陶立生，許亞平，姚俊

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 消化科，江蘇 鎮(zhèn)江 212007）

內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)與內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合乳頭括約肌小切開治療膽總管大結(jié)石的比較研究

陶立生，許亞平，姚俊

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 消化科，江蘇 鎮(zhèn)江 212007）

目的 比較內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）與EPBD聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌小切開術(shù)（SEST）治療膽總管大結(jié)石的有效性和安全性。方法 2014年1月-2015年12月該院78例膽總管大結(jié)石患者，隨機(jī)分為EPBD組和EPBD+SEST組，比較兩組取石成功率、術(shù)后24 h血淀粉酶、術(shù)前術(shù)后總膽紅素（TBL）、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶（ALP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）次數(shù)及術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥。結(jié)果 兩組一次性取石成功率、ERCP取石次數(shù)、操作時間及1周后肝酶譜下降水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后高淀粉酶血癥、術(shù)后胰腺炎和術(shù)后出血等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 EPBD與EPBD+SEST治療膽總管大結(jié)石具有相似的臨床效果，其并發(fā)癥無明顯差異，值得臨床廣泛應(yīng)用。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；EPBD；十二指腸乳頭括約肌小切開術(shù)

隨著人們生活水平的提高，膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年攀升趨勢，已成為消化科常見病。其中一部分膽總管結(jié)石為較大結(jié)石，過去往往手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。近年來，內(nèi)鏡下柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌小切開術(shù)（small endoscopic sphincterotomy，SEST）應(yīng)用于膽總管大結(jié)石的治療，并取得了良好的臨床效果。但乳頭括約肌切開術(shù)易增加術(shù)后出血等并發(fā)癥的概率，且術(shù)后乳頭括約肌功能恢復(fù)存在障礙。故本實(shí)驗(yàn)通過EPBD與EPBD+SEST治療膽總管大結(jié)石，來比較兩種方法的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例均是本院2014年1月-2015年12月收治的膽總管結(jié)石患者，其結(jié)石直徑均≥1.3 cm。其中，男38例，女40例，年齡41～96歲，平均70.1歲，合并十二指腸乳頭憩室者31例，行EPBD+SEST 38例，單純EPBD 40例，所有患者柱狀氣囊擴(kuò)張直徑均≥1.4 cm。78例患者術(shù)前均未合并急性胰腺炎。兩組在年齡、性別、結(jié)石直徑、術(shù)前總膽紅素（total bilirubin，TBL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）造影示存在膽總管結(jié)石，且結(jié)石直徑≥1.3 cm，膽總管擴(kuò)張直徑≥1.4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘造影劑過敏，內(nèi)鏡治療禁忌者，心肺功能不佳不能耐受ERCP者，妊娠期及哺乳期婦女，行乳頭預(yù)切開插管成功的。

1.3 器械

內(nèi)鏡型號為Olympus JF240型、TJF240型、TJF 260型十二指腸鏡，標(biāo)準(zhǔn)十二指腸乳頭切開刀，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲及超滑親水導(dǎo)絲，常州久虹公司14 mm、16 mm、18 mm的柱狀擴(kuò)張球囊，常州久虹JFY-IF-60球囊壓力泵，Boston一體式取石碎石網(wǎng)籃，Olympus取石網(wǎng)籃，安瑞取石球囊。

1.4 方法

膽總管結(jié)石患者經(jīng)行ERCP膽總管造影示結(jié)石直徑≥1.3 cm的情況下，采取隨機(jī)抽簽的方式行EPBD或EPBD+SEST。EPBD組沿導(dǎo)絲置入柱狀擴(kuò)張球囊，以球囊擴(kuò)張直徑不超過膽總管直徑為原則，選用1.4 cm、1.6 cm或1.8 cm的球囊對膽總管進(jìn)行擴(kuò)張4 min，然后用取石氣囊、取石網(wǎng)籃或碎石網(wǎng)籃等取石。EPBD+SEST組先沿膽管軸向行十二指腸乳頭括約肌小切開，然后沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊，按照上述相同的原則和步驟進(jìn)行擴(kuò)張取石。所有患者術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。術(shù)后2～4天行鼻膽管造影了解有無殘留結(jié)石，如有結(jié)石再行ERCP取石。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后腹痛、發(fā)熱和嘔血黑便等癥狀，監(jiān)測術(shù)后3及12 h血尿淀粉酶，術(shù)后1周TBL、ALT、AST及ALP。統(tǒng)計取石成功率、是否碎石、操作時間、ERCP次數(shù)、有無并發(fā)術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血和穿孔等并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP術(shù)后胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后血尿淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等癥狀或行上腹部CT檢查提示急性胰腺炎。ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后血尿淀粉酶升高，但排除急性胰腺炎者。ERCP術(shù)后出血：是指ERCP術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便伴血色素的下降，且排除其他原因所致的出血。ERCP術(shù)后穿孔：結(jié)合腹部CT和患者腹痛等臨床表現(xiàn)診斷。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 9.0統(tǒng)計軟件，對兩組術(shù)后胰腺炎、術(shù)后高淀粉酶血癥、一次取石成功率及碎石率的比較采用χ2檢驗(yàn)，對兩組手術(shù)前后的TBL、ALT、AST及ALP變化的比較采用秩和檢驗(yàn)[TBL、AST、ALT、ALP數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)（M，Q）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)]，對兩組ERCP操作次數(shù)及操作時間的比較采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 取石成功率、操作時間及各項(xiàng)肝酶譜恢復(fù)情況

兩組患者均經(jīng)1～3次ERCP術(shù)成功取石，其中單純EPBD組為（1.3±0.4）次，EPBD+SEST組為（1.2±0.5）次，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。EPBD組一次性取石成功率為30/40（75.0%），EPBD+SEST組為31/38（81.6%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組碎石率、操作時間、TBL、AST、ALT和ALP指標(biāo)下降差異無明顯差異意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥

兩組術(shù)后均無出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生。單純EPBD組術(shù)后高淀粉酶血癥為9例（22.5%），EPBD+SEST組為11例（28.9%），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單純EPBD組術(shù)后胰腺炎為4例（10.0%），EPBD+SEST組為3例（7.9%），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單純EPBD組術(shù)后出血為0例（0.0%），EPBD+SEST組為1例（2.6%），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均無術(shù)后穿孔并發(fā)癥發(fā)生。見表3。

表2 兩組操作次數(shù)、一次性取石成功率、操作時間及各種酶譜下降情況比較Table 2 Comparison of the numbers of the operation of ERCP， success rate for one time， stone removal time and the various of liver enzymes between the two stone removal methods

表3 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications within a week n（%）

3 討論

膽總管結(jié)石為臨床常見病，多發(fā)病。過去傳統(tǒng)方法為外科手術(shù)取石解除膽道梗阻。ERCP下取石因創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，成為目前治療膽總管結(jié)石的主要方法。KAWAI等[1]于1974年首先報道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphicterotomy，EST），隨后被廣泛應(yīng)用于臨床，并逐漸替代外科手術(shù)取石。STARITZ等[2]于1982年首先報道了EPBD術(shù)，其較EST更能保留乳頭括約肌的功能，近年來有研究表明其并不增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[3]，且操作簡單，術(shù)后出血、穿孔發(fā)生率低，目前被臨床廣泛應(yīng)用，特別是應(yīng)用于合并憩室的膽總管結(jié)石患者。既往膽總管大結(jié)石一般外科手術(shù)取石，近來對于較大的結(jié)石，在小切口的基礎(chǔ)上加用大球囊擴(kuò)張[4]已被大家所采用，因其較單純大切開取大結(jié)石具有相似的取石成功率，但術(shù)后出血、穿孔并發(fā)癥率明顯降低[5]。由于內(nèi)鏡下切開易并發(fā)術(shù)后出血等并發(fā)癥，且影響術(shù)后括約肌功能恢復(fù)，故本文通過隨機(jī)對照試驗(yàn)來探討單純EPBD和EPBD+SEST治療膽總管大結(jié)石的優(yōu)劣性。

既往有研究表明單純EPBD治療膽總管結(jié)石一次性取石成功率在65.8%～92.7%之間[6-9]，較EST及EST聯(lián)合EPBD組偏低。而本研究表明兩組在ERCP次數(shù)、一次性取石成功率及操作時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。主要考慮以下兩個原因：①擴(kuò)張直徑大，乳頭括約肌被充分?jǐn)U張，乳頭開口處的皺襞被充分撐開，結(jié)石易被取出；②本實(shí)驗(yàn)擴(kuò)張時間長，使乳頭括約肌及乳頭皺襞充分?jǐn)U開，短時間內(nèi)不易回縮，結(jié)石易取出。因此，由于本實(shí)驗(yàn)擴(kuò)張時間長，擴(kuò)張更充分，使單純EPBD較EPBD+SEST在一次性取石成功率、ERCP次數(shù)及操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

既往有研究認(rèn)為EPBD能增加術(shù)后胰腺炎風(fēng)險，但近來多項(xiàng)研究否定了其與胰腺炎的相關(guān)性[3，10-13]，這些實(shí)驗(yàn)的改進(jìn)之處是通過延長EPBD擴(kuò)張時間及擴(kuò)張直徑使乳頭充分?jǐn)U張及減少取石氣囊及網(wǎng)籃進(jìn)出乳頭的次數(shù)來達(dá)到減輕乳頭水腫、降低胰腺炎的發(fā)生率。本研究表明EPBD組和EPBD+SEST組在治療膽總管大結(jié)石術(shù)后具有相似的胰腺炎發(fā)生率及高淀粉酶血癥發(fā)生率。既往使用EPBD+SEST行膽總管大結(jié)石取出術(shù)，考慮擴(kuò)張過程中，撕裂口能沿著切開方向進(jìn)行，從而降低術(shù)后出血、穿孔的發(fā)生率。但是乳頭切開后，再行大氣囊擴(kuò)張，易沿撕裂口裂開，損傷血管，造成術(shù)后出血，故本研究用單純EPBD進(jìn)行對照研究。結(jié)果表明，EPBD+SEST組術(shù)后1例出血，單純EPBD組術(shù)后無出血，故行EPBD+SEST更易有出血傾向。既往認(rèn)為內(nèi)鏡下EST較EPBD更易發(fā)生術(shù)后穿孔，本研究結(jié)果示兩組術(shù)后均無穿孔發(fā)生。主要考慮以下原因：①兩組行小切開+擴(kuò)張或單純擴(kuò)張，未行大切開，未累及乳頭根部；②行小切開+單純擴(kuò)張組，其撕裂方向沿著切口方向即乳頭11點(diǎn)鐘方向，不易發(fā)生術(shù)后穿孔；③術(shù)后穿孔可分為微穿孔和需外科干預(yù)的穿孔，微穿孔僅需禁食及內(nèi)科保守治療即可恢復(fù)，由于ERCP術(shù)后往往禁食禁水，補(bǔ)液抗感染對癥處理，患者往往未表現(xiàn)出腹痛及腹膜后感染的臨床癥狀；因?yàn)閮?nèi)鏡下擴(kuò)張直徑小于膽總管直徑，其擴(kuò)張僅造成乳頭部黏膜或乳頭括約肌的局部擴(kuò)張，即使穿孔往往是微穿孔，而不是由于切開引起的徹底斷裂，經(jīng)保守治療往往無臨床癥狀即自愈。本研究表明兩組在術(shù)后穿孔方面具有相似的安全性。

本研究創(chuàng)新性在于通過延長擴(kuò)張時間來比較EPBD和EPBD+SEST治療膽總管大結(jié)石，結(jié)果表明其具有相似的臨床療效，術(shù)后胰腺炎及術(shù)后高淀粉酶發(fā)生率相似，術(shù)后出血發(fā)生率低，均未發(fā)生術(shù)后穿孔。因單純EPBD操作簡單，并發(fā)癥低，值得臨床廣泛應(yīng)用。另外，過分增加擴(kuò)張球囊直徑，會增加穿孔的機(jī)會，如何選擇最佳擴(kuò)張時間、最佳擴(kuò)張直徑及它們與結(jié)石橫徑的關(guān)系還需更多的臨床研究。

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（彭薇 編輯）

Comparison of EPBD and EPBD combined with SEST in treatment of large choledocholithiasis

Li-sheng Tao, Ya-ping Xu, Jun Yao
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital, Zhenjiang, Jiangsu 212007, China)

Objective To compare the clinical efficacy and safety of endoscopic papillary balloon dilation(EPBD) and endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) combined with small endoscopic sphincterotomy (SEST)in treatment of large choledocholithiasis. Methods 78 patients with large choledocholithiasis from January 2014 to December 2015 were randomly divided into EPBD group, and combination treatment group. The level of bilirubin,transaminase, alkaline phosphatase (ALP) before and after the operation, the success rates of stone removal, serum amylase of 24 h after the operation, the operation times of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)and whether complicated with postoperative pancreatitis were compared between the two groups. Results There was no signifi cant difference of the success rates of stone removal, serum amylase of 24 h after the operation, the operation times of ERCP between the two groups. The level of bilirubin, transaminase, alkaline phosphatase (ALP) was declined after EPBD or EPBD and SEST, and the results of the two groups had no statistical signifi cance (P ＞ 0.05).Also there was no signifi cant difference of the incidence of postoperative pancreatitis, postoperative bleeding and postoperative hyperamylasemia between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion EPBD is worthy of promoting because it has a similar clinical effi cacy and safety to EPBD and SEST in treatment of large choledocholithiasis.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic papillary balloon dilation, EPBD;small endoscopic sphincterotomy, SEST

R575.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.017

1007-1989（2017）06-0082-05