符仕寶，方茜茜，何書明，肖勁逐，張善斌，車憲平

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，海南 ?？?570311）

膀胱癌患者微創(chuàng)切除術(shù)后不同尿流改道方案的臨床效果對(duì)比

符仕寶，方茜茜，何書明，肖勁逐，張善斌，車憲平

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，海南 ?？?570311）

目的 探討膀胱癌患者微創(chuàng)切除術(shù)后不同尿流改道方案的臨床效果。方法 選取2010年1月-2015年6月該院泌尿科收治的肌層浸潤型膀胱癌患者127例，根據(jù)患者的病情接受不同的尿流改道方案，將患者分為原位回腸膀胱術(shù)組58例，Bricker膀胱術(shù)組33例，輸尿管皮膚造口術(shù)組36例，比較3組患者一般資料、臨床資料、術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 3組患者的性別比例、年齡分布以及腫瘤分期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，原位回腸膀胱術(shù)組長于其他兩組，Bricker膀胱術(shù)組長于輸尿管皮膚造口術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中出血量，原位回腸膀胱術(shù)組多于其他兩組，Bricker膀胱術(shù)組多于輸尿管皮膚造口術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較腸功能恢復(fù)時(shí)間，原位回腸膀胱術(shù)組與Bricker膀胱術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸尿管皮膚造口術(shù)組時(shí)間短于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；原位回腸膀胱術(shù)組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥總比例明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；原位回腸膀胱術(shù)組患者社會(huì)功能評(píng)分、總體健康評(píng)分高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 原位回腸膀胱術(shù)無需外接裝置，更接近生理排尿特征，術(shù)后生活質(zhì)量較高，但是遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，輸尿管皮膚造口術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，適應(yīng)不宜長時(shí)間手術(shù)的患者。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體狀況選擇合適的手術(shù)方式。

尿流改道術(shù)；生活質(zhì)量；膀胱切除術(shù)；微創(chuàng)

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤，目前隨著諸多致病因素的不斷暴露，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。全膀胱切除術(shù)是目前膀胱癌治療的主要方式，而膀胱重建屬于全膀胱切除術(shù)后的一個(gè)關(guān)鍵的問題[3]。國內(nèi)外對(duì)于全膀胱切除尿流改道術(shù)后的健康生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)存在較大的分歧，原位新膀胱術(shù)的治療效果受到臨床的質(zhì)疑[4-5]。隨著醫(yī)療水平的提升，膀胱癌患者的生存率顯著提升，患者也開始更加注重術(shù)后的生活質(zhì)量[6]。因此，臨床醫(yī)生需要尋求一種既能提升患者生存質(zhì)量又能改善生活質(zhì)量的膀胱全切尿流改道方案[7]。本研究系統(tǒng)的比較原位回腸新膀胱術(shù)、Bricker膀胱術(shù)以及輸尿管皮膚造口術(shù)3種不同尿流改道方案在膀胱微創(chuàng)切除手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為提升膀胱癌患者的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2010年1月-2015年6月本院泌尿科收治的肌層浸潤型膀胱癌患者127例。其中，男93例，女34例，平均年齡（60.5±7.9）歲，腫瘤分期分布T2期57例，T3期56例，T4期14例。病理類型分布上皮癌122例，腺細(xì)胞癌3例，鱗狀細(xì)胞癌2例。本研究通過本院的倫理委員會(huì)審查同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為CT和病理學(xué)確診的膀胱癌患者；均接受腹腔鏡根治術(shù)的患者；均神志清醒并能正確的表達(dá)自己意愿的患者；均臨床資料齊全；均自愿參加本研究并對(duì)本研究具有知情同意權(quán)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除開腹手術(shù)患者；排除不接受手術(shù)治療的患者；排除合并精神類疾病的患者；排除合并其他重大器官損傷的患者；排除其他部位原發(fā)腫瘤的患者；排除身體合并嚴(yán)重感染的患者；排除不愿參加本研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 根據(jù)患者的病情接受不同的尿流改道方案。將患者分為原位回腸膀胱術(shù)組58例，Bricker膀胱術(shù)組33例（該組患者由于尿道浸潤或者尿道狹窄），輸尿管皮膚造口術(shù)組36例（該組患者因腸道疾病無法耐受其他手術(shù)）。比較3組患者一般資料，比較3組患者臨床資料，比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥，比較3組患者生活質(zhì)量評(píng)分。其中一般資料包括性別比例、年齡分布以及腫瘤分期；臨床資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥包括尿道感染、吻合口瘺、急性腸梗阻以及切口感染，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括尿潴留、新膀胱吻合口狹窄、上尿路結(jié)石、腎功能損害、腸梗阻和尿路感染；生活質(zhì)量評(píng)分采用SF-36量表，本量表共包含36個(gè)條目，主要包括生理功能，心理健康、精力、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛以及總體健康。每個(gè)問題得分相加，最后換算為標(biāo)準(zhǔn)得分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。3組患者的性別比例、年齡分布以及腫瘤分期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3.2 手術(shù)方法 ①原位回腸膀胱術(shù)組患者接受原位回腸膀胱術(shù)，簡要步驟在距離回盲腸部分15 cm處取45 cm回腸，再恢復(fù)原腸道的連續(xù)性，將所得的回腸內(nèi)清理干凈，并沿腸系膜對(duì)側(cè)剪開，并將腸段折疊成W形，采用加連接線鎖扣縫合成新膀胱，并將兩側(cè)的水尿管種植于新膀胱[8]；②Bricker膀胱術(shù)組患者接受Bricker膀胱術(shù)，簡要步驟為將終端回腸取出，在距終端15 cm處取20 cm的回腸作為輸出通道，并將兩個(gè)斷口采用兩層線縫合恢復(fù)腸道的連續(xù)性，閉合腸系膜，閉合截取回腸近端，并于近端打兩個(gè)小孔，連接兩側(cè)的輸尿管，截取回腸的遠(yuǎn)端與右下腹壁吻合；③輸尿管皮膚造口術(shù)組患者接受輸尿管皮膚造口術(shù)，簡要步驟包括首先在下腹部做兩個(gè)斜切口，并分離兩側(cè)的輸尿管的中下段，在靠近膀胱處鉗住輸尿管，并在鉗住點(diǎn)上方將其剪短，植入F7單J管，并用縫合線縫合固定輸尿管的斷端，將斷端拉出斜切口，并將輸尿管終端外翻，采用集尿袋收集尿液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者的一般資料的比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床資料的比較

3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較手術(shù)時(shí)間，原位回腸膀胱術(shù)組長于其他兩組，Bricker膀胱術(shù)組長于輸尿管皮膚造口術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較術(shù)中出血量，原位回腸膀胱術(shù)組多于其他兩組，Bricker膀胱術(shù)組多于輸尿管皮膚造口術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較腸功能恢復(fù)時(shí)間，原位回腸膀胱術(shù)組與Bricker膀胱術(shù)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸尿管皮膚造口術(shù)組時(shí)間短于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較術(shù)后住院時(shí)間，原位回腸膀胱術(shù)組長于其他兩組，Bricker膀胱術(shù)組手術(shù)組長于輸尿管皮膚造口術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 3 組患者近期并發(fā)癥的比較

3組患者的近期并發(fā)癥，即尿道感染、吻合口瘺、急性腸梗阻、切口感染以及并發(fā)癥總比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表 3。

2.3 3 組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較

3組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括尿潴留、新膀胱吻合口狹窄、上尿路結(jié)石、腎功能損害、腸梗阻和尿路感染的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），原位回腸膀胱術(shù)組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥總比例明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 4。

2.4 3 組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

原位回腸膀胱術(shù) 組患者社會(huì)功能評(píng)分、總體健康評(píng)分高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其他項(xiàng)目的評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表2 3組患者臨床資料的比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical data among the three groups （±s）

表2 3組患者臨床資料的比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical data among the three groups （±s）

注：1）與輸尿管皮膚造口術(shù)組相比，P ＜0.05；2）與Bricker膀胱術(shù)組相比，P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間 /min 術(shù)中出血量/ml 腸功能恢復(fù)時(shí)間/h 術(shù)后住院時(shí)間/d原位回腸膀胱術(shù)組（n =58） 360.3±49.51）2） 986.3±216.41）2） 33.4±4.71） 22.9±1.51）2）Bricker膀胱術(shù)組（n =33） 310.6±42.71） 762.7±203.51） 35.8±3.51） 15.7±1.61）輸尿管皮膚造口術(shù)組（n =36） 254.5±51.32） 530.6±263.82） 21.7±4.92） 10.5±1.82）F值 26.37 39.84 16.83 12.39 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 3組患者近期并發(fā)癥的比較 例Table 3 Comparison of recent complications among the three groups n

表4 3組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較 例Table 4 Comparison of long-term complications among the three groups n

表5 3組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores among the three groups （score，±s）

表5 3組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores among the three groups （score，±s）

注：1）與輸尿管皮膚造口術(shù)組相比，P ＜0.05；2）與Bricker膀胱術(shù)組相比，P ＜0.05

組別 生理功能 心理健康 精力 生理職能 情感職能 社會(huì)功能 軀體疼痛 總體健康原位回腸膀胱術(shù)組（n =58） 60.2±10.5 55.8±9.6 55.9±7.1 45.8±8.4 58.9±7.9 69.8±6.91）2） 59.8±6.6 65.4±6.71）2）Bricker膀胱術(shù)組（n =33） 57.5±9.7 53.9±9.3 56.4±8.7 46.7±6.9 59.7±6.1 58.4±7.2 60.5±7.1 53.1±8.4輸尿管皮膚造口術(shù)組（n =36） 62.9±9.7 54.8±8.6 57.9±9.3 50.5±8.8 55.8±7.4 55.2±6.4 58.7±6.8 54.9±7.3 F值 1.40 0.95 1.26 1.12 1.06 11.96 2.14 10.84 P值 0.137 0.351 0.184 0.198 0.214 0.000 0.164 0.000

3 討論

目前，膀胱切除術(shù)屬于治療肌層浸潤型膀胱癌的有效手段，尿路改道亦是膀胱全切除術(shù)后的重要問題，不僅影響患者的身體健康，還會(huì)影響患者心理健康，從而影響患者的術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量[9-10]。本研究詳細(xì)比較了膀胱微創(chuàng)切除手術(shù)患者的3種不同尿流改道方案的治療效果，以期為不同的膀胱癌患者選擇更加合適的尿流改道術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。

研究結(jié)果提示，在3種尿流改道方法中原位回腸膀胱術(shù)組手術(shù)時(shí)間最長，術(shù)中出血量最多，住院時(shí)間最長，原位回腸膀胱術(shù)組與Bricker膀胱術(shù)組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均長于輸尿管皮膚造口術(shù)組患者，輸尿管皮膚造口術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)中出血量最少，腸功能恢復(fù)時(shí)間最短，住院時(shí)間最短。分析原因是原位回腸膀胱術(shù)方案的治療過程中需要重建一個(gè)儲(chǔ)尿囊，制備過程較其他兩種方案均要復(fù)雜，對(duì)手術(shù)操作者的要求較高。因此，該手術(shù)時(shí)間較長，還增加了術(shù)中出血量，也相應(yīng)增加了患者的住院時(shí)間。雖然與其他兩種方案相比，原位回腸膀胱術(shù)方案存在諸多的缺點(diǎn)，但是該手術(shù)也具有其他兩種手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，首先無需其他的外接裝置，不影響男性患者的排 尿習(xí)慣，有效避免膀胱癌尿流改道患者的心理障礙。輸尿管皮膚造口術(shù)組患者在手術(shù)時(shí)間和出血量方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于不同狀況的患者要給予不同的尿流改道方案，建議對(duì)于身體狀況相對(duì)較好的患者給予原位回腸膀胱方案，對(duì)于年齡較大、腎功能 不全的患者多采用輸尿管皮膚造口術(shù)。

有研究指出原位回腸膀胱術(shù)方案可以明顯地提升患者生存質(zhì)量，尤其表現(xiàn)在生理、心理以及社會(huì)功能方面[11-12]。本研究也指出原位回腸膀胱術(shù)組患者社會(huì)功能評(píng)分、總體健康評(píng)分高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能的原因是原位回腸膀胱術(shù)方案不需要額外的裝置，不影響男性患者的排尿習(xí)慣，患者術(shù)后具有較好的控尿能力，避免掛置尿袋對(duì)患者造成心理障礙，提升患者的社會(huì)功能評(píng)分?；颊叩男睦頎顩r可能也會(huì)進(jìn)一步提升患者的免疫功能以及抵抗能力，進(jìn)一步改善患者的總體健康評(píng)分。但是具體的影響機(jī)制還要更加深入的研究。

3組患者的近期并發(fā)癥，即尿道感染、吻合口瘺、急性 腸梗阻以及切口感染以及并發(fā)癥總比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原位回腸膀胱術(shù)組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥總比例明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示，3種尿流改道方案的近期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他兩種尿流改道方案相比，原位回腸膀胱術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。主要集中于腸梗阻以及尿路感染，具體的影響機(jī)制尚不清楚，原因可能是由于術(shù)中出血量較大，對(duì)患者的后期恢復(fù)不利，以及患者的營養(yǎng)狀況有關(guān)。尿路的感染主要原因是手術(shù)時(shí)間較長導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不徹底，進(jìn)一步誘發(fā)尿路的感染。

綜上所述，原位回腸膀胱術(shù)無需外接裝置，更接近生理排尿特征，輸尿管皮膚造口術(shù)操作簡單，術(shù)后生活質(zhì)量較高，但是原位回腸膀胱術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。輸尿管皮膚造口術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，適應(yīng)不宜長時(shí)間手術(shù)的患者。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體狀況選擇合適的手術(shù)方式。

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（吳靜 編輯）

Comparison of different urinary diversion regimens after minimally invasive resection for bladder cancer patients

Shi-bao Fu, Xi-xi Fang, Shu-ming He, Jin-zhu Xiao, Shan-bin Zhang, Xian-ping Che
(Department of Urology, the Second Affi liated Hospital of Hainan Medical College,Haikou, Hainan 570311, China)

Objective To investigate the clinical effects of different urinary diversion regimens after minimally invasive resection of bladder cancer. Methods 127 patients with muscular infi ltrating bladder cancer from January 2010 to June 2015 were enrolled in this study. According to the patients’ condition, they were divided into orthotopic ileal cystectomy group (58 cases), Bricker bladder surgery group (33 cases), ureteral skin ostomy group (36 cases),then compare the clinical data, postoperative complications and quality of life of the three groups. Results There was no signifi cant difference in the ratio of sex, the distribution of age and tumor staging among the three groups. The operation time and postoperative hospital stay in orthotopic ileal cystectomy group were longer than those in the other two groups. The operation time and postoperative hospital stay of the Bricker bladder surgery group were longer than that in ureteral skin ostomy group, the difference was statistically signifi cant; the bleeding in orthotopic ileal cystectomy group was more than the other two groups, and in Bricker bladder surgery group was more than ureteral skin ostomy group, the difference was statistically signifi cant. There was no signifi cant difference in the recovery timeof intestinal function among the three groups. The recovery time of intestinal function in ureteral skin ostomy group was shorter than that in the other two groups, the difference was statistically signifi cant. There was no signifi cant difference in the incidence of short-term complications of the three groups of patients. The incidence of long-term complications of orthotopic ileal cystectomy group was signifi cantly higher than the other two groups, the difference was statistically signifi cant. The social function scores, and overall health score of orthotopic ileal cystectomy group were higher than the other two groups, the difference was statistically signifi cance. Conclusion Without external device, closer to the characteristics of physiological urination, orthotopic ileal cystectomy holds higher postoperative quality of life, and higher incidence of long-term complications. With advantages of quick recovery and less complications, ureteral skin ostomy is best for patients who can not stand for long time surgery. It should choose the appropriate surgical approach for patients according to individuals’ conditions.

urinary diversion; quality of life; cystectomy; minimally invasive

R737.14

A

2017-02-20

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.014

1007-1989（2017）06-0066-05