肖毅，董洪武，譚麗玲

急性心肌梗死伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者急診冠狀動(dòng)脈造影和心電圖的相關(guān)性研究

肖毅1，董洪武1，譚麗玲1

目的 探討急性心肌梗死（AMI）伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）患者急診冠狀動(dòng)脈造影和心電圖的相關(guān)性。方法 回顧性研究32例急性AMI伴CLBBB且行急診冠狀動(dòng)脈造影的患者，采用Gensini及sgarbossa評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及心電圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析急診冠狀動(dòng)脈造影和心電圖的相關(guān)性。結(jié)果 心功能Killip分級(jí)≥2級(jí)及冠狀動(dòng)脈三支病變的患者分別為25例（78.1%）及18例（56.3%）。20例新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者中有16例（80.0%）梗死相關(guān)血管（IRA）為前降支，其余4例（16.0%）IRA為右冠狀動(dòng)脈，12既往存在左束支傳導(dǎo)阻滯病史的患者中，6例（50.%）IRA為前降支，其余6例（50.%）IRA為右冠狀動(dòng)脈。當(dāng)評(píng)分≥3分時(shí)，改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)診斷AMI的例數(shù)（26例，81.3%）明顯高于sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)（14例，43.8%）。冠狀動(dòng)脈造影提示的三支病變、雙支病變、單支病變與心電圖改變的sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)和改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)間不存在相關(guān)性。Gensini評(píng)分與分析心電圖改變的sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)（r=0.889，P＜0.05）和改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)（r=0.905，P＜0.05）呈正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論 AMI伴CLBBB患者常累及前降支，且心功能較差。改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)對(duì)伴CLBBB的AMI診斷具有重要價(jià)值。

急性心肌梗死；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；冠狀動(dòng)脈造影；心電圖

急性心肌梗死（AMI）伴發(fā)完全性左束支阻滯（CLBBB）的患者由于心室初始除極向量的方向發(fā)生變化，掩蓋或改變AMI典型的心電圖特征[1]，可使部分患者漏診或誤診，耽誤了最佳的搶救治療時(shí)機(jī)。然而伴新發(fā)CLBBB的AMI患者的梗死面積往往較大，發(fā)病兇險(xiǎn)[2]，早期正確診斷AMI對(duì)這類患者的早期救治尤為重要。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于伴CLBBB的AMI患者的急診冠狀動(dòng)脈造影及心電圖研究較少，本研究通過(guò)回顧性分析32例行急診冠狀動(dòng)脈造影伴CLBBB的AMI患者的造影結(jié)果及急診心電圖特點(diǎn)，探討急診冠狀動(dòng)脈造影和心電圖的相關(guān)性，以期為早期診斷此類疾病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年5月～2016年11月于石景山醫(yī)院心內(nèi)科連續(xù)收治的32例行急診冠狀動(dòng)脈造影的AMI伴CLBBB的患者，其中男性22例，女性10例， 年齡51～83歲，平均年齡（64.7 ±10.2）歲。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CLBBB的診斷依據(jù)黃宛主編的第五版《臨床心電圖學(xué)》中對(duì)CLBBB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合全球第三次心肌梗死定義[4]，心臟肌鈣蛋白升高（至少超過(guò)99%參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：①缺血癥狀；②新發(fā)生的缺血性ECG改變或CLBBB；③ECG病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；符合以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為AMI。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的判定參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，既往有左束支傳導(dǎo)阻滯病史患者急診心電圖與既往心電圖比較，存在ST段較前相鄰兩導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，并有典型AMI心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變亦考慮為STEMI。不符合上述條件的AMI患者診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

1.2 研究方法 收集患者既往病史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗疾∥ｋU(xiǎn)因素、心功能情況、冠狀動(dòng)脈造影資料、心電圖特征。

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影方法 所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈在癥狀發(fā)作24 h內(nèi)行急診冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑者術(shù)前需檢查 Allen’s 試驗(yàn)為陽(yáng)性。造影設(shè)備為GE公司或飛利浦公司大C臂心血管造影機(jī)。所有患者術(shù)前均接受了阿司匹林及氯吡格雷負(fù)荷量雙重抗血小板聚集。確定梗死相關(guān)血管（IRA）需至少具備下列條件之一[7]：其病變可以解釋ECG的演變；存在新鮮血栓；干預(yù)后患者癥狀明顯緩解。

1.2.2 實(shí)施Gensini 評(píng)分的方法 每處病變的積分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分，每例患者的積分為所有病變積分的總和（表1）。

1.2.3 心電圖中動(dòng)態(tài)ST-T改變的判定標(biāo)準(zhǔn)Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)最早用于診斷合并LBBB的AMI，本研究用該評(píng)分量化AMI發(fā)生時(shí)心電圖的變化。Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)[1]： QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV（5分）；在V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV（3分）；QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5 mV（2分）。對(duì)伴CLBBB的可疑AMI依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)總分≥3分診斷為AMI。改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)[1]：QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；在V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV；ST段抬高/S波幅度≤-0.25；對(duì)于伴CLBBB的可疑AMI依據(jù)以上任意1條診斷為AMI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)本研究的檢測(cè)和觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，Spearman相關(guān)分析用于分析急診冠狀動(dòng)脈造影和心電圖的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本數(shù)據(jù)分析 32例伴CLBBB的AMI患者中，合并高血壓病22例（68.8%）、高脂血癥26例（81.3%）、糖尿病14例（43.8%）、有吸煙史者16例（50%）、有陳舊心肌梗死病史者8例（25%）。入院后心功能Killip分級(jí)：1級(jí)7例（21.9%）、2級(jí)17例（53.1%）、3級(jí)4例（12.5%）、4級(jí)4例（12.5%）。新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者20例（62.5%）、既往有左束支傳導(dǎo)阻滯病史的患者12例（37.5%）。臨床實(shí)踐中診斷急性ST抬高心肌梗死患者24例（75%），急性非ST抬高心肌梗死患者8例（25%）。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影情況

2.2.1 IRA及梗死部位的分布情況 冠狀動(dòng)脈三支病變18例（56.3%）、雙支病變8例（25.0%）、單支病變6例（18.7%）。20例新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者中有16例（80.0%）IRA為前降支，其余4例（16.0%）IRA為右冠狀動(dòng)脈，12例既往有左束支傳導(dǎo)阻滯病史的患者中6例（50.0%）IRA為前降支，其余6例（50.0%）IRA為右冠狀動(dòng)脈（表2）。新發(fā)或臨床考慮為新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者中急診冠狀動(dòng)脈造影提示：有4例IRA為急性完全閉塞病變，其余為非閉塞病變；既往有左束支傳導(dǎo)阻滯病史的患者中有2例IRA為急性次全閉塞病變；其余為非閉塞病變。

2.2.2 Gensini評(píng)分 入選心肌梗死患者Gensini評(píng)分的平均分是（45.1±29.8）（表3）。

2.3 心電圖評(píng)分 sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)：5分 12例（37.5%）；3分 2例（6.3%）；2分 4例（12.5%）；0分 14例（43.8%）。改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)：符合改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)任一條26例（81.3%）；不符合改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)任一條6例（18.7%），符合改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的患者中有12例（37.5%）通過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第三條診斷。比較改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)與sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)（≥3分）診斷急性心肌梗死的準(zhǔn)確率：81.3%（26/32）vs. 43.75%（146/32）（P＜0.05）。

表1 Gensini 評(píng)分的方法

表2 IRA及梗死部位的分布情況

表3 Gensini 評(píng)分的分布情況

2.4 急診冠狀動(dòng)脈造影和心電圖的相關(guān)性分析 冠狀動(dòng)脈造影提示的冠狀動(dòng)脈三支病變、雙支病變、單支病變與分析心電圖改變的sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)和改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)間不存在明顯的相關(guān)性；Gensini 評(píng)分與分析心電圖改變的sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)和改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)間存在明顯的相關(guān)性，且呈正相關(guān)關(guān)系（P均＜0.05）。

3 討論

從臨床預(yù)后來(lái)說(shuō)，CLBBB比右束支阻滯往往更為嚴(yán)重[3]。左束支走行于室間隔，其一經(jīng)希氏束分出后在室間隔內(nèi)膜下呈扇形展開(kāi)，到達(dá)左心室各部?jī)?nèi)膜下分為浦肯野纖維，左束支阻滯常意味著受損范圍較廣[3]。CLBBB時(shí)QRS時(shí)限延長(zhǎng)、心室收縮異常、射血分?jǐn)?shù)降低，伴CLBBB的AMI患者死亡率更高[8]。本組患者中心功能Killip分級(jí)≥2級(jí)患者為25例（78.1%），三支病變的患者均為18例（56.3%），占大部分比例，該結(jié)果提示這是一組高危患者。

CLBBB時(shí)，室間隔除極方向與正常相反，改變了QRS波的初始向量，部分或全部掩蓋了AMI的心電圖特征[1]。既往研究提示對(duì)于合并CLBBB的AMI患者，早期溶栓可以降低此類患者的死亡率[9]。實(shí)踐中，新發(fā)或臨床考慮為新發(fā)CLBBB的AMI常被等同于急性STEMI[6]，但新發(fā)CLBBB并不是急性冠狀動(dòng)脈閉塞的特異性標(biāo)志[8]，如不能很好的鑒別，可能導(dǎo)致治療過(guò)度。本研究按全球第三次心肌梗死定義[4]對(duì)患者進(jìn)行確診，但臨床實(shí)踐中，心肌標(biāo)記物的檢測(cè)結(jié)果仍有一定滯后性，另外對(duì)于STEMI和NSTEMI的判定仍需通過(guò)心電圖確定。Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)是早期診斷該類患者較好的方法，其特異性90%，敏感性20%[8]。而改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)由于將第三條中單純用ST段抬高來(lái)判斷是否為急性STEMI改為ST段抬高/S波幅度的比值，進(jìn)一步增加了診斷對(duì)急性STEMI的診斷能力[8]。本研究同樣提示：改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)較sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)診斷AMI的方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。其中12例（37.5%）患者通過(guò)改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)第三條可診斷AMI。提示在ST段抬高與QRS主波不一致時(shí)，ST段抬高/S波幅度的比值對(duì)該類患者AMI的診斷有重大意義。臨床實(shí)踐中，一些診斷為急性STEMI的患者，其急診冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果IRA可能為非閉塞的[7,8]，心電圖ST段抬高與否可能與AMI時(shí)的梗塞相關(guān)血管閉塞程度、時(shí)間、缺血損傷范圍、自溶、心電圖檢查的時(shí)機(jī)等有關(guān)[8]。本研究中新發(fā)或臨床考慮為新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯AMI患者及符合改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的患者中僅4例為急性完全閉塞病變，其余為非閉塞病變，可能可以據(jù)此解釋。實(shí)驗(yàn)研究提示：CLBBB患者球囊阻塞血管后ST段變化和正常傳導(dǎo)的患者一樣敏感[9]。本研究中有動(dòng)態(tài)ST-T改變的患者占絕大部分，符合改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的心電圖標(biāo)準(zhǔn)患者在介入診斷治療后復(fù)查心電圖，均可見(jiàn)原抬高或壓低ST段不同程度的恢復(fù)，故可推測(cè)符合改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的心電圖采集時(shí)患者很可能存在IRA的急性閉塞。

合并新發(fā)左束支阻滯的AMI多發(fā)生于前間壁和前壁，原因?yàn)樽笫е饕汕敖抵议g隔支供血，小部分接受右冠狀動(dòng)脈后降支供血有關(guān)[2,3]。本研究中新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者中IRA絕大部分為前降支，且梗死部位多位于發(fā)生前降支近段或近中段，故這些患者新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生是可能是由于室間隔的持續(xù)或一過(guò)性嚴(yán)重急性缺血使左束支受損所致。本研究中新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者中IRA為右冠狀動(dòng)脈的有4例，其中2例為三支病變，前降支慢性閉塞，故右冠狀動(dòng)脈可能成為室間隔主要的供血血管，其急性閉塞可能引起左束支傳導(dǎo)阻滯，另2例為雙支病變，前降支近段存在較嚴(yán)重病變，右冠狀動(dòng)脈粗大，推測(cè)右冠狀動(dòng)脈急性閉塞發(fā)生時(shí)前降支可能由于同時(shí)痙攣等原因使室間隔部出現(xiàn)較明顯的缺血使左束支發(fā)生損傷。

冠狀動(dòng)脈造影是確診AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)判斷血管狹窄程度和指導(dǎo)介入治療具有重要意義[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈造影所示的三支病變、雙支病變、單支病變與心電圖所示的動(dòng)態(tài)ST-T改變（sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)和改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)）間不存在明顯的相關(guān)性；Gensini評(píng)分與心電圖所示的動(dòng)態(tài)ST-T改變（sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)和改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)）間存在明顯的相關(guān)性，且呈正相關(guān)關(guān)系。這說(shuō)明心電圖異常程度與狹窄血管數(shù)目不存在正相關(guān)性，但是，心電圖分型與血管狹窄程度有相關(guān)性，即血管狹窄程度越高，心電圖表現(xiàn)越重[11,12]。

表4 急診冠狀動(dòng)脈造影和心電圖的相關(guān)性分析

綜上所述，伴CLBBB的AMI患者是一組高?；颊?，前降支是該類患者常見(jiàn)的IRA。改良sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)對(duì)伴CLBBB的AMI早期診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。

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本文編輯：田國(guó)祥

Correlative study of coronary angiography and electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block

XIAO Yi*, DONG Hong-wu, TAN LI-ling.*Department of cardiology, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043, China.

Objective To investigate the correlation between emergency coronary angiographies and electrocardiogram in the patients with acute myocardial infarction (AMI) and complete left bundle branch block (CLBBB). Methods Thirty-two patients with AMI and CLBBB

emergency coronary angiography were retrospectively and consecutively enrolled for analysis. Gensini score and sgarbossa score were calculated for each patient and used for correlation analysis. Result The number of patients with Killip class ≥2 and threevessel coronary disease were 25 (78.1%) and 18 (56.3%), respectively. Among patients with new onset of LBBB, 16 patients had infarction related arteries (IRAs) with anterior descending branches, 4 patients had IRA with right coronary arteries. Among patients with previous history of LBBB, 6 patients had IRAs with anterior descending branches and 6 patients had IRA with right coronary arteries. The number of patients diagnosed as AMI with modified sgarbossa standard (n=26, 81.3%) was higher than those with sgarbossa standard (n=14, 43.8%) when use the cut-off of score≥3. There was no significant correlation of sgarbossa standard or modified sgarbossa standard with the three lesions, double branch lesions and single branch lesions assessed by coronary angiography. Gensini score was positively correlated with sgarbossa standard (r=0.889, P<0.05) and modified sgarbossa standard (r=0.905, P<0.05). Conclusion The IRAs with anterior descending branches and cardiac dysfunction were common in patients with AMI and CLBBB. Modified Sgarbossa criteria has important value in the diagnosis of the patients with AMI and CLBBB.

Acute myocardial infarction; Complete left bundle branch block; Coronary angiography; Electrocardiogram

R541.4

A

1674-4055(2017)06-0734-04

1100043 北京,北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.28