張連民，占建麗，趙 旭(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院，廣東 東莞，523945)

·論 著·

婦科微創(chuàng)手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室治療中的療效分析

張連民，占建麗，趙 旭
(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院，廣東 東莞，523945)

目的：分析比較單純宮腔鏡電切術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)及陰式憩室修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的臨床療效。方法：選擇2013年3月至2016年7月40例剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室患者，其中12例行宮腔鏡下電切術(shù)(A組)，15例行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)(B組)，13例行陰式憩室修補(bǔ)術(shù)(C組)。比較三組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及治愈率。結(jié)果：A組在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面少于其他兩組，治愈率低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C兩組在出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治愈率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：三種微創(chuàng)手術(shù)各有優(yōu)勢，宮腔鏡電切術(shù)住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，治愈率也較低；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)間較長、住院費(fèi)用高，但療效確切；陰式手術(shù)住院費(fèi)用較低，療效確切；應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切口疤痕憩室；宮腔鏡檢查；腹腔鏡檢查；陰式手術(shù)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產(chǎn)(cesarean section，CS)的并發(fā)癥之一，我國CS率居高不下，隨著二胎政策的放開，再次CS的比例也在不斷升高，這些是PCSD發(fā)病率隨之上升的原因之一[1]。藥物治療往往不理想，手術(shù)治療是目前主要的治療方法，本文對(duì)婦科臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月至2016年7月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院收治的40例PCSD患者，均有至少一次CS史，均為子宮下段橫切口CS，術(shù)后有經(jīng)期延長或經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血表現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲提示原CS切口疤痕處肌層不連續(xù)，肌層內(nèi)不規(guī)則液性暗區(qū)，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為PCSD。均經(jīng)過藥物治療無效，根據(jù)患者的PCSD病變嚴(yán)重程度、臨床癥狀及有無生育要求等實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)方式，手術(shù)方式的選擇不會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成影響。其中宮腔鏡下電切12例(A組)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)15例(B組)，陰式憩室修補(bǔ)術(shù)13例(C組)。三組患者年齡、切口缺陷深度、CS次數(shù)及距離末次CS時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般情況的比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前月經(jīng)期行陰道彩超檢查確診后，再于月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡檢查，進(jìn)一步明確PCSD的大小、深度等。術(shù)前完善輔助檢查、宮頸TCT等。(1)宮腔鏡下電切術(shù)：患者取膀胱截石位，腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，擴(kuò)張宮頸至9.5號(hào)。常規(guī)用生理鹽水膨?qū)m，膨?qū)m壓力13～15 kPa，先檢查宮底、宮腔壁，再檢查子宮角及輸卵管開口，發(fā)現(xiàn)憩室部位，應(yīng)用宮腔鏡環(huán)狀電極將PCSD邊緣凸起部分切除，擴(kuò)大PCSD，使整個(gè)切除處與周圍組織持平，從而去除死腔，或使憩室內(nèi)壁與內(nèi)膜呈鈍角，用球形電極電凝增生的血管。注意手術(shù)時(shí)間，避免切穿子宮而傷及膀胱。(2)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，先宮腔鏡檢查PCSD部位、大小并進(jìn)行透光試驗(yàn)，換舉宮器舉宮，腹腔鏡下用超聲刀打開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，如果盆腔有粘連可一并分離，下推膀胱時(shí)不要傷及膀胱；如果沒有把握，可用金屬導(dǎo)尿管指引膀胱邊緣，逐漸下推膀胱至PCSD下方，以便有足夠的空間切除PCSD，剪刀剪開憩室，切除疤痕組織，用2-0可吸收線鏡下縫合切口，注意切口兩側(cè)角的部位縫合要對(duì)齊，以免愈合后形成小的憩室，間斷縫合5～6針，簡易舉宮器的金屬桿作為縫合時(shí)指引，縫合時(shí)每一針均不打結(jié)，預(yù)留出打結(jié)線的長度，間斷縫合完畢，分別打結(jié)，再連續(xù)縫合切開的返折腹膜。(3)陰式手術(shù)：患者取膀胱截石位，腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，于宮頸、陰道交界處膀胱溝水平，打稀釋的垂體后葉素水墊，沿膀胱溝水平橫行切開陰道壁，薄剪沿宮頸撐開膀胱宮頸間隙，用兩個(gè)巾鉗向下牽拉宮頸，用食指向上方及雙側(cè)鈍性上推膀胱，如果粘連緊密也可銳性分離，至膀胱腹膜返折處，可不打開返折腹膜，但要有足夠的空間切除疤痕組織，見到PCSD后，用探針探查薄弱處，觸之稍硬，考慮為PCSD，切開疤痕處至宮腔，有時(shí)可見暗紅色粘液樣物流出。用組織鉗鉗夾切緣，切除薄弱處疤痕組織，在擴(kuò)宮條指引下用2-0可吸收線間斷縫合切口全層，先不打結(jié)，預(yù)留打結(jié)線頭長度，彎鉗鉗夾線頭，縫合完畢分別打結(jié)，檢查推開的膀胱創(chuàng)面無活動(dòng)性出血點(diǎn)，再連續(xù)鎖邊縫合前穹隆陰道壁。

1.3 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)期縮短至7 d以內(nèi)為治愈；經(jīng)期較前縮短3 d以上為好轉(zhuǎn)；經(jīng)期較前無明顯變化為無效。陰道彩超檢查標(biāo)準(zhǔn):子宮切口處未見明顯液性暗區(qū)為治愈，子宮切口處液性暗區(qū)深度范圍縮小至3 mm以內(nèi)為好轉(zhuǎn)，子宮切口處液性暗區(qū)范圍較術(shù)前無明顯變化或擴(kuò)大為無效(治愈與好轉(zhuǎn)統(tǒng)稱為有效)。兩組評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無主次之分，兩種標(biāo)準(zhǔn)相符合對(duì)預(yù)后判斷更客觀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，多組均數(shù)的比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹或并發(fā)癥發(fā)生。A組在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面少于其他兩組，治愈率低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B、C兩組出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 3組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

*A、B兩組相比；**A、C兩組相比；***B、C兩組相比

表3 3組患者隨訪情況的比較(n)

*A、B兩組相比；**A、C兩組相比；***B、C兩組相比

3 討 論

PCSD是CS術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，CS手術(shù)距PCSD發(fā)病時(shí)間可長可短，從幾個(gè)月到幾年，主要表現(xiàn)為：月經(jīng)期延長，經(jīng)量無明顯增多，月經(jīng)淋漓不盡；經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血；性交后出血等[2]。PCSD的成因可能有[3]：(1)CS手術(shù)相關(guān)因素：CS切口選擇過高或過低，CS時(shí)切口撕裂、切口對(duì)合不良、切口缺血，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。(2)感染因素：圍手術(shù)期的感染高危因素導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率高，影響切口愈合。(3)子宮內(nèi)膜子宮切口異位：CS后隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，切口內(nèi)儲(chǔ)血逐漸增多，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。(4)切口愈合不良。(5)絲線、胎盤殘留。診斷上主要靠陰道超聲[4]、宮腔鏡檢查[5]，宮腔鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為PCSD深度≤3 mm為輕型，3～7 mm為中型，>7 mm為重型[6]。目前，此病尚無公認(rèn)的治療方案，對(duì)于輕、中型患者可考慮行避孕藥或孕激素保守治療[7]，或曼月樂宮內(nèi)放置，但無法從根本上解決解剖結(jié)構(gòu)的異常，藥物治療也只對(duì)部分患者有效。對(duì)于藥物治療無效或重型患者，應(yīng)行手術(shù)治療。本研究表明，單純宮腔鏡電切有效率為58.3%，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)有效率為93.3%，陰式手術(shù)有效率為92.3%。

宮腔鏡在PCSD診斷方面優(yōu)勢明顯，可同時(shí)行憩室修補(bǔ)術(shù)，借助女性的自然腔道，無創(chuàng)傷，直視下手術(shù)，宮腔鏡下PCSD電切術(shù)是將憩室下緣及周圍組織切開，擴(kuò)大憩室，使整個(gè)切除處與周圍組織持平從而去除死腔[8]。由于無法縫合，未能對(duì)憩室進(jìn)行真正的修補(bǔ)，雖去除了憩室，但卻擴(kuò)大了薄弱處面積，從理論上此法術(shù)后有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至加重的可能性，如果再次妊娠，有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[9],也有剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的可能,甚至大出血危及生命[10]。研究結(jié)果顯示，宮腔鏡PCSD修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但療效不理想。

宮、腹腔鏡聯(lián)合治療PCSD是目前婦科常用的治療方式，結(jié)合了宮腔鏡與腹腔鏡的優(yōu)勢，各取所長，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11]。宮腔鏡為腹腔鏡手術(shù)作指引，腹腔鏡能進(jìn)行PCSD的切除與修補(bǔ)，同時(shí)還可探查整個(gè)腹腔，分離盆腔的粘連，治療輸卵管堵塞，剔除肌瘤、卵巢囊腫等[12]，但需要經(jīng)過專門訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者施術(shù)，下推粘連致密的膀胱時(shí)有膀胱破裂的風(fēng)險(xiǎn)。鏡下縫合技術(shù)要求也較高。本研究結(jié)果表明，宮腹聯(lián)合治療PCSD，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較長，手術(shù)費(fèi)用昂貴，但療效值得肯定。

陰式手術(shù)治療PCSD利用女性的自然腔道，創(chuàng)傷小，直視下手術(shù)，手術(shù)時(shí)可用手觸摸疤痕組織的位置，切除疤痕組織更徹底，縫合對(duì)合更準(zhǔn)確[13]。具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用較低及對(duì)設(shè)備要求不高等優(yōu)點(diǎn)，但不能了解盆腔情況，如果盆腔粘連嚴(yán)重，尤其子宮下段的粘連，會(huì)給手術(shù)造成很大的困難[14]，也無法處理盆腔的合并癥，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等病變。手術(shù)視野小、暴露困難是其缺點(diǎn)，必要時(shí)需要腹腔鏡手術(shù)的輔助甚至中轉(zhuǎn)開腹，但療效還是值得肯定的。

總之，三種術(shù)式均能治療PCSD，單純宮腔鏡電切術(shù)治愈率較低，對(duì)要求再次妊娠的患者而言，有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇，但住院時(shí)間短、費(fèi)用低。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)療效確切，但手術(shù)時(shí)間較長、住院費(fèi)用高，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求也較高，基層醫(yī)院很難普及開展。陰式手術(shù)療效確切，住院費(fèi)用較低，適合基層醫(yī)院廣泛開展。三種術(shù)式各有優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。

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(英文編輯：柳悄然)

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Comparativeanalysisoftheefficacyofminimallyinvasivegynecologicsurgeryintreatingpatientswithpreviouscesareanscardefect

ZHANGLian-min,ZHANJian-li,ZHAOXu.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,AffiliatedHoujieHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Dongguan523945，China

Objective:This study aims to compare and analyze the clinical effects of treating previous cesarean scar defect by hysteroscopy,hysteroscopy combined with laparoscopy or vaginal operation.Methods:A total of 40 patients who suffered from previous cesarean scar defect were enrolled into the study from Mar.2013 to Jul.2016.12 cases were performed hysteroscopic operation (group A),15 cases were performed hysteroscopy combined with laparoscopic surgery (group B),while other 13 cases were performed vaginal surgery (group C).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,hospitalization expenses and the cure rate of three groups were compared.Results:The operative time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,hospitalization expenses and the cure rate of group A were significantly lower than the other two groups,the differences were statistically significant (P<0.05).The operative time and hospitalization expenses of group B were significantly higher than group C,and the difference was statistically significant (P<0.05).No significant differences were discovered in intraoperative blood loss,postoperative hospital stay and the cure rate between group B and group C (P>0.05).Conclusions:Each of the three types of minimally invasive surgery has its advantages,hysteroscopic surgery has fewer days of hospital stay and hospitalization expenses, yet the cure rate is low.Hysteroscopy combined with laparoscopic operation has longer operative time and higher hospitalization expenses,but it is very effective.The hospitalization expenses of vaginal operation are low,and this procedure is also very effective.Surgeons should choose appropriate surgical approach according to the actual situation of patients.

Cesarean section;Previous cesarean scar defect;Hysteroscopy;Laparoscopy;Vaginal operation

1009-6612(2017)06-0456-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.456

張連民(1973—)男，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院婦科副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤方面的研究。

R713.4

：A

2016-10-26)