吳顏軍，張麗娥，楊希恩，洪 濤(.西安市北方醫(yī)院，陜西 西安，70043；.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究

吳顏軍1，張麗娥2，楊希恩1，洪 濤1
(1.西安市北方醫(yī)院，陜西 西安，710043；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：回顧分析175例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，其中90例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)(對(duì)照組)，85例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)(研究組)，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間[(143.72±10.31) min vs.(152.41±11.62) min]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量[(181.41±13.25) ml vs.(83.65±11.32) ml]、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[(2.97±0.53) d vs.(1.27±0.45) d]、肛門排氣時(shí)間[(3.38±1.36) d vs.(1.39±0.83) d]、術(shù)后住院時(shí)間[(14.46±0.62) d vs.(7.91±1.21) d]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(15.56% vs.8.23%)研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有安全性高、創(chuàng)傷小、有效、并發(fā)癥少及利于術(shù)后康復(fù)等顯著優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

膽囊結(jié)石病；膽總管結(jié)石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查

膽囊結(jié)石是外科常見(jiàn)病之一，并且常合并膽總管結(jié)石，調(diào)查顯示超過(guò)15%的膽囊結(jié)石會(huì)合并膽總管結(jié)石，隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率仍在逐年升高[1]，其以腹痛、高熱、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，另有病情嚴(yán)重者可能會(huì)危及生命[2]。過(guò)去膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要治療方法是行開腹膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術(shù)，但此方法對(duì)患者創(chuàng)傷較大，因此目前其治療已逐步轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)[3]。筆者回顧性分析了本院近3年175例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，對(duì)比了傳統(tǒng)開腹膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術(shù)及腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽總管探查T管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2016年6月西安市北方醫(yī)院收治的175例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，其中男113例，女62例；33～79歲，平均(58.7±7.6)歲。90例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)(對(duì)照組)，85例行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)(研究組)。兩組患者入院時(shí)一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后放置T管引流，直至殘余結(jié)石排出。研究組采用四孔法施術(shù)，四孔分別位于臍孔處、右肋緣下腋前線處、右肋緣下鎖骨中線處及劍突下。其中第一孔放置腹腔鏡、套管，第二孔術(shù)后可放置引流管，第三孔放置T管引流，第四孔方便縫合膽總管。首先檢查膽囊、膽總管的病變情況，再常規(guī)切除膽囊，待完全暴露膽總管后，切開膽總管前壁，放置膽道鏡，再次取出結(jié)石，清理腹腔，最后放置T管，術(shù)后經(jīng)造影提示無(wú)結(jié)石后，方可拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組手術(shù)出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科臨床最多見(jiàn)的一種疾病，常伴有腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，如果得不到及時(shí)治療，可能會(huì)危及生命。目前對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療主要包括微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)兩種。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是行開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、視野良好等優(yōu)點(diǎn)[4]，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)、較為痛苦[5]。相對(duì)而言，腹腔鏡、膽道鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[6]。除上述優(yōu)點(diǎn)外，在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)結(jié)束前，利用膽道鏡檢查膽道有無(wú)殘留結(jié)石，利于患者的恢復(fù)。因此，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最佳選擇[7]。

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查、T管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)很多，但也有缺點(diǎn)，其操作較復(fù)雜，不僅要求術(shù)者熟練掌握傳統(tǒng)手術(shù)技巧，還必須熟悉腹腔鏡下縫合打結(jié)，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行[8]。有效的縫合方式可降低術(shù)后膽汁外滲的發(fā)生率[9]。筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用8字縫合法，切口整齊對(duì)合，針距3 mm以內(nèi)，可有效避免膽汁外滲。此外，由于膽管內(nèi)膜容易出血，因此膽道探查時(shí)也應(yīng)控制力度[10]。

對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)中是否放置T管存有一定爭(zhēng)議[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為，由于T管會(huì)給患者生活帶來(lái)不便，因此經(jīng)膽總管探查后，確認(rèn)結(jié)石已取出且無(wú)殘留，膽管無(wú)狹窄同時(shí)無(wú)明顯炎癥，可不用放置T管引流，直接進(jìn)行一期縫合[13]。同時(shí)王耀輝等[14]也發(fā)現(xiàn)Ⅰ期縫合與T管引流對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)影響。但也有部分研究認(rèn)為[15]，此類手術(shù)不能完全避免膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)，而T管引流可有效降低膽漏發(fā)生率，為患者的安全考慮，應(yīng)該放置T管。筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽總管較粗，且末端通暢、炎癥不明顯，同時(shí)確定無(wú)殘留結(jié)石時(shí)可進(jìn)行Ⅰ期縫合，術(shù)后膽漏發(fā)生率較低；不符合上述條件時(shí)，需放置T管引流。

本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)可顯著減少手術(shù)出血量，加快術(shù)后肛門排氣時(shí)間及胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)還能縮短住院時(shí)間，從而一定程度上減輕患者身體與精神方面的痛苦，加快術(shù)后康復(fù)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組可降低切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。由于糖尿病患者容易發(fā)生感染，因此筆者認(rèn)為，糖尿病患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查加T管引流術(shù)可作為優(yōu)先選擇。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有安全性高、患者創(chuàng)傷小、手術(shù)有效、并發(fā)癥少及術(shù)后康復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(英文編輯：柳悄然)

Clinicalstudyonthetreatmentofgallbladderandcommonbileductcalculibylaparoscopycombinedwithcholedochoscopy

WUYan-jun1,ZHANGLi-e2,YANGXi-en1,etal.

1.Xi'anNorthHospital,Xi'an710043,China;2.TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of gallbladder and common bile duct calculi.Methods:Retrospective analysis was performed on the clinical data of 175 patients with gallbladder and common bile duct calculi,among which 90 patients (control group) underwent traditional open surgery,and 85 patients (experimental group) were treated by laparoscopy combined with choledochoscopy.Operation time,postoperative complications and other related indicators of the two groups were recorded.Results:There was no significant difference in operation time [(143.72±10.31) min vs.(152.41±11.62) min] between the two groups (P>0.05).Compared with the control group,the experimental group was associated with less blood loss [(181.41±13.25) ml vs.(83.65±11.32) ml],shorter postoperative gastrointestinal function recovery time [(2.97±0.53) d vs.(1.27±0.45) d],less time of anal exsufflation [(3.38±1.36) d vs.(1.39±0.83) d],shorter hospital stay [(14.46±0.62) d vs.(7.91±1.21) d] and fewer complications (15.56% vs.8.23%),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusions:Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of gallbladder and common bile duct calculi has certain clinical value with the significant advantages such as high safety,mini-invasion,effectivity,few complications and satisfying recovery.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Choledochoscopy

1009-6612(2017)06-0437-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.437

張麗娥，E-mail:504472869@qq.com

吳顏軍(1968—)男，陜西省西安市北方醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R657.4

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2017-01-16)