耿金宏，孔祥東，宗 兵，龔建鳴，吳 鳴，袁金鳳(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海，201505)

·論 著·

牽拉裝置協(xié)助下兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)*

耿金宏，孔祥東，宗 兵，龔建鳴，吳 鳴，袁金鳳
(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院，上海，201505)

目的：探討牽拉裝置協(xié)助行兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)的手術(shù)方法、技巧及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：收集2015年7月至2016年7月104例闌尾炎患者的臨床資料，其中52例在腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置下行兩孔法LA(實(shí)驗(yàn)組)，臍上穿刺10 mm Trocar作為操作孔，恥骨聯(lián)合陰毛區(qū)域穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入帶線腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置協(xié)助牽拉闌尾。52例行三孔法LA作為對(duì)照組。結(jié)果：104例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短、患者疼痛感明顯減輕、切口總長度減小，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡在牽拉裝置協(xié)助下行兩孔法LA具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間更短、患者疼痛感更輕、切口美容效果更好等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床應(yīng)用、推廣。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡檢查；牽拉裝置

闌尾炎是基層醫(yī)院常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)方式為麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾切除術(shù)，但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾切除術(shù)后，化膿、壞疽性闌尾炎容易發(fā)生切口感染，切口愈合時(shí)間長，給患者、術(shù)者帶來困擾[1]。近年，微創(chuàng)傷、快速康復(fù)手術(shù)理念越來越得到廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的推崇與接受，同時(shí)也是廣大外科醫(yī)生追求的最終目標(biāo)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)可以說是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的顛覆，越來越被人們接受。LA具有切口小、進(jìn)腹關(guān)腹手術(shù)時(shí)間短、患者損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。LA目前有單孔法、三孔法等術(shù)式。單孔LA雖然腹部只有一個(gè)切口，但手術(shù)切口較長，手術(shù)器械昂貴，操作容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較長，具有一定的局限性[3]。三孔法LA容易操作，仍是目前的主流術(shù)式，但美容效果一般。我院于LA術(shù)中使用創(chuàng)新帶線腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置牽拉闌尾，既兼顧美觀又縮短手術(shù)時(shí)間，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7月至2016年7月為104例闌尾炎患者行LA，采用隨機(jī)表法進(jìn)行分組，52例采用協(xié)助牽拉裝置協(xié)助行LA(實(shí)驗(yàn)組)，52例行三孔法LA作為對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、闌尾類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核備案(備案號(hào)：TLL20150613-02)。其中男59例，女45例；15～71歲，平均(45.07±16.84)歲；發(fā)病時(shí)間4～60 h；平均(17.0±3.5) h；患者均有右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛，伴或不伴肌緊張、反跳痛。血常規(guī)白細(xì)胞(10～20)×109/L。以第七版人民衛(wèi)生出版社外科學(xué)教科書為手術(shù)指征。入組病例標(biāo)準(zhǔn)：無腹部手術(shù)史，術(shù)前診斷為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎，排除入院時(shí)出現(xiàn)腹膜炎、穿孔的闌尾炎，術(shù)前彩色多普勒、CT檢查未見闌尾周圍膿腫或闌尾包塊，無嚴(yán)重糖尿病、心肺功能不全或不能耐受手術(shù)的其他疾病患者。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

1.2 主要設(shè)備及器械 腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、杭州康基醫(yī)療器械有限公司腹腔鏡穿刺套裝、腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置(圖1、圖2)。1.3 手術(shù)方法 術(shù)前6 h禁飲，留置尿管。全身麻醉，患者取頭低腳高20度、左傾30度體位。術(shù)者與助手均立于患者左側(cè)。臍上緣做10 mm弧形切口，Hasson法穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在11～14 mmHg，用30度腹腔鏡探查腹腔，于恥骨聯(lián)合陰毛區(qū)域在腹腔鏡直視下切開皮膚穿刺10 mm Trocar，將腹腔鏡置入此切口，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾處直接刺入2 mm腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置，臍部切口置入無損傷血管鉗，找到并鉗夾闌尾，將其放入腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置打結(jié)環(huán)內(nèi)打結(jié)、牽拉闌尾(圖3)。臍部分別置入Hem-o-lok夾閉闌尾系膜血管，并電凝切斷闌尾系膜至根部。闌尾根部用3枚Hem-o-lok夾閉，電凝切除闌尾，闌尾裝袋后經(jīng)臍部切口取出，無需放置引流管，薇喬線縫合切口至皮下，膠水粘合切口，腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置的穿刺孔無需縫合，無需外敷敷貼(圖4)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料的比較

圖1 腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置 圖2 腹腔鏡牽拉裝置頭端結(jié)構(gòu)

圖3 腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置牽拉闌尾操作 圖4 手術(shù)后腹腔鏡牽拉裝置腹部切口

2 結(jié) 果

104例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(13.12±4.42) min(不包括麻醉與器械準(zhǔn)備時(shí)間)。手術(shù)出血量5～10 ml；術(shù)后常規(guī)提示12 h后適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間6～24 h，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛劑。病理提示：急性單純性性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎60例，急性壞疽性闌尾炎29例?；颊咂骄≡?3±1) d。術(shù)后隨訪觀察1～12個(gè)月，均無切口感染、腸梗阻等不適發(fā)生。術(shù)后切口無明顯手術(shù)瘢痕。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，患者疼痛感明顯減輕，切口總長度減小，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后未發(fā)生切口脂肪液化，對(duì)照組發(fā)生3例，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.24)。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

3 討 論

LA可以說是傳統(tǒng)開腹手術(shù)的顛覆[4]，越來越被術(shù)者及患者所接受，并具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。

由于闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)，患者多就診于我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。LA是目前基層醫(yī)院開展的常規(guī)手術(shù)，包括單孔法、三孔法等術(shù)式。單孔法LA選擇患者臍部做較大切口入腹，用于置入腹腔鏡及兩把操作鉗。雖然腹部僅一個(gè)切口，但操作孔直徑較大，損傷較大[6]，同時(shí)操作中由于器械間距離較近，容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，且單孔操作器械較昂貴。基層醫(yī)院開展此手術(shù)具有一定的局限性。三孔法LA將肚臍作為觀察孔，置入腹腔鏡后觀察腹腔，根據(jù)闌尾位置、特點(diǎn)選擇另外兩個(gè)操作孔，相較單孔法，三孔法LA操作容易，是目前我國的主流術(shù)式。雖然三孔法操作相對(duì)容易，但患者腹部手術(shù)瘢痕較多，缺乏美容效果[7]。因此具有一定的局限性。

3.1 牽拉裝置協(xié)助兩孔LA手術(shù)通道的建立及器械的置入 首先我們選擇臍上緣Hasson法穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡探查，找到闌尾，選擇恥骨聯(lián)合陰毛區(qū)域在腹腔鏡直視下穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，臍孔Trocar作為操作孔，方便術(shù)者右手電凝、鉗夾操作，麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾處刺入帶線環(huán)腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置，提起闌尾。由于各操作器械間距較大，相互干擾小，利于手術(shù)操作，且腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置孔較小，切口無需縫合，只需用醫(yī)用膠水封閉即可，可縮短進(jìn)腹、關(guān)腹時(shí)間[8]，同時(shí)更加利于美觀。

3.2 牽拉裝置協(xié)助下兩孔法LA的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng) (1)腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置的頭端線環(huán)為預(yù)做好的線環(huán)，通過體外牽拉絲線末端可打結(jié)腹腔內(nèi)組織，進(jìn)而牽拉、打結(jié)闌尾，協(xié)助手術(shù)操作。腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置直接刺入皮膚，組織創(chuàng)傷小，術(shù)后皮膚處僅有針眼大的切口，無需縫合處理，兩周后即可完全消失。(2)帶線環(huán)腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置腹腔內(nèi)牽拉闌尾后可左右移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而調(diào)整闌尾角度方向，協(xié)助Hem-o-lok夾閉闌尾系膜血管及闌尾根部。(3)為縮短手術(shù)時(shí)間，闌尾系膜血管用Hem-o-lok直接夾閉，遠(yuǎn)端系膜電凝切斷。(4)闌尾根部放置3枚Hem-o-lok，遠(yuǎn)端留置1枚Hem-o-lok，電凝切除闌尾。(5)被切除的闌尾在腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置引導(dǎo)下置入保護(hù)袋后剪斷牽引線，經(jīng)臍部切口取出闌尾，置入保護(hù)袋以預(yù)防感染[9]。(6)術(shù)前留置導(dǎo)尿排凈尿液，利于檢查及吸凈盆腔滲出膿液[10]，如果膿液較多時(shí)，局部沖洗腹腔，吸凈沖洗液體。關(guān)于放置引流管目前仍存有爭議[11]，有學(xué)者認(rèn)為放置引流管作用甚微，引流管可迅速被包裹失去作用，且容易增加逆行感染。我們體會(huì)，闌尾根部夾閉滿意，術(shù)中膿液沖洗干凈，不放置引流管，術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)1～2 d發(fā)熱(最高38°C)后好轉(zhuǎn)，其余患者無明顯異常。(7)10 mm Trocar孔均采用可吸收線關(guān)閉筋膜，較少發(fā)生疝[12]。(8)恥骨聯(lián)合陰毛區(qū)域不影響腹部美觀，且腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置穿刺孔微小，兩周后可完全消失。(9)我們體會(huì)應(yīng)用腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置懸吊行闌尾切除術(shù)，在進(jìn)腹、關(guān)腹切口處理方面節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，且腹部切口總長度減小[13]，因此患者腹部創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛感明顯減少，利于圍手術(shù)期的總體恢復(fù)。

綜上所述，使用腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置懸吊闌尾行闌尾切除術(shù)，操作方便、可行，療效確切，患者創(chuàng)傷更小，康復(fù)更快，既兼顧美觀又縮短了手術(shù)時(shí)間，美容效果好，適于基層醫(yī)院推廣。但由于腹腔鏡協(xié)助牽拉裝置是臨床新器械，對(duì)初學(xué)者而言，需要一個(gè)適應(yīng)過程。

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(英文編輯：柳悄然)

Theclinicalapplicationoflaparoscopictractiondeviceforassistanceoftwoportslaparoscopicappendectomy

GENGJin-hong,KONGXiang-dong,ZONGBing,etal.

DepartmentofSurgery,TinglinHospitalofJinshanDistrict,Shanghai201505，China

Objective:To explore the operative method,technique and clinical application value of two ports laparoscopic appendectomy assisted by laparoscopic traction devices.Methods:One hundred and four cases of appendicitis patients in Tinglin Hospital of Jinshan District from Jul.2015 to Jul.2016 were included and divided into two groups randomly.The laparoscopic appendectomy (n=52) in research group was carried out through two ports:one Trocar (10 mm) was placed above the navel as operation port and the other one (10 mm) was placed at pubic area as observation port,the laparoscopic traction device was placed at the McBurney point.The control group (n=52) underwent laparoscopic appendectomy with three ports.Results:All the 104 appendectomy surgeries were successfully carried out without conversion to laparotomy.Compared with control group,the research group could shorten the operation time,alleviate patients' pain,reduce the total length of incision,the differences between two groups were statistically significant (P<0.05).Conclusions:Two ports laparoscopic appendectomy assisted by laparoscopic traction device has advantages such as simpler operation,fewer trauma,shorter operation time,lighter pain,better cosmetic effect,thus is very suitable for clinical application.

Appendectomy;Laparoscopy;Traction device

1009-6612(2017)06-0444-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.444

上海市金山區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“優(yōu)秀青年人才”培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：JSYQ201622)，上海市金山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)基金項(xiàng)目(編號(hào)：JSZK2015B06)

孔祥東，E-mail:sensen-6666@163.com

耿金宏(1983—)男，回族，上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R656.8

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2016-11-26)