王家興，林龍英，李 捷，楊 志，張 杰(攀鋼集團總醫(yī)院，四川 攀枝花，617023)

·論 著·

腹腔鏡下膽道一期縫合的臨床分析

王家興，林龍英，李 捷，楊 志，張 杰
(攀鋼集團總醫(yī)院，四川 攀枝花，617023)

目的：探討腹腔鏡膽道一期縫合與腹腔鏡膽道探查T管引流的優(yōu)缺點。方法：回顧分析2013年6月至2014年12月收治的105例肝外膽道結石患者的臨床資料，52例行腹腔鏡膽道探查一期縫合術的患者為觀察組，53例行腹腔鏡膽道探查T管引流的患者為對照組。觀察兩組術中出血量、手術時間、術后腸蠕動恢復時間、術后住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況及術后第1天、第2天、第3天的腹腔引流量。結果：兩組患者均順利完成手術，無一例中轉開腹，無殘余結石。兩組術中出血量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后腸蠕動恢復時間、術后住院時間、住院費用及術后第1天、第2天、第3天腹腔引流量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后均未發(fā)生出血、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，觀察組術后發(fā)生3例膽漏，對照組術后發(fā)生4例膽漏，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：與腹腔鏡下膽道探查T管引流相比，膽道一期縫合盡管操作較困難、風險較高，對患者有一定的選擇性，但具有費用低、住院時間短、避免放置T管后的不良反應等優(yōu)點，患者選擇恰當并由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生操作，手術是安全、可行的，可在有條件的醫(yī)院推廣。

膽道結石；膽道一期縫合；T管引流；腹腔鏡檢查

隨著飲食生活習慣的改變，膽囊結石及膽道結石的患者越來越多，給患者的工作及生活帶來了極大的不便與煩惱，有的甚至危及患者生命，在腹腔鏡未出現(xiàn)前，開腹膽總管探查術是主要的手術方式，手術安全、可行，但切口大，操作不方便，術后康復慢，且影響美觀，尤其肥胖患者。近十年，隨著腹腔鏡技術的快速發(fā)展及日漸成熟，加之膽道鏡、胃鏡技術的發(fā)展，絕大多數(shù)外科醫(yī)生開始大膽嘗試采用微創(chuàng)、美觀、經(jīng)濟的術式治療膽總管結石[1]。目前腹腔鏡膽道探查術已成為治療單純膽道結石的常規(guī)手術，但在腹腔鏡下行膽總管切開取石術后，對于放置T管的必要性、重要性一直存有爭議。2013年6月至2014年12月我院收治肝外膽道結石患者105例，分別采取腹腔鏡下膽總管探查一期縫合與T管引流術，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選擇標準：術前經(jīng)彩超、磁共振胰膽管造影或內鏡逆行胰膽管造影確診的肝外膽道結石患者，能耐受全麻及腹腔鏡手術，既往無膽道手術史，不合并肝內膽管結石。2013年6月至2014年12月我科共篩選出符合條件的患者105例，按患者意愿分別采用腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(觀察組)與腹腔鏡膽總管探查T管引流術(對照組)。其中觀察組52例，對照組53例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 兩組采用全身麻醉，三孔法或四孔法施術，臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，劍突下穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，分別于鎖骨中線、腋前線穿刺5 mm Trocar為副操作孔(后作為T管及引流管的位置)?；颊呷∽髠扰P位，頭高腳低20～30度，氣腹壓力維制在12～14 mmHg。需要膽囊切除的患者，解剖膽囊三角、膽總管，分離肝總管、膽總管、膽囊動脈、膽囊管，分別鉗夾膽囊動脈及膽囊管，但先不切除膽囊，以便牽拉暴露膽總管。無需切除膽囊的患者，用無齒鉗牽拉膽囊，暴露肝十二指腸韌帶，解剖肝總管及十二指腸上段膽總管，用專用切割刀切開膽總管1.0 cm左右，注意切開膽總管時不要用電刀切割，這樣會引起膽總管內膜燒傷，以免引起術后膽道狹窄，先用紗條擠壓膽道下端，取出游離的結石，再用膽道鏡探查，用網(wǎng)籃或抓鉗取盡膽道結石，對于難取的結石，可用鈥激光及液電碎石，膽道鏡反復探查三次以上，但膽道鏡不要反復多次通過十二指腸乳頭，確認取盡結石即可，以免引起十二指腸乳頭水腫，導致術后膽漏發(fā)生率增加。對于一期縫合的患者，選用4～5/0可吸收線，全層間斷或連續(xù)縫合膽總管切口，針距0.1～0.2 cm，保證黏膜對黏膜，漿膜不內翻，相當于血管的吻合方法，術后用紗條擠壓膽總管，確認無膽漏，術后Winslow孔放置引流管。對于放置T管的患者，方法基本同上(圖1)。術后每天膽漏超過100 ml的患者，可放置鼻膽管引流。

1.3 觀察指標 觀察兩組腸道蠕動恢復正常時間，術后第1天、第2天、第3天腹腔引流管引流量，術后住院時間，住院費用，術后并發(fā)癥情況。

2 結 果

105例患者均順利完成手術，無一例中轉開腹，無殘余結石。兩組術中出血量(P=0.648)、手術時間(P=0.623)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后腸蠕動恢復時間(P=0.000)、術后第1天腹腔引流量(P=0.000)、術后第2天腹腔引流量(P=0.000)、術后第3天腹腔引流量(P=0.000)、術后住院時間(P=0.000)及住院費用(P=0.000)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后均未發(fā)生出血、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，觀察組術后發(fā)生3例膽漏，對照組術后發(fā)生4例膽漏，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.715)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后觀察指標的比較

3 討 論

我們知道，傳統(tǒng)膽道探查手術經(jīng)過100多年的發(fā)展，是安全可靠的手術方式，但創(chuàng)傷大、康復慢是其致命弱點，尤其肥胖患者，操作極為不便，術后切口容易發(fā)生感染也是不容易忽視的一大弊病，近10年，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與成熟，再加之內鏡技術的發(fā)展，目前腹腔鏡膽道探查術已成為治療單純膽道結石的常規(guī)手術，然而腹腔鏡下膽總管切開取石術后，放置T管是必須的嗎？對于這個問題，大家一直存有爭議。部分專家[2]認為，放置T管有其自身優(yōu)點，首先腹腔鏡下膽管切開取石、T管引流術是傳統(tǒng)開腹膽道探查手術方式的延續(xù)，是非常安全可靠的手術方法。其次放置T管可引流減壓，在防止膽漏方面起到了重要作用，且為一些急診術后殘石患者，經(jīng)T管造影及經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石提供了很好的通道。膽道多發(fā)結石、膽道炎性水腫較重或有十二指腸乳頭水腫的患者放置T管是較安全的方法，對這類患者我們建議放置T管。另一些專家[3-4]認為，首先由于T管的放置，膽汁大量丟失，大部分患者消化功能受影響，輕者會引起患者食欲不振、精神不佳，重者會引起酸堿平衡失調及電解質紊亂，導致術后恢復緩慢；其次T管本身是一種異物，且與外界相通，放置T管，膽道感染的機會增加；此外，我們知道腹腔鏡手術對腹腔的干擾較小，術后手術區(qū)域的炎癥水腫較輕，因此腹腔粘連輕，對T管包裹也較慢。常規(guī)開腹手術2周后即可造影、拔除T管。腹腔鏡手術由于T管竇道形成的時間較長，術后拔T管的時間一般4周以上較為安全。延長帶管時間，一方面會給患者帶來生活及工作的不便，另一方面會給患者帶來一定的心理壓力，增加患者痛苦。這部分專家認為由于帶管時間的增加，給患者帶來的不便及心理壓力在一定程度上使腹腔鏡膽道探查術的微創(chuàng)意義有所降低。據(jù)我們觀察，放置T管，術后膽漏的發(fā)生并未減少，如早期T管周圍膽漏、早中期T管脫落，且T管造影后引起膽管炎，患者不適、發(fā)熱也時有發(fā)生，拔除T管的過程中，少數(shù)患者可引起膽汁性腹膜炎，這也是我們應重視的問題[5]。

腹腔鏡下膽總管一期縫合具有很多優(yōu)點，不僅住院時間短、費用低、康復快、創(chuàng)傷小、無需帶T管，而且也避免了在造影及拔管過程中帶來的發(fā)熱、腹膜炎等并發(fā)癥；對于術后膽漏、縫合不佳導致膽管狹窄等并發(fā)癥，未見明顯增加，此術式避免了膽汁大量丟失，消化功能未受影響，不會影響脂肪食物的吸收，更不易引起酸堿平衡紊亂，患者的痛苦及心理壓力大大減輕，住院時間縮短，具有較好的經(jīng)濟效益及社會效益[6]。通過比較，雖然一期縫合較T管引流具有更多優(yōu)勢，但其有自身的局限性，部分患者適于一期縫合，T管引流對部分患者仍有必要放置，極少數(shù)患者更需要傳統(tǒng)手術治療，手術指征的把握一定要嚴格：(1)黃疸不明顯，限于膽紅素在中度以下；(2)B超、磁共振胰膽管造影未見膽管狹窄，結石局限在肝外膽管；(3)膽管炎癥水腫不明顯，確認無結石殘留；(4)無十二指腸乳頭水腫及狹窄；(5)術前檢查無胰腺炎及化膿性膽管炎；(6)近期無重大上腹部手術史；(7)患者心肺功能無明顯異常，能勝任腹腔鏡手術[7]。行膽總管一期縫合術的52例患者中，3例發(fā)生膽漏，分析原因可能是早期腹腔鏡技術不熟練，縫合水平較差、打結不緊、針的距離太寬；或膽道鏡反復檢查，十二指腸乳頭由于刺激發(fā)生急性炎癥水腫，造成膽道壓力升高，是導致術后前期膽漏的主要原因。因此術中取石使用膽道鏡時應遵循以下原則[8]:(1)為避免膽管黏膜損傷水腫，應做到輕柔、準確、熟練。(2)膽道鏡以看見十二指腸乳頭為原則，不能反復、粗暴、強行通過十二指腸乳頭。(3)不能強行拖拉一些大的結石，必要時可借助鈥激光及液電碎石。確保取凈結石，是行腹腔鏡膽總管一期縫合術的關鍵與前提。(4)術后放置胃管減壓，待肛門排氣后進食，如患者無明顯腹脹，也可不放置胃管；使用抗生素防止感染；為使膽總管括約肌松馳，降低膽總管內壓力，防止膽漏，術后可用阿托品或654-2解痙治療，時間3～5 d，待肛門排氣后可用33%硫酸鎂利膽治療，時間3～5 d[9]。為防止術后膽漏，常規(guī)在Winslow孔放置腹腔引流管是必要的，術后前3天應嚴密觀察腹腔引流液的顏色、量。如有異常，視情況及時處理，次日復查膽紅素及血淀粉酶。術后前3天可應用甲基強的松龍80 mg、654-2 20 mg，可緩解Oddi括約肌痙攣、水腫，這樣可減少、預防膽漏的發(fā)生。對于淀粉酶升高的患者，可應用生長抑素預防胰腺炎。如每天漏出的膽汁較多，時間較長，也可考慮放置鼻膽管引流。對于膽道多發(fā)結石、膽道炎性水腫較重或有十二指腸乳頭水腫的患者，放置T管是較安全的方法，我們建議放置T管。對于膽囊三角結構不清、局部炎癥水腫重的患者，中轉開腹是必要的，這不是手術的失敗，應將手術安全放在首位[10]。

對于一期縫合的患者，如何減少膽漏的發(fā)生、膽道狹窄，手術技巧尤為重要。(1)切開膽總管時不要用電刀，這樣會引起膽總管內膜燒傷，術后瘢痕很容易引起膽道狹窄，建議用專用切開刀(圖2)。(2)選用4～5/0可吸收線可減少膽道異物殘留、術后膽道結石的再發(fā)(圖3)。(3)全層間斷或連續(xù)縫合膽總管切口，針距控制在0.1～0.2 cm，邊距控制在0.1～0.2 cm，保證黏膜對黏膜，漿膜不內翻，相當于血管的吻合方法(圖4)。(4)術后用干凈紗條擠壓膽總管，確認無膽漏?？p合講究穩(wěn)、準，對于成熟的外科腔鏡醫(yī)師，腹腔鏡可放大3～4倍，只要遵守縫合原則，出現(xiàn)膽漏、膽管狹窄的概率很低，后者也與術者的操作熟練程度、縫合水平有關。

圖1 腹腔鏡下T管放置完成 圖2 專用切開刀切開膽總管前壁

圖3 縫合膽總管前壁 圖4 膽總管前壁縫合完成

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術不僅減輕了患者的痛苦，大大降低了醫(yī)療費用，而且避免了放置T管所致的各種并發(fā)癥，使大部分患者受益，只要適應證掌握得當，手術是安全、可行的，但術者必須具備熟練的腹腔鏡技術，在有條件的醫(yī)院可推廣此技術。

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(英文編輯：程玉剛)

Clinicalanalysisofthelaparoscopicprimarysutureofthebileduct

WANGJia-xing,LINLong-ying,LIJie,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGeneralHospital,Panzhihua617023，China

Objective:To study the advantages and disadvantages between the laparoscopic primary suture of the bile duct and T tube drainage after bile duct exploration.Methods:The clinical data of 105 patients with extrahepatic biliary calculi from Jun.2013 to Dec.2014 were retrospectively analyzed,including 52 cases of the primary suture of the bile duct (observation group) and 53 cases of T tube drainage (control group).The intraoperative blood loss,operation time,postoperative intestinal peristalsis recovery time,postoperative hospital stay,hospitalization expenses,complications,drainage volume of abdominal cavity on the 1st,2nd and 3rd day after operation between the two groups were observed.Results:All laparoscopic surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy or residual stone.There were no statistically significant differences in the intraoperative blood loss or operation time.The differences were statistically significant in the postoperative intestinal peristalsis recovery time,the volume of abdominal drainage on the postoperative 1st,2nd and 3rd day,postoperative hospital stay and hospitalization expenses.No serious postoperative complications occurred in the two groups such as bleeding or pancreatitis.Biliary leakage was found in 3 cases of observation group and 4 cases of control group (P>0.05).Conclusions:Compared with laparoscopic T tube drainage after bile duct exploration,the primary suture of the bile duct is more difficult with higher risk.But laparoscopic primary suture of the bile duct has advantages of lower cost,shorter hospitalization time,no adverse reaction of T tube placement,thus for selected patients the operation is safe and feasible by experienced laparoscopic surgeons,and can be promoted in the qualified hospital.

Biliary calculi;Primary suture of bile duct;T tube drainage;Laparoscopy

1009-6612(2017)06-0433-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.433

王家興(1976—)男，四川省攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科、微創(chuàng)外科的研究。

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2016-08-16)