艾常華，潘 晟，陶艷娥，夏甘霖，徐 競，王 劍，繆向來(武漢市普仁醫(yī)院，湖北 武漢，430081)

·技術(shù)交流·

O形縫扎法在根部壞疽性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

艾常華，潘 晟，陶艷娥，夏甘霖，徐 競，王 劍，繆向來
(武漢市普仁醫(yī)院，湖北 武漢，430081)

根部壞疽性闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；O形縫扎法

與開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)具有便于腹腔探查、切口感染率低、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，適于單純性、化膿性、壞疽性、穿孔性、慢性及異位闌尾炎，其數(shù)量在逐漸增加，已逐漸成為闌尾切除的首選方法[2]。對(duì)于根部壞疽的闌尾殘端，腹腔鏡下處理較困難。2014年4月至2016年8月我科應(yīng)用LA治療28例根部壞疽性闌尾炎患者，以O(shè)形縫扎法處理闌尾根部，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例患者中男18例，女10例；16～74歲，平均(38.1±1.4)歲。發(fā)病時(shí)間未超過24 h者5例，24～48 h者13例，48～72 h者7例，超過72 h者3例。8例合并糖尿病，4例合并高血壓病。有腹部手術(shù)史6例，其中3例為剖宮產(chǎn)史。闌尾根部壞疽并穿孔4例。

1.2 手術(shù)方法 患者均行腹盆CT平掃檢查，評(píng)估闌尾及其周圍炎癥程度、范圍。術(shù)前應(yīng)用抗生素。喉罩或氣管插管全麻。套管入路為三孔法：臍、左下腹及恥骨上，如有盆腔手術(shù)史，臍部切口應(yīng)選在臍上，以遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)可能存在的粘連?；颊呷∽髢ATrendelenburg臥位。探查有無穿刺損傷，探查肝、膽、胃、腸及盆腔有無其他病變。如果盆腔有較多積液或積膿，首先用吸引器吸出，以減少毒素的吸收。向左上方推開大網(wǎng)膜，顯露盲腸及闌尾，鈍性分離闌尾與側(cè)腹膜、末端回腸及其系膜的粘連。術(shù)者左手用無損傷鉗夾持闌尾系膜末端，向腹壁方向牽引，充分暴露闌尾系膜，用超聲刀慢檔逐步離斷系膜(圖1、圖2)。選用6×14圓針穿4號(hào)絲線，將針兩端適當(dāng)掰直，減少其弧度，使其呈雪橇狀，以便通過套管，亦便于縫合?？p扎闌尾根部，第一針緊貼根部順時(shí)針穿過系膜無血管區(qū)(圖3)，反向調(diào)整針尖方向，第二針順時(shí)針穿過闌尾根部對(duì)系膜側(cè)漿肌層(圖4)，收緊縫線打結(jié)(圖5、圖6)，再用7號(hào)絲線結(jié)扎加強(qiáng)(圖7)。在結(jié)扎線遠(yuǎn)端用超聲刀或剪刀離斷闌尾，闌尾殘端外翻可呈喇叭口狀，去除闌尾殘端腔內(nèi)的糞石及壞死物，活力碘消毒，電凝殘端黏膜(圖8)。取出標(biāo)本，切忌沾染切口。用生理鹽水少量多次清洗術(shù)野，如滲液較多，應(yīng)徹底沖洗腹腔，重點(diǎn)是右髂窩、盆腔、右結(jié)腸旁溝及小腸間，注意吸盡肝周積液。一般不放置引流。檢查無副損傷，退鏡，用3-0可吸收線縫合切口(圖9)。術(shù)后予以雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛止痛，繼續(xù)靜滴抗生素，適量補(bǔ)液，囑患者早期下床活動(dòng)，手術(shù)次日或術(shù)后12 h酌情進(jìn)半流質(zhì)飲食，不以排氣作為開始進(jìn)食的依據(jù)。

圖1 充分暴露闌尾系膜，用超聲刀逐步離斷系膜 圖2 闌尾全段包括根部壞疽，系膜已離斷 圖3 第一針緊貼根部順時(shí)針穿過系膜無血管區(qū)

圖4 反向調(diào)針，第二針順時(shí)針穿過闌尾根部對(duì)系膜側(cè)漿肌層 圖5 兩針縫線收緊后似“O”形 圖6 收緊縫線打結(jié)

圖7 用7號(hào)絲線結(jié)扎加強(qiáng) 圖8 電凝闌尾殘端黏膜 圖9 縫合臍下、左下腹及恥骨上切口

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間31～86 min，平均(41.5±1.6) min?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)順利，10～48 h排氣，1例患者出現(xiàn)肩痛，4 d后癥狀消失，全組無闌尾殘端瘺、腹腔膿腫及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，住院5～7 d。隨訪3～9 個(gè)月，無腹痛、腹脹等特殊不適。

3 討 論

闌尾根部的處理是LA的關(guān)鍵步驟[3]，根部壞疽的闌尾，由于壞疽區(qū)域不能承受夾閉、結(jié)扎，增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，如果閉合部位太靠近闌尾殘端切緣，則結(jié)扎夾或結(jié)扎線容易松脫，導(dǎo)致術(shù)后糞瘺；如閉合太靠近盲腸，則容易造成盲腸損傷。

文獻(xiàn)報(bào)道，闌尾殘端的處理大致可分為三大類：夾閉法、單純線扎法與荷包包埋法。(1)夾閉法：①鈦夾[4]：優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，價(jià)格相對(duì)價(jià)廉。缺點(diǎn)是不易掌握夾閉力度，組織水腫消退后鈦夾易松動(dòng)、游移，不夠安全可靠，再加上金屬材質(zhì)特性帶來的弊端，其應(yīng)用在逐步減少。②可吸收生物夾：優(yōu)點(diǎn)是具有牢固的縱向與橫向夾力；鉗口寬，可避免切割組織；60～180 d降解、吸收，不留異物[5]。缺點(diǎn)是較貴，且不適于粗大的闌尾根部。③Hem-o-lok：優(yōu)點(diǎn)是帶有特殊的鎖扣，夾閉過程有手感，安全放心；操作簡單，幾乎不需要額外培訓(xùn)[6]。缺點(diǎn)是不適于過短的闌尾殘端，在體內(nèi)遺留較大的不可吸收異物。④Endo-GIA：優(yōu)點(diǎn)是可一并閉合離斷闌尾根部及系膜，操作快而容易[1]，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，不能廣泛開展，也遺留金屬異物。(2)單純線扎法：用4號(hào)或7號(hào)絲線雙重結(jié)扎闌尾根部，可根據(jù)手感調(diào)整打結(jié)力度，安全可靠，節(jié)省費(fèi)用[7]。缺點(diǎn)是在闌尾殘端極短的情況下線結(jié)有滑脫的可能。(3)荷包包埋法：優(yōu)點(diǎn)是可保證回盲部的表面光滑，減少炎性滲漏與粘連，體內(nèi)無金屬異物[8]。缺點(diǎn)是難度大，耗時(shí)，且根部壞疽性闌尾炎多伴有盲腸壁水腫，為將闌尾殘端包埋，需用較大力量提拉收緊荷包縫線，容易造成盲腸壁割裂損傷。

本文兩針縫線收緊后似“O”形(圖5)，因此命名為O形縫扎法，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)第一針穿過闌尾根旁系膜，可降低手術(shù)難度，減少風(fēng)險(xiǎn)。由于闌尾根部及周圍組織水腫粘連，如果完全裸化闌尾根部，熱傳導(dǎo)損傷盲腸壁的可能性增大。闌尾根部的系膜存在菲薄的無血管區(qū)，縫針穿過此部位，既容易辨認(rèn)，安全無出血，又確保了在根部結(jié)扎闌尾。(2)第二針穿過對(duì)系膜側(cè)闌尾根部或根部旁盲腸漿肌層，可確保結(jié)扎部位避開壞疽區(qū)。(3)結(jié)扎線不易松脫，可靠。(4)對(duì)于技術(shù)熟練者而言，縫扎兩針僅需數(shù)分鐘，簡單快捷。(5)無需一次性器材，經(jīng)濟(jì)。(6)無夾類異物存留。(7)有助于腹腔鏡下處理復(fù)雜性闌尾炎[9]，避免因根部壞疽而被迫中轉(zhuǎn)開腹[10]。

O形縫扎法的注意要點(diǎn)為：(1)術(shù)者熟練掌握腹腔鏡下縫合打結(jié)的技巧，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)質(zhì)量及處理各類復(fù)雜闌尾炎均具有重要意義；(2)選擇合適的縫針與縫線，筆者習(xí)慣用6×14圓針，4號(hào)絲線，針道損傷小，打結(jié)牢固；(3)縫合時(shí)需向腹前壁方向提拉闌尾，移開周圍組織，充分顯露根部，必要時(shí)可增加一套管協(xié)助顯露；(4)縫合深淺適度，過深則可能穿入闌尾腔內(nèi)或盲腸腔內(nèi)，造成結(jié)扎不全；過淺，則縫線易割裂漿膜；(5)結(jié)扎力度適當(dāng)；(6)修剪闌尾殘端壞疽組織，電凝殘端中心黏膜，既徹底消除感染灶，又促進(jìn)殘端愈合。

總之，在根部壞疽性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)中采取O形縫扎法處理闌尾殘端，具有操作簡便、安全可靠及無夾殘留的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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1009-6612(2017)06-0476-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.476

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2016-10-12)