蔡忠林，李文娟，周川，魏緒磐，周逢海

（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 泌尿外科，甘肅 蘭州 730050；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 泌尿外科，四川 成都 610041）

球囊擴(kuò)張術(shù)與鈥激光內(nèi)切術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄的對比研究*

蔡忠林1，李文娟1，周川2，魏緒磐1，周逢海1

（1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 泌尿外科，甘肅 蘭州 730050；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 泌尿外科，四川 成都 610041）

目的 隨訪對比分析球囊擴(kuò)張術(shù)與鈥激光內(nèi)切術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄的臨床效果。方法 將32例繼發(fā)性輸尿管狹窄患者隨機(jī)分為球囊擴(kuò)張組和鈥激光內(nèi)切組，每組16例，分別進(jìn)行上述兩種手術(shù)方式。術(shù)后第3、6、12和24個月分別進(jìn)行隨訪并比較兩組患者術(shù)后輸尿管狹窄的治療效果。結(jié)果 在第3、6和12個月兩組臨床效果隨訪結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），總體有效率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。在第24個月時，兩組臨床效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），總體有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 球囊擴(kuò)張術(shù)和鈥激光內(nèi)切術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄的近期臨床效果相當(dāng)，鈥激光內(nèi)切術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄的中期臨床療效優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)。

鈥激光內(nèi)切術(shù)；球囊擴(kuò)張術(shù)；繼發(fā)性輸尿管狹窄；隨機(jī)對照研究

輸尿管狹窄并發(fā)腎積水是臨床泌尿外科常見疾病之一，傳統(tǒng)方式為開放手術(shù)治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，其已經(jīng)成為治療輸尿管狹窄的常用方法。腔內(nèi)治療的方法有多種，包括球囊擴(kuò)張、內(nèi)切開術(shù)和輸尿管硬鏡擴(kuò)張術(shù)等，這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，而且短期效果較好，長期效果仍存在不同的看法。本研究收集本院2012年2月-2014年2月收治的32例繼發(fā)性輸尿管狹窄患者資料，其分別給予臨床上常用的兩種治療輸尿管狹窄的腔內(nèi)手術(shù)方式，即球囊擴(kuò)張術(shù)和鈥激光內(nèi)切開術(shù)，并進(jìn)行術(shù)后隨訪對比臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2012年2月-2014年2月本院32例繼發(fā)性輸尿管狹窄患者，根據(jù)試驗(yàn)樣本量生成兩組隨機(jī)號，將患者按照隨機(jī)號分為球囊擴(kuò)張組和鈥激光內(nèi)切組，各16例。球囊擴(kuò)張組男15例，女1例；年齡16～72歲，平均（45.4±8.6）歲；輸尿管上段狹窄3例、中段狹窄8例、下段狹窄5例；右側(cè)狹窄6例、左側(cè)狹窄10例；狹窄長度0.3～1.8cm，平均（1.2±0.4）cm；患側(cè)腎積水及功能損傷：輕度6例、中度5例、重度5例。鈥激光內(nèi)切組男14例，女2例；年齡17～70歲，平均（48.3±8.2）歲；輸尿管上段狹窄3例、中段狹窄9例、下段狹窄4例；右側(cè)狹窄5例、左側(cè)狹窄11例；狹窄長度0.4～2.0 cm，平均（1.0±0.4）cm；患側(cè)腎積水及功能損傷：輕度7例、中度4例、重度5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。球囊擴(kuò)張組1例重度腎積水及功能損傷并發(fā)嚴(yán)重感染發(fā)熱給予經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流并給于抗感染治療，2周后順行球囊擴(kuò)張術(shù)，鈥激光內(nèi)切組2例重度腎積水及功能受損給予上述同樣處理并2周后順行鈥激光內(nèi)切術(shù)，其余試驗(yàn)對象均采用逆行法。手術(shù)均由本科室副主任醫(yī)師以上專家進(jìn)行實(shí)施。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡15～75歲；②術(shù)前常規(guī)行B超、CT、磁共振水成像和逆行腎盂造影等檢查診斷證實(shí)為輸尿管狹窄；③存在腰腹痛等癥狀；④雙腎核素檢查證實(shí)存在患側(cè)腎功能損傷；⑤輸尿管狹窄原因?yàn)轶w外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、腔內(nèi)治療、開放手術(shù)、感染所致狹窄；⑥僅有一側(cè)輸尿管狹窄且僅有一處狹窄；⑦輸尿管狹窄長度≤2.0 cm；⑧無上尿路腫瘤及其他合并癥，如腎囊腫等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①一般情況差，有心、肺等重要臟器合并癥不能耐受手術(shù)者；②凝血機(jī)制異常有手術(shù)禁忌；③輸尿管狹窄處有結(jié)石殘留或息肉等；④輸尿管狹窄原因?yàn)樾g(shù)區(qū)周圍粘連壓迫、輸尿管動力不足、輸尿管肌性狹窄和輸尿管周圍腫物壓迫等；⑤腔靜脈后輸尿管；⑥活動性泌尿系感染；⑦輸尿管閉鎖；⑧妊娠期婦女；⑨精神障礙等原因不能遵醫(yī)囑配合手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 順行法腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)B超引導(dǎo)下建立皮膚和腎臟上或中盞穿刺通道，將通道逐步擴(kuò)張到18F后留置擴(kuò)張鞘，輸尿管鏡置入并利用超滑導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄段。將球囊（Bard X-FORCE，F(xiàn)21，長度21.0 cm，球囊長6.0 cm，球囊直徑7 mm）順著導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管狹窄部位，壓力泵加壓注水至18～20 cmH2O，維持2 min，重復(fù)擴(kuò)張2或3次，每次約1或2 min，減壓后去除球囊裝置。輸尿管鏡下觀察狹窄部位與正常管腔直徑一致后放置F6～F8雙J管，一端放在膀胱內(nèi)，一端放在腎盂內(nèi)，并留置腎造瘺管。

1.3.2 逆行法腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù) 從尿道外口進(jìn)鏡，觀察輸尿管口和膀胱情況無異常后，利用超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)可視下緩慢將輸尿管鏡進(jìn)入狹窄的輸尿管到達(dá)狹窄部位并繼續(xù)推進(jìn)至腎盂。將球囊（Bard X-FORCE，F(xiàn)21，長度21.0 cm，球囊長6.0 cm，球囊直徑7 mm）順著導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管狹窄部位，壓力泵加壓注水至18～20 cmH2O，維持2 min，重復(fù)擴(kuò)張2或3次，每次約1或2 min，減壓后去除球囊裝置。輸尿管鏡下觀察狹窄部位與正常管腔直徑一致后沿導(dǎo)絲放置F6～F8雙J管。

1.3.3 順行法鈥激光內(nèi)切開術(shù) 在B超引導(dǎo)下建立皮膚和腎臟上或中盞穿刺通道，將通道逐步擴(kuò)張到18F后留置擴(kuò)張鞘，輸尿管鏡置入并利用超滑導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄段，沿著超滑導(dǎo)絲緩慢放入鈥激光，激光能量設(shè)置為1.0～1.2 J，頻率7～10 Hz。在6點(diǎn)、12點(diǎn)進(jìn)行輸尿管狹窄段縱向切開，切開深度以見到脂肪組織為宜。利用輸尿管鏡通過狹窄處，停留4 min。拔出輸尿管鏡并留置F6～F8雙J管及腎造瘺管。

1.3.4 逆行法鈥激光內(nèi)切開術(shù) 從尿道外口進(jìn)鏡，觀察輸尿管口和膀胱情況無異常后，利用超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)可視下緩慢將輸尿管鏡進(jìn)入狹窄的輸尿管到達(dá)狹窄部位并繼續(xù)推進(jìn)至腎盂。沿著超滑導(dǎo)絲緩慢放入鈥激光，激光能量設(shè)置為1.0～1.2 J，頻率7～10 Hz。在6點(diǎn)、12點(diǎn)進(jìn)行輸尿管狹窄段縱向切開，切開深度以見到脂肪組織為宜。利用輸尿管鏡通過狹窄處，停留4 min。拔出輸尿管鏡并留置F6～F8雙J管。

1.4 隨訪與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

以拔出雙J管后3、6、12和24個月各隨訪1次的檢查結(jié)果為準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）及B超檢查示輸尿管狹窄和腎積水明顯減輕；好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，IVU及B超檢查提示輸尿管狹窄和腎積水較治療前有所緩解或者長期隨訪腎積水較前無加重；無效：癥狀無緩解或緩解后又出現(xiàn)，IVU及B超提示輸尿管狹窄和腎積水情況較前無變化甚至加重。治療有效病例定義為治愈與好轉(zhuǎn)病例數(shù)之和。治療有效率定義為治療有效病例數(shù)與總例數(shù)之比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均一次性順利完成，術(shù)后無嚴(yán)重出血、輸尿管撕脫等并發(fā)癥。所有患者在4個月后拔出雙J管并進(jìn)行擬定隨訪方案隨訪，隨訪期間治療有效患者未再接受二次輸尿管狹窄治療，無效患者終止隨訪并計入后續(xù)隨訪無效患者例數(shù)，其余有效患者無1例失訪。拔出雙J管后3、6和12個月在鈥激光組和球囊擴(kuò)張組患者的臨床療效及有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），隨訪第24個月時，鈥激光組的臨床療效及有效率均優(yōu)于球囊組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者雙J管拔出后臨床效果比較Attached table Comparison of clinical effects between the two groups after double J tube pulled out

3 討論

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病之一，炎癥、結(jié)石嵌頓和外科手術(shù)后等后天性因素是導(dǎo)致其狹窄的主要原因。傳統(tǒng)治療狹窄的方法為開放手術(shù)，但其所帶來的手術(shù)時間長、患者創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，降低了患者疾病治療的凈效果。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管狹窄腔內(nèi)治療包括球囊擴(kuò)張、輸尿管鏡硬性擴(kuò)張、內(nèi)切開法和支架植入術(shù)等，這些技術(shù)展現(xiàn)出了手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少和患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，使得輸尿管狹窄腔內(nèi)治療成為了主流方向。但是上述腔內(nèi)治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究中采用了目前臨床上常用的兩種治療輸尿管狹窄的腔內(nèi)治療方法：球囊擴(kuò)張和鈥激光內(nèi)切開。球囊擴(kuò)張具有簡便易行、安全有效、可再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但存在遠(yuǎn)期療效差，易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[3]。鈥激光內(nèi)切具有高脈沖、低損傷和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。

盡管腔內(nèi)治療已經(jīng)成為繼發(fā)性輸尿管狹窄治療的主要手段，但嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及術(shù)中操作要點(diǎn)是保證腔內(nèi)治療有效的前提，根據(jù)文獻(xiàn)報道和本院多年來腔內(nèi)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，腔內(nèi)治療主要適用于狹窄長度小于2.0 cm。對于球囊擴(kuò)張周圍疤痕越少、狹窄段越短，球囊擴(kuò)張的治療效果越好。若狹窄段管壁疤痕在局部形成，則球囊擴(kuò)張效果差，應(yīng)聯(lián)合內(nèi)切治療[7]。另外對于輸尿管管壁外狹窄如腹膜后纖維化、輸尿管周圍疤痕形成等，輸尿管動力性梗阻，輸尿管肌性梗阻等因素，不適于運(yùn)用腔內(nèi)治療。球囊擴(kuò)張手術(shù)操作過程中，由于順行法輸尿管擴(kuò)張存在尿漏、腎膿腫和腎出血等手術(shù)風(fēng)險，所以盡量采用逆行法，逆行法失敗才考慮順行法。術(shù)中應(yīng)用球囊擴(kuò)張至少超過狹窄段上下兩端5 mm，并在輸尿管鏡可視下評估擴(kuò)張程度，以擴(kuò)張寬度與正常輸尿管寬度相等為宜。術(shù)中氣囊灌注應(yīng)緩慢，防止劇烈擴(kuò)張導(dǎo)致輸尿管撕裂或破裂，擴(kuò)張效果不滿意可多次擴(kuò)張，但每次擴(kuò)張持續(xù)時間不宜過長，國內(nèi)外關(guān)于其擴(kuò)張次數(shù)及時間的文獻(xiàn)報道不一致，但筆者科室的經(jīng)驗(yàn)是擴(kuò)張次數(shù)不應(yīng)超過3次，每次時間以2 min左右為宜，防止擴(kuò)張次數(shù)增多及時間過長導(dǎo)致輸尿管管壁缺血水腫[8-9]。在進(jìn)行鈥激光腔內(nèi)治療輸尿管狹窄時，應(yīng)注意利用導(dǎo)絲引導(dǎo)正確切割方向，保持狹窄近遠(yuǎn)端連續(xù)性。采用縱行切開且范圍應(yīng)該達(dá)到狹窄全長或略超過全長，深度以達(dá)到脂肪層為宜，切開前應(yīng)術(shù)前仔細(xì)評估和術(shù)中仔細(xì)觀察輸尿管周圍血管分布，防止損傷血管引起大出血。兩種腔內(nèi)手術(shù)方式術(shù)后均應(yīng)放置雙J管，筆者的建議是放置兩根雙J管，不但可以起到良好的支撐及擴(kuò)張輸尿管的作用，還可以形成有效的管周引流，避免了單根雙J管引流不暢的缺點(diǎn)，防止尿液外滲及感染的風(fēng)險從而減少術(shù)后再狹窄因素[10-11]。

國內(nèi)外研究對于這兩種治療方法治療輸尿管狹窄的臨床效果有許多報道，但短期、中期、長期療效的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致。陳志等[12]用球囊擴(kuò)張術(shù)治療24例輸尿管狹窄的患者，隨訪3～12個月后，治愈13例，好轉(zhuǎn)9例，無效2例，有效率達(dá)到91.7%。XU等[13]用球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管腎盂連接處狹窄的兩年隨訪中顯示，第12個月的有效率為78.9%，24個月的有效率為71.0%。在鈥激光內(nèi)切治療輸尿管狹窄方面，袁智等[14]對28例輸尿管狹窄的患者進(jìn)行鈥激光內(nèi)切治療，隨訪3～6個月后，結(jié)果顯示有效率達(dá)到92.9%。而GNESSIN等[15]報道的有關(guān)69例進(jìn)行鈥激光內(nèi)切的良性輸尿管狹窄患者的回顧性分析中，隨訪27個月后的，總體有效率為82.0%。在本研究中，經(jīng)過為期2年的觀察隨訪發(fā)現(xiàn)，在隨訪12個月時球囊擴(kuò)張的治療有效率為68.8%，鈥激光內(nèi)切有效率為81.3%，兩者在有效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明總體有效率相當(dāng)，都比較理想。在療效方面利用秩和檢驗(yàn)無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者在治愈、好轉(zhuǎn)和無效等效果方面相當(dāng)。但在隨訪第24個月時，兩者在療效方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，鈥激光內(nèi)切組明顯有較好的治療效果，而且在總體有效率方面，鈥激光組有效率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（球囊擴(kuò)張組37.8%，鈥激光組75.0%）。

綜上所述，鈥激光內(nèi)切治療與球囊擴(kuò)張治療繼發(fā)性輸尿管狹窄在近期效果相當(dāng)，鈥激光內(nèi)切治療的中期療效肯定，效果滿意，遠(yuǎn)期療效的觀察還有待進(jìn)一步的隨訪。本研究中由于納入的試驗(yàn)對象例數(shù)偏少，未能完全評價兩種治療方法的實(shí)際臨床效果。下一步希望能有學(xué)者進(jìn)行多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來全面評估上述兩種不同治療方法對繼發(fā)性輸尿管狹窄的臨床治療效果。

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（吳靜 編輯）

Comparison of balloon dilation and YAG laser endouretertomy in treatment of secondary ureteric stricture*

Zhong-lin Cai1, Wen-juan Li1, Chuan Zhou2, Xu-pan Wei1, Feng-hai Zhou1
(1.Department of Urology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou,Gansu 730050, China; 2.Department of Urology, West China Hospital of Sichuan University,Chengdu, Sichuan 610041, China)

Objective To compare the effi cacy of balloon dilation and YAG laser endouretertomy in treatment of secondary ureteric stricture . Methods 32 patients with secondary ureteral stricture were randomly divided into balloon dilatation group and holmium laser cut group, 16 cases in each, respectively. The two kinds of treatment efficacy was compared after two years postoperative follow-up. Results The clinical results of the two groups showed no statistical differences at the third, sixth and twelfth month follow-up (P ＞ 0.05), and there were no statistical differences in the overall effective rates (P ＞ 0.05). The clinical results of the two groups showed no statistical difference at the twenty-fourth month follow-up (P ＜ 0.05), and the overall effective rates had statistical difference (P ＜ 0.05). Conclusions Balloon dilation and YAG laser endouretertomy in treatment of secondary ureteral stricture have the same short-term clinical effects. But the middle-term effi cacy of YAG laser endouretertomy is superior to that of balloon dilation.

YAG laser endouretertomy; balloon dilation; secondary ureteric stricture; randomized controlled trial

R693.2

A

2016-12-06

蘭州市人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目（No：2015-RC-16）

周逢海，E-mail：Zhoufengh@163.com；Tel：13239638661

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.004

1007-1989（2017）06-0016-05