游 清，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，張 云(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

·技術(shù)交流·

腹腔鏡直腸癌手術(shù)相關(guān)持鏡技巧及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

游 清，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，張 云
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；持鏡

近年，隨著微創(chuàng)理念的深入及醫(yī)療器械領(lǐng)域的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃腸手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用。尤其直腸癌手術(shù)中，由于盆腔操作空間狹窄，開腹手術(shù)操作困難且解剖不清晰，因此腔鏡的優(yōu)勢更為凸顯，目前已成為各大醫(yī)院的主流術(shù)式[1]。相較開放手術(shù)而言，腔鏡手術(shù)尤其重視整個(gè)團(tuán)隊(duì)的默契及和諧配合，一臺(tái)完美的腔鏡手術(shù)必然是包括主刀、第一助手、持鏡手等人，通過“眼和手”心領(lǐng)神會(huì)的協(xié)調(diào)配合而實(shí)現(xiàn)的。其中持鏡手擔(dān)當(dāng)整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的“眼睛”，他的表現(xiàn)直接關(guān)系到整臺(tái)手術(shù)的順利完成，以及手術(shù)的安全性、觀賞性，甚至可決定手術(shù)的成功[2]。近年有關(guān)腹腔鏡手術(shù)持鏡技巧的報(bào)道較多，最具代表性的即為李國新等提出的八字訣：“泡、擦、平、中、進(jìn)、退、旋、跟”，具有重要的臨床指導(dǎo)意義[3]。根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，我們也總結(jié)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的一些持鏡技巧及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，具體如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是做好手術(shù)的前提條件。通過反復(fù)實(shí)踐，我們認(rèn)為在腹腔鏡伸入腹腔前需做好以下準(zhǔn)備：(1)確保氣腹管、光纖連接到位，并將手術(shù)臺(tái)上的各類管線排放整齊，避免相互干擾。(2)用卷成條狀的干紗布將Trocar內(nèi)的血漬、油漬擦拭干凈，避免污染鏡頭。(3)將鏡頭置入60℃左右的熱水中浸泡約1 min(術(shù)中只需浸泡3～5 s即可)，再將鏡頭擦拭干凈(注意從鏡身擦至鏡頭，鏡頭處需稍用力，一般擦拭兩遍)。(4)調(diào)整Trocar插入深度，以Trocar頭端插入腹腔約1 cm為宜。Trocar與周圍縫合固定，以防滑脫。以上各項(xiàng)準(zhǔn)備工作必須于術(shù)前完成，否則不但會(huì)影響手術(shù)的流暢性，更可能影響術(shù)者的心情及手術(shù)質(zhì)量。

2 術(shù)中技巧

2.1 參照物的選擇 腹腔鏡直腸癌手術(shù)中我們認(rèn)為主要有兩個(gè)參照物，一個(gè)為骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)，另一個(gè)為腹主動(dòng)脈。大多數(shù)情況下應(yīng)盡量保持骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)水平(圖1、圖2)，但分離腸系膜下血管時(shí)應(yīng)保持腹主動(dòng)脈水平(圖3)，這樣才能清晰地顯露腸系膜下血管根部及周圍的淋巴神經(jīng)組織。手術(shù)時(shí)我們有時(shí)會(huì)根據(jù)情況暫時(shí)改變患者體位，如打開乙狀結(jié)腸系膜根部并向頭側(cè)游離時(shí)，為避免小腸干擾，通常將患者體位改為頭低腳高右傾位，此時(shí)如果要保持畫面水平，也應(yīng)將鏡頭整體向右傾斜，直至骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)達(dá)到水平狀態(tài)。當(dāng)然，持鏡手可能會(huì)根據(jù)持鏡習(xí)慣選擇不同的參照物，但原則上參照物必須是相對固定的結(jié)構(gòu)，不應(yīng)經(jīng)常變換，否則手術(shù)就會(huì)顯得雜亂無章。

2.2 底座的旋轉(zhuǎn) 通常情況下，保持鏡頭底座水平是大多數(shù)人的共識[4]，但我們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行某些操作時(shí)通過旋轉(zhuǎn)底座能達(dá)到更好的持鏡效果。如切開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜根部并向頭側(cè)游離顯露腸系膜下血管的過程中，一般認(rèn)為需保持腹主動(dòng)脈在畫面中呈水平狀態(tài)[3]。此時(shí)如果教條地認(rèn)為底座必須保持水平則很難達(dá)到上述視覺效果，但如果將鏡頭底座沿逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)一定角度，則可輕松地將腹主動(dòng)脈“調(diào)至”水平，從而將整個(gè)腸系膜下血管根部清晰地暴露在術(shù)者面前(圖3)。當(dāng)然，在術(shù)者沿腸系膜下靜脈后方進(jìn)入Toldt間隙并逐漸向盆腔游離時(shí)，鏡頭底座也應(yīng)沿順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，直至恢復(fù)骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)水平狀態(tài)。此外，打開乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁的先天性粘連并向脾曲方向游離時(shí)，如果要在保持底座“水平”的前提下清晰地暴露術(shù)野，則需要大幅度地移動(dòng)底座，這樣必然會(huì)干擾主刀的操作。但如果逆時(shí)針地旋轉(zhuǎn)底座則可輕松地達(dá)到同樣的效果(圖4)，而且?guī)缀醪粫?huì)影響主刀的操作。當(dāng)然，除一些特殊步驟，大部分時(shí)間內(nèi)還是需要盡量保持底座水平。

2.3 鏡體的旋轉(zhuǎn) 目前腹腔鏡的鏡頭主要為30度，此設(shè)計(jì)最大的好處在于可通過旋轉(zhuǎn)鏡體實(shí)現(xiàn)360°觀察，而當(dāng)鏡頭的斜面面向術(shù)野時(shí)可達(dá)到最好的觀察效果。術(shù)中充分發(fā)揮30度鏡的優(yōu)點(diǎn)，掌握鏡體的旋轉(zhuǎn)技巧尤為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是大部分時(shí)間內(nèi)只需小幅度的擺動(dòng)鏡體，但有幾處需要特別注意：(1)Toldt間隙的游離：術(shù)者沿腸系膜下靜脈后方進(jìn)入Toldt間隙并逐漸向盆腔游離時(shí)，需將腹腔鏡鏡體旋轉(zhuǎn)180度，使30度鏡斜面向上，這樣可更清晰地顯露Toldt間隙(圖5)。(2)直腸后間隙的游離：術(shù)者沿Toldt間隙游離至盆腔并進(jìn)入直腸后間隙時(shí)，必須保持骶骨呈水平狀態(tài)(圖6)，當(dāng)進(jìn)入骶前間隙約一半時(shí)，需再次將腹腔鏡光纖旋轉(zhuǎn)180度，使30度鏡斜面向上以充分暴露直腸后壁，以免游離時(shí)發(fā)生損傷(圖7)。(3)直腸側(cè)韌帶的游離：由于直腸側(cè)韌帶中包含了直腸中動(dòng)脈、靜脈及盆腔神經(jīng)叢的分支，因此游離時(shí)需將術(shù)野放大進(jìn)行精細(xì)操作，否則很容易引起出血及盆神經(jīng)叢損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是游離直腸側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)將鏡頭的斜面置于側(cè)韌帶上方并盡量貼近側(cè)韌帶，即“從上往下看”，這樣可清晰地觀察直腸側(cè)韌帶中的各種結(jié)構(gòu)。此外，由于目前認(rèn)為對于術(shù)前檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)在靠近直腸側(cè)切斷直腸側(cè)韌帶，因此持鏡手還應(yīng)通過旋轉(zhuǎn)鏡體以使鏡頭“向左看”(圖8)或“向右看”(圖9)，從而避免造成盆腔自主神經(jīng)的損傷[5]?？傊R體是持鏡手手中的“方向盤”，熟練把控鏡體是對持鏡手的基本要求。

圖1 保持骶膀胱襞水平 圖2 保持子宮水平 圖3 保持腹主動(dòng)脈水平

圖4 分離先天性粘連 圖5 顯露Toldt間隙 圖6 保持骶骨水平

圖7 顯露直腸后壁 圖8 游離右側(cè)直腸側(cè)韌帶 圖9 游離左側(cè)直腸側(cè)韌帶

2.4 其他 除具體步驟的持鏡技巧，整體而言我們認(rèn)為一名持鏡手術(shù)中至少應(yīng)做到兩點(diǎn)：第一是盡量將術(shù)野置于畫面中心；第二是盡量保持畫面的穩(wěn)定，即避免鏡頭抖動(dòng)。這兩點(diǎn)應(yīng)貫穿手術(shù)的始終，因?yàn)槿魏挝挥陲@示器角落或頻繁抖動(dòng)的畫面都會(huì)使術(shù)者感到難受，從而導(dǎo)致對目標(biāo)觀察的不確切，甚至影響手術(shù)的徹底性及安全性。當(dāng)然，要將術(shù)野時(shí)刻置于畫面中心，持鏡手必須對主刀的手術(shù)流程了如指掌，時(shí)刻明白主刀下一步要做什么，這樣才能有預(yù)見性地將鏡頭主動(dòng)移至下一術(shù)野，從而保持畫面的連貫性[6]。目前一臺(tái)腹腔鏡直腸癌手術(shù)一般都需要兩個(gè)小時(shí)以上，因此要保持整臺(tái)手術(shù)中鏡頭的穩(wěn)定必須要求持鏡手具備充足的體力，當(dāng)然術(shù)中站位及持鏡姿勢等都會(huì)對持鏡手的耐力造成影響，因此持鏡手應(yīng)從手術(shù)開始時(shí)就讓自己處于一個(gè)最舒適的姿勢，術(shù)中適時(shí)做出調(diào)整。此外，一名優(yōu)秀的持鏡手術(shù)中應(yīng)保持注意力高度集中，不該動(dòng)時(shí)紋絲不動(dòng)，必要時(shí)還需控制呼吸頻率以把握手術(shù)節(jié)奏，調(diào)整光纖方向時(shí)應(yīng)更多地選擇“微調(diào)”，盡量避免快速大幅度地?cái)[動(dòng)光纖，這樣才能減少畫面的抖動(dòng)，保持畫面的流暢性，甚至可讓主刀感覺不到扶鏡手的存在。

以上都是我們通過長期實(shí)踐總結(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)，還有很多持鏡要點(diǎn)如鏡頭方向應(yīng)盡量避免與主刀的器械平行、裸化血管或清掃淋巴結(jié)等一些精細(xì)操作時(shí)應(yīng)使鏡頭靠近觀察目標(biāo)、調(diào)整器械時(shí)應(yīng)退鏡放大術(shù)野等[7-9]，這些已在很多文章中有所表述，本文不再贅述。

3 討 論

隨著腹腔鏡的普及，越來越多的外科醫(yī)生掌握了這門技術(shù)。相較開腹手術(shù)，人們可更加直觀地通過手術(shù)視頻評判一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)的完美程度。那么究竟怎樣才算是一臺(tái)出色的腹腔鏡手術(shù)呢？首先，主刀的表現(xiàn)當(dāng)然是最重要的。作為整臺(tái)手術(shù)的核心，其最能體現(xiàn)手術(shù)水準(zhǔn)，也直接決定手術(shù)的成功。其次，術(shù)中“配角”即第一助手也是十分重要的角色。只有通過他的協(xié)助，主刀才能更好的展示自己，而且術(shù)中他的表現(xiàn)直接影響主刀水平的發(fā)揮。如果說主刀、第一助手是負(fù)責(zé)將手術(shù)做好，那么持鏡手則負(fù)責(zé)將手術(shù)“錄好”。就像大多數(shù)人不認(rèn)同一部演員表現(xiàn)很好，但拍攝效果卻很差的電影一樣，也很少有人會(huì)喜歡一臺(tái)畫面效果很差的手術(shù)錄像?？梢哉f不論多么優(yōu)秀的主刀、第一助手，只要持鏡手表現(xiàn)不佳，一樣可將手術(shù)搞砸。因此，持鏡手也是腹腔鏡手術(shù)中舉足輕重的一員。

文中我們列舉了腹腔鏡直腸癌手術(shù)中幾個(gè)關(guān)鍵的持鏡技巧，其中最重要的就是參照物的選擇及底座、鏡體的旋轉(zhuǎn)，尤其底座的旋轉(zhuǎn)技巧，進(jìn)行某些操作如處理腸系膜下血管、游離Toldt間隙、分離乙狀結(jié)腸與腹壁的粘連時(shí)顯得尤為實(shí)用，顯著降低了持鏡的難度。持鏡手是術(shù)者的眼睛，主要使命就是跟隨主刀的操作，將術(shù)野清晰地暴露在主刀面前。當(dāng)然，一名優(yōu)秀的持鏡手是在反復(fù)觀看主刀手術(shù)視頻的前提下，通過長期的搭配訓(xùn)練形成的。

腹腔鏡手術(shù)目前已是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，全國各大醫(yī)院都在廣泛開展。隨著對解剖結(jié)構(gòu)研究的深入及各類學(xué)習(xí)交流平臺(tái)的增多，許多胃腸外科醫(yī)生都已很好地掌握了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的精髓。但國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都很少重視持鏡手的培養(yǎng)，這一角色通常由住院醫(yī)生、研究生或進(jìn)修醫(yī)生擔(dān)任，并且很少形成固定的團(tuán)隊(duì)[10]。由于缺少受過專門培訓(xùn)且配合默契的持鏡手，許多技藝精湛的腹腔鏡高手甚至拿不出一部讓自己滿意的手術(shù)錄像。其實(shí)，一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)的成功是由手術(shù)臺(tái)上每一個(gè)人的共同表現(xiàn)決定的。只有重視每一個(gè)角色的培養(yǎng)，才有可能打造一支優(yōu)秀的腹腔鏡團(tuán)隊(duì)[11]。而對于持鏡手本身而言，則需要反復(fù)觀摩優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)的手術(shù)視頻，結(jié)合長期實(shí)踐訓(xùn)練并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才可能達(dá)到“人鏡合一”的最高境界。

[1] Sun Z,Kim J,Adam MA,et al.Minimally Invasive Versus Open Low Anterior Resection:Equivalent Survival in a National Analysis of 14,033 Patients With Rectal Cancer[J].Ann Surg,2016,263(6):1152-1158.

[2] 寧寧,李松巖,夏紹友,等.腹腔鏡胃腸手術(shù)中第二助手的配合要求[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(12):1312-1313.

[3] 王亞楠,余江,張策,等.腹腔鏡胃腸手術(shù)的持鏡技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):71-72.

[4] 周均,曹永寬,宋亞寧,等.手助腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的團(tuán)隊(duì)配合[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(10):892-895.

[5] 劉東博,王毅,陶凱,等.直腸側(cè)韌帶解剖特點(diǎn)及其在直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].腫瘤研究與臨床,2014,26(8):565-567.

[6] Martins Rua JF,Jatene FB,de Campos JR,et al.Robotic versus human camera holding in video-assisted thoracic sympathectomy:a single blind randomized trial of efficacy and safety[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(2):195-199.

[7] Engledow AH,Thiruppathy K,Arulampalam T,et al.Training in laparoscopic colorectal surgery-experience of training in a specialist unit[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(5):395-397.

[8] 鄭子芳,吳黎敏,簡陳興,等.扶鏡手在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的配合體會(huì)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):860-862.

[9] 邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持鏡醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中的作用及技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8):679-680.

[10] 蔣細(xì)英,刁均民,許卓明,等.腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)培訓(xùn)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(4):353-354.

[11] Tokunaga M,Hiki N,Fukunaga T,et al.Learning curve of laparoscopy-assisted gastrectomy using a standardized surgical technique and an established educational system[J].Scand J Surg,2011,100(2):86-91.

1009-6612(2017)06-0474-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.474

龔航軍,E-mail:hangjung@126.com

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