Objective To investigate the correlation between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and new onset atrial fibrillation (AF) after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods A total of 90 OSAHS patients with CABG from January 2016 to December 2016 were selected (observation group), and 270 patients with CABG without OSAHS were selected by 1:3 pairing (control group). We compared the proportion of new AF in two groups. Results The proportion of new onset AF in observation group was 38.89%, which was significantly higher than that in control group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between observation group and control group in the biochemical indexes and the cardiac ultrasound indexes (P>0.05). Creatine kinase (CK), creatine kinase isoenzyme (CK-MB), whole blood high shear viscosity, whole blood low shearviscosity and plasma viscosity in observation group were (110.54±21.40)U/L, (12.41 ±4.50)U/L, (10.82±1.63) mPa·s, (18.91±3.06) mPa·s and (2.41±0.32)mPa·s, which were significantly higher than those in control group (P<0.05). The proportion of new onset AF in patients with severe OSAHS was 76.19%, which was significantly higher than that in mild and moderate OSAHS patients (P<0.05). Result of logistic regression analysis showed that age (≥50 years) and OSAHS were risk factors of new onset AF after CABG (OR=1.085 and 3.071, P<0.05). Conclusion OSAHS is a risk factor for AF after CABG. The higher the severity of OSAHS, the higher the proportion of AF.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Coronary artery bypass grafting; Atrial fibrillation

R563.8

A

1674-4055(2017)06-0693-03

濟寧市科技局課題(濟科字[2015]57號-16)

1272129 濟寧,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟外科山東省心臟疾病診療重點實驗室

倪良春,E-mail:lijianXYK@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.14