畢聰聰，張玉蓮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

張玉蓮教授治療中風(fēng)失語(yǔ)經(jīng)驗(yàn)

畢聰聰1，張玉蓮2△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

介紹張玉蓮教授治療中風(fēng)失語(yǔ)經(jīng)驗(yàn)。張教授認(rèn)為中風(fēng)是由于“神匿絡(luò)阻”，治療應(yīng)以“調(diào)神通絡(luò)”為法。切中病機(jī)，采用頭舌體針針刺方法結(jié)合中藥解語(yǔ)丹加減，針?biāo)幗Y(jié)合，提高失語(yǔ)的療效。在取頭部腧穴時(shí)，張教授衷中參西，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大腦功能投影區(qū)與中醫(yī)腧穴有機(jī)結(jié)合，形成了具有自身特色的頭體針結(jié)合治療中風(fēng)常見(jiàn)癥的系列療法，在治療中風(fēng)病上取得了較好的臨床療效。

中風(fēng)失語(yǔ)；針刺療法；針?biāo)幗Y(jié)合；經(jīng)驗(yàn)；張玉蓮

中風(fēng)失語(yǔ)是由腦血管病變引起的一種后天獲得性語(yǔ)言障礙，是中風(fēng)病臨床常見(jiàn)癥之一，輕者表現(xiàn)為言語(yǔ)蹇澀，表達(dá)不清，聽(tīng)力理解減退，重者言語(yǔ)不能、理解喪失。研究顯示[1]中風(fēng)患者中大約有28%～42.4%患有失語(yǔ)。中風(fēng)失語(yǔ)導(dǎo)致患者表達(dá)溝通能力下降，甚或缺失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及家屬造成巨大的身心負(fù)擔(dān)。因此，中風(fēng)失語(yǔ)已成為中風(fēng)病臨床治療的重點(diǎn)之一。

張玉蓮教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專科——腦病學(xué)科帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床、科研及教學(xué)工作30余年，在中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床中尤其擅用頭體針結(jié)合治療中風(fēng)后失語(yǔ)、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等。張教授遵古而不拘泥于古，衷中參西，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大腦功能投影區(qū)與中醫(yī)腧穴有機(jī)結(jié)合(區(qū)中選穴、穴區(qū)結(jié)合)，形成了具有自身特色的頭體針結(jié)合治療中風(fēng)常見(jiàn)癥的系列療法，取得了較好的臨床療效。筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床中治療中風(fēng)失語(yǔ)經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 發(fā)病源于“神匿絡(luò)阻”，治以“調(diào)神通絡(luò)”為法

中風(fēng)失語(yǔ)，屬中醫(yī)“喑痱”“風(fēng)暗”“舌痿”等病證范疇。是在中風(fēng)后出現(xiàn)舌部僵硬、語(yǔ)言蹇澀、思維混亂、表達(dá)不清等癥狀。張教授根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)中風(fēng)失語(yǔ)是由各種原因引起腦絡(luò)瘀阻、清竅蒙閉、神匿失用、舌絡(luò)瘀阻而致。言語(yǔ)涵蓋了人們的思維、情志、思想等活動(dòng)，屬于“神”的范疇，言出自于神，其功能的發(fā)揮需要神的主宰[2]。語(yǔ)言發(fā)出的外在載體是舌，心、肝、脾、腎多條經(jīng)脈與之相連，其氣血充足和經(jīng)脈通暢是保證舌竅功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)。神明通過(guò)主宰各臟腑和經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，暢通舌部經(jīng)絡(luò)，使舌部得以濡養(yǎng)而言語(yǔ)正常；反之，若神明病，使舌部經(jīng)絡(luò)閉阻，則導(dǎo)致失語(yǔ)。其中與失語(yǔ)相關(guān)的神包括“腦神”和“心神”[3]。心經(jīng)系于舌本，心藏神，主神明，為五臟六腑之大主。心神清明而不散，可主各臟腑功能正常發(fā)揮，經(jīng)絡(luò)通暢，舌竅通利而可言。若心受邪，神散擾亂神明，臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)失暢，舌竅閉阻而失語(yǔ)[4]。腦通過(guò)督脈與舌間接相連，“督脈入絡(luò)腦”“其分支又貫心，至咽喉與沖、任二脈相會(huì)合，到下頜部，環(huán)繞口唇?！鼻仪宕跚迦沃赋觥吧嘀杏袃晒埽瑑?nèi)通腦氣，即氣管也，以容氣之往來(lái)，使舌活動(dòng)而言。”腦為元神之府，為先天所具有，具有主宰全身機(jī)體活動(dòng)的功能。五臟所化的精氣血津液為腦神之物質(zhì)基礎(chǔ)，五臟之神上歸于腦，腦神之功能分屬五臟，可統(tǒng)帥各臟腑協(xié)調(diào)工作，促進(jìn)舌絡(luò)通暢而言語(yǔ)正常。心腦之神均可統(tǒng)調(diào)五臟，而腦神是心神統(tǒng)帥五臟協(xié)調(diào)工作的最高司令部[5]。據(jù)現(xiàn)代生理研究，大腦是主宰人體生命活動(dòng)和精神活動(dòng)的最高指揮部,共調(diào)心腦之神，在心腦的控制調(diào)節(jié)下，協(xié)調(diào)各臟腑功能正常發(fā)揮，使氣血津液得以輸布于舌部，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。故中風(fēng)失語(yǔ)病位在心、腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)為腦絡(luò)瘀阻，壅滯清竅，擾亂神明，神匿失用，臟腑功能失調(diào)，舌絡(luò)閉阻。治療以“調(diào)神通絡(luò)”為法選方取穴。在根據(jù) “調(diào)神通絡(luò)”的治則取穴時(shí),其中“調(diào)神”則為調(diào)腦神和心神,指共調(diào)心腦之神，促使神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，共同主宰五臟經(jīng)脈氣血運(yùn)行，暢通舌部經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)舌部活動(dòng)?！巴ńj(luò)”包括通“腦絡(luò)”和“舌絡(luò)”，指在調(diào)神開(kāi)竅的基礎(chǔ)上，疏通腦部經(jīng)絡(luò)和舌部經(jīng)絡(luò)，一方面可使心腦之神得以充養(yǎng)，激發(fā)臟腑功能，使舌部得以精氣血的濡養(yǎng)；另一方面，疏通舌部經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行流暢，增強(qiáng)舌部靈活性，從而促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。在臨床中，張教授同時(shí)結(jié)合中藥，辨證論治，針對(duì)病因,協(xié)調(diào)臟腑功能，使腦絡(luò)通暢、腦竅清靈、神明所主、舌絡(luò)疏通，以治療疾病。

2 頭舌體針結(jié)合、衷中參西取穴、注重手法調(diào)神

2.1 針刺手法

張教授在臨床中根據(jù)“調(diào)心腦之神”和“通腦舌之絡(luò)”的治療原則采用頭舌體針結(jié)合的針刺方法來(lái)治療中風(fēng)失語(yǔ)。頭為精明之府,與腦相通，針刺頭部可以疏通腦絡(luò)、醒神開(kāi)竅。故針刺頭部腧穴來(lái)調(diào)神，尤其是腦神。舌為聲音之主，與心、肝、脾、腎經(jīng)脈相連，直接刺激舌部可以激活臟腑功能，尤其是心，振奮心神，統(tǒng)調(diào)其它臟腑，疏通經(jīng)脈，增加舌的靈活性而發(fā)音。體針的選用則是在調(diào)神的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因，暢達(dá)全身經(jīng)絡(luò)氣血，激活臟腑功能，促進(jìn)舌部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)以治愈疾病。

2.2 穴位選取

頭部腧穴選百會(huì)、啞門(mén)、暢語(yǔ)、率谷和浮白。其中暢語(yǔ)穴是張教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐工作中總結(jié)出的穴位，其定位在率谷穴與懸顱穴連線的中點(diǎn)。舌部選取聚泉、金津和玉液。體針選內(nèi)關(guān)、通里和合谷。若以心火亢盛為主配內(nèi)關(guān)、曲池；心氣虧虛配神門(mén)、內(nèi)關(guān)；脾氣虧虛配足三里、氣海；肝血虧虛配太沖、血海；腎精虧虛配太溪、涌泉；氣滯血瘀配太沖、合谷；痰濕阻滯配陰陵泉、豐隆等。

2.3 選穴依據(jù)

①百會(huì)、啞門(mén)均為督脈穴位，督脈與腦最為密切，總督一身之陽(yáng)入絡(luò)腦，濡養(yǎng)腦絡(luò)[6]，以“調(diào)腦神”為主，具有醒神開(kāi)竅的功效。另啞門(mén)具有利關(guān)開(kāi)音的功效，為治療舌強(qiáng)不語(yǔ)之要穴。暢語(yǔ)、率谷、浮白三穴是根據(jù)失語(yǔ)類型選擇取穴，以“通腦絡(luò)”為主，具有疏通腦絡(luò)、醒神開(kāi)音的功效。如運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)選取暢語(yǔ)穴，感覺(jué)性失語(yǔ)選率谷穴，命名性失語(yǔ)選浮白穴等。這些穴位的選取是張教授中西醫(yī)結(jié)合治療理念的重要體現(xiàn)。它以西醫(yī)辨病選區(qū)為依據(jù)，中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴與現(xiàn)代大腦皮層功能投影區(qū)相結(jié)合，通過(guò)刺激相應(yīng)功能區(qū)的腧穴，激發(fā)頭部經(jīng)氣，暢通經(jīng)絡(luò)氣血，可激活該區(qū)神經(jīng)細(xì)胞活性，改善腦流量，促進(jìn)腦功能的發(fā)揮，從而修復(fù)語(yǔ)言功能的損傷。如運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，病變其病變部位在Broca區(qū)，位于額下回后部，選暢語(yǔ)穴，其穴位于區(qū)內(nèi)，針刺方向由暢語(yǔ)穴朝向懸厘穴方向平刺15～20 mm。當(dāng)患者判斷為表達(dá)性失語(yǔ)，其病變部位在Wernicke區(qū)，位于顳上回后部,率谷穴位于本區(qū)，由前向后平刺30～40 mm。當(dāng)患者以對(duì)簡(jiǎn)單物品命名障礙為主要表現(xiàn)，判斷為命名性失語(yǔ)，其病變部位在顳中回后部，浮白穴位于本區(qū)內(nèi)，由上向下平刺10～20 mm。當(dāng)患者失語(yǔ)表現(xiàn)復(fù)雜，上述情況均有時(shí)，說(shuō)明病變范圍涉及廣，應(yīng)三穴同用，以提高療效。以上三穴，通過(guò)刺激，使相應(yīng)區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞激活，改善腦血流量，促進(jìn)相應(yīng)腦功能恢復(fù)而改善語(yǔ)言損傷情況。②金津、玉液主要“調(diào)心神”。兩穴在舌下系帶左右側(cè)靜脈上，其中手少陰心經(jīng)經(jīng)脈連于舌根。刺激兩穴，可以直接疏通心經(jīng)、振奮心陽(yáng)、調(diào)心神以司舌竅通利。同時(shí)兩穴均采用刺絡(luò)放血的方法，具有活血化瘀的功效，以疏通舌部經(jīng)脈為主。聚泉主要“通舌絡(luò)”,此穴位于舌面正中縫的中點(diǎn)處，根據(jù)臟腑在舌分布情況，舌面屬脾，脾主運(yùn)化，脾之運(yùn)化是保證其他臟腑功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。刺激此穴，可以疏通脾經(jīng)、健脾助運(yùn)，使氣血津液輸布有序，暢達(dá)舌部經(jīng)脈，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。③通里為心經(jīng)絡(luò)穴，“循經(jīng)入心中，系舌本”，以通為主，具有宣通心脈、振奮心神作用，為治療暴喑失語(yǔ)之經(jīng)驗(yàn)穴；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，心包為心之外包膜，“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”，調(diào)心神為主，具有養(yǎng)心通絡(luò)、醒神開(kāi)竅之意。兩穴均具有調(diào)心神使舌有所主的作用，同時(shí)又可疏通經(jīng)脈，暢達(dá)氣血濡養(yǎng)舌部，促進(jìn)舌部功能恢復(fù)；合谷為中風(fēng)常用穴，具有醒神開(kāi)竅的作用。據(jù)現(xiàn)代研究合谷穴治愈頭面口相關(guān)疾病可能是因?yàn)楹瞎妊ê皖^面口在大腦皮層相接壤，兩者可相互激活與支配，從而改善疾病的損傷[7]。諸穴相伍，調(diào)心腦神、通腦舌絡(luò)，使腦絡(luò)通暢，神明所主，激活臟腑功能，舌部經(jīng)脈通暢，舌得以濡養(yǎng)，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

2.4 操作方法

①對(duì)于頭部腧穴，張教授臨床常采用平刺推針進(jìn)針手法，進(jìn)針時(shí)要注意角度，過(guò)小為發(fā)根部位，不易進(jìn)針且疼痛度增加，過(guò)大針下為顱骨，進(jìn)針深度受限。通常針體與頭皮約呈15°～30°夾角，沿帽狀腱膜下快速進(jìn)針，進(jìn)針后行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法。針刺啞門(mén)穴，患者取正坐位，使頭微前傾，向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸(約13～25 mm)。另有研究報(bào)道，因男女解剖不同，為安全起見(jiàn)，女性刺激深度要比男性淺2～3 mm[8]。根據(jù)中風(fēng)失語(yǔ)“神匿”的病機(jī)特點(diǎn)，張教授常采用“動(dòng)守神”的針刺治療方法來(lái)調(diào)神，從神治之，通調(diào)全身經(jīng)絡(luò)氣血，以促進(jìn)針灸發(fā)揮更大作用。這與《類經(jīng)》記載的“行針在守神氣。故施治于外,則神應(yīng)于中,使之升則升,使之降則降,是其神之可使也……針灸治其外,而經(jīng)氣不應(yīng),此其神氣已去,而無(wú)可使也”相呼應(yīng)?！皠?dòng)守神”是醫(yī)者邊行針邊指導(dǎo)患者活動(dòng)相關(guān)病變部位,使患者精力集中，意念守于患處,神有所守，氣隨神至，通調(diào)經(jīng)脈，暢達(dá)氣血，調(diào)整陰陽(yáng)來(lái)治療疾病的一種治療方法[9-10]。對(duì)于中風(fēng)失語(yǔ)患者，醫(yī)者在行針時(shí)，與患者說(shuō)話，指導(dǎo)患者發(fā)音，使患者意念集中于發(fā)音相關(guān)病變部位，神守于舌，氣血隨之，舌部得以濡養(yǎng)，使失語(yǔ)得以治療。同時(shí)醫(yī)者應(yīng)注意比較患者每次說(shuō)話情況，以協(xié)助判斷患者的治療效果。②對(duì)于舌針，使患者仰頭張口，充分暴露舌部。醫(yī)者壓手持棉墊固定舌頭，刺手快速點(diǎn)刺聚泉、金津和玉液，使金津和玉液出血，不留針。③體針三穴均直刺，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。

3 針?biāo)幒嫌?，相得益?/h2>

張教授認(rèn)為針?biāo)幐饔袃?yōu)勢(shì)，治療上應(yīng)針?biāo)幉⒂?，增加療效。針刺穴位，可疏通?jīng)絡(luò)氣血、激發(fā)臟腑功能、調(diào)和陰陽(yáng)，配合中藥辨證論治，調(diào)理相應(yīng)臟腑，共同暢達(dá)全身氣機(jī)而提高療效。張教授在臨床治療中，切中“神匿絡(luò)阻”的基本病機(jī)，方選解語(yǔ)丹加減。方中白附子、天麻、膽南星、全蝎可祛風(fēng)化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)腦絡(luò)；石菖蒲、遠(yuǎn)志可化痰開(kāi)竅、醒神益智；木香則行氣活血、疏通脈絡(luò)。諸藥相伍，相得益彰，共奏醒神開(kāi)竅、通絡(luò)開(kāi)音之功。在臨床中，張教授辨證論治，靈活用藥。當(dāng)伴有頭暈、心悸等血虛者，加四物湯以補(bǔ)血活血；伴有泄瀉、乏力脾虛濕盛者，加白扁豆、茯苓、白術(shù)等健脾化濕；伴有口苦、心煩等心腎不交者，加肉桂、黃連交通心腎；心煩郁悶失眠等心火旺盛者則加梔子、百合清心除煩等。

4 典型病例

仝某，男，56歲。2016年5月25日初診，主訴：言語(yǔ)不利1月余。家屬代訴患者于1月余前，因“頭暈、言語(yǔ)不利”入住我院腦內(nèi)科，次日出現(xiàn)了患者說(shuō)話費(fèi)力、表達(dá)不出，但無(wú)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，結(jié)合腦部CT結(jié)果，診斷為“腦梗死”。經(jīng)入院，癥狀稍有緩解。今來(lái)我院腦內(nèi)科門(mén)診繼續(xù)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：言語(yǔ)不利，語(yǔ)量減少，說(shuō)話費(fèi)力，能書(shū)寫(xiě)，閱讀，可以理解說(shuō)話內(nèi)容，但表達(dá)不出，精神淡漠，心煩，納可，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，舌下有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)澀。頭顱MRI示：腦干、兩基地節(jié)區(qū)，左顳頂枕、右額梗塞及軟化灶。中醫(yī)診斷為中風(fēng)失語(yǔ)(風(fēng)痰瘀阻，神匿絡(luò)阻)，治療以祛風(fēng)化痰通絡(luò)、醒神開(kāi)竅利音為主。針刺取百會(huì)、啞門(mén)、暢語(yǔ)穴(左)、聚泉、金津、玉液、內(nèi)關(guān)(雙)、通里(雙)、合谷(雙)。暢語(yǔ)穴針刺時(shí)朝向懸厘穴方向平刺15～20 mm。刺入后，邊行針邊與患者交流，以達(dá)到“動(dòng)守神”，并附電針，連續(xù)波，小頻率，強(qiáng)度以患者承受度為主。舌針直接刺絡(luò)放血，不留針；其它穴均采用平補(bǔ)平瀉手法。1天1次，1周3次。同時(shí)給予口服中藥，處方為：白附子6 g，天麻6 g，全蝎5 g，膽南星6 g，石菖蒲9 g，遠(yuǎn)志12 g，木香6 g，炙甘草6 g，梔子12 g，百合20 g。1天1付。二診(2周1次)：患者語(yǔ)量明顯增多，說(shuō)話較前流利，心煩較前好轉(zhuǎn)，在原方減去梔子與百合，其它不變。四診：患者言語(yǔ)不利基本痊愈，繼續(xù)治療1個(gè)月以鞏固療效。

按語(yǔ)：患者中年，病程日久，生痰濁和瘀血，痰瘀日久，化火生風(fēng)，夾痰上逆，瘀阻腦絡(luò)，蒙蔽清竅，擾亂神明，舌絡(luò)瘀阻而失語(yǔ)。治療應(yīng)祛風(fēng)化痰通絡(luò)、醒神開(kāi)竅利音。暢語(yǔ)穴在Broca區(qū)內(nèi)，針刺該穴可激活該語(yǔ)言區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞活性，改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)；百會(huì)、啞門(mén)為督脈穴，具有振奮一身陽(yáng)氣、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)氣血、使元神明、竅清靈的作用；聚泉、金津、玉液屬于局部取穴，直接刺激病變部位，醒心神、疏舌絡(luò)，以利音；內(nèi)關(guān)、通里和合谷屬于遠(yuǎn)端取穴，具有宣通心氣、振奮心神、醒神開(kāi)竅的功效。同時(shí)結(jié)合中藥,以解語(yǔ)丹為基礎(chǔ)方加減。白附子，天麻、膽南星、全蝎祛風(fēng)化痰以通絡(luò)；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰醒神以開(kāi)竅；梔子，百合清心除煩。針?biāo)幗Y(jié)合，調(diào)和氣血，經(jīng)絡(luò)通暢，腦竅清靈，神明所主，舌絡(luò)通利，則失語(yǔ)可治愈。

5 小結(jié)

綜上，治療中風(fēng)失語(yǔ)，從“調(diào)神通絡(luò)”入手，采用頭舌體針結(jié)合中藥的方法調(diào)腦神合心神，使神機(jī)正常，協(xié)調(diào)各臟腑正常工作，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)氣血，使舌竅有所主，舌部得以濡養(yǎng)，增強(qiáng)舌部靈活運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

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ZHANG Yu-lian’s Experience in the Treatment of Apoplectic Aphasia

BI Cong-cong1,ZHANG Yu-lian2△

(1.TianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300193,China; 2.TheSecondAffiliatedHospitalofTianjinUniversityofChineseMedicine,Tianjin300150,China)

Professor ZHANG Yu-lian’s experience of treating apoplectic aphasia(AA) was introduced in this article. Professor Zhang thinks apoplectic aphasia is due to the blocked collaterals and disappearing spirit, therefore the treatment should be unblock collaterals and regulate spirit. It has been proved that the combination of scalp acupuncture, tongue acupuncture, and body acupuncture, combined with modified Jie Yu Dan can increase the clinical efficacy of AA. The unique systematic therapy was developed for AA by Professor Zhang, according to the reasonable combination of acupoints and functional projection area of brain, which has achieved preferable clinical efficacy.

Apoplectic aphasia; Acupuncture therapy; Combination of acupuncture and Chinese medicinal; Experience; ZHANG Yu-lian

醫(yī)家針萃

畢聰聰(1990-)，女，2014級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者：張玉蓮(1963-)，女，主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床與科研工作。

R246.6

A

1005-0779(2017)06-0050-03

2016-12-01