蘆 恒 胡真一

□ 社會(huì)工作

“合法性”之后的“合理性”建設(shè)：不同醫(yī)療場(chǎng)域醫(yī)務(wù)社會(huì)工作創(chuàng)新思考

蘆 恒 胡真一

近幾年，隨著我國醫(yī)患矛盾的日益深化，醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革呼聲高漲，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為科學(xué)服務(wù)患者，以中立價(jià)值促進(jìn)醫(yī)患溝通，鏈接醫(yī)療資源的第三方的重要作用，日益為人們所重視，并走上制度化發(fā)展之路。然而，目前國內(nèi)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作尚處于起步階段，在醫(yī)療的不同場(chǎng)域，其合理性仍須提高。為此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作取得“合法性”之后，應(yīng)加強(qiáng)“合理性”建設(shè)。不僅在公立醫(yī)院，而且在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療場(chǎng)域，在“專業(yè)化”“專職人才”“資源獲取性”等層面，加強(qiáng)多層次全面綜合性的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作合理性建設(shè)，成為中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革創(chuàng)新的重要組成部分，有利于構(gòu)建出真正以人為本的現(xiàn)代醫(yī)療公共服務(wù)體系。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作；合理性；場(chǎng)域；醫(yī)患關(guān)系；精準(zhǔn)扶貧

近年來，隨著我國社會(huì)工作的飛速發(fā)展，以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革朝著“生物—心理—社會(huì)”新型公共服務(wù)體系發(fā)展，將專業(yè)社會(huì)工作重新納入到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的呼聲高漲，“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作”逐漸被視為深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，迎來了快速發(fā)展時(shí)期，其“合法性”日益增加。2009年中共中央國務(wù)院頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），并提出把開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，構(gòu)建健康和諧醫(yī)患關(guān)系作為實(shí)現(xiàn)“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革目標(biāo)的保障措施之一”。①劉嵐：《我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作制度框架及政策研究》，華中科技大學(xué)2011年博士論文?！兑庖姟返某雠_(tái)可視為中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作重建與發(fā)展的合法性基石。再加上隨著專業(yè)社會(huì)工作制度與職業(yè)體系的不斷完善，專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的職位設(shè)定與職稱體系的建立已然被提上日程，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部的設(shè)置已成為三甲醫(yī)院評(píng)定的重要指標(biāo)，專業(yè)社會(huì)工作在醫(yī)療衛(wèi)生等各個(gè)領(lǐng)域的“合法律性”建設(shè)已然處于不斷細(xì)化及完善的階段。然而，“合法性”的提高并非自動(dòng)提高醫(yī)務(wù)社工在社會(huì)文化層面的“合理性”。一方面，醫(yī)院尚未意識(shí)到醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是提高醫(yī)院公信力緩解醫(yī)患矛盾的重要手段，極大阻礙其合理性發(fā)展。一些大城市的三甲醫(yī)院盡管基于評(píng)估體系要求，在內(nèi)部科室架構(gòu)上設(shè)置了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部及其專業(yè)人員崗位，但醫(yī)護(hù)人員，甚至是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，仍將其視為“只花錢，不創(chuàng)收”的“雞肋科室”，造成醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部流于形式，長期無法獲得大量資源支持，較難開展專業(yè)的患者心理緩壓，增進(jìn)醫(yī)患溝通信任的專業(yè)服務(wù)，只能在節(jié)假日開展一些非專業(yè)的文娛活動(dòng)，極大降低醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院內(nèi)部的合理性。另一方面，患者認(rèn)同與專業(yè)認(rèn)同尚淺。目前僅有少數(shù)患者能夠準(zhǔn)確了解醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的性質(zhì)和作用。其中也不乏有人將醫(yī)務(wù)社工定位為“幫患者解悶的陪聊”?？梢?，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在患者群體中“合理性”的構(gòu)建依舊任重而道遠(yuǎn)。鑒于此，本文強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在解決“合法性”之后，從公立醫(yī)院、城鄉(xiāng)醫(yī)療基層醫(yī)療場(chǎng)所、互聯(lián)網(wǎng)等多層面，整合優(yōu)勢(shì)資源和城鄉(xiāng)內(nèi)生資源，積極推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的“合理性”建設(shè)。

一、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”內(nèi)容

從本體論意義而言，“合理性”實(shí)際上與“合法性”是一個(gè)硬幣的兩面，兩者共生互促。從某種意義上看，“合理性”是人們對(duì)于“合法性”進(jìn)行反思的延伸內(nèi)容。關(guān)于“合法性”相關(guān)概念的探討可以追溯至古希臘城邦時(shí)期眾先賢學(xué)者對(duì)統(tǒng)治人類社會(huì)的政治合法性來源問題的研究。①伍俊斌：《政治合法性思想的源頭論析》，《黑龍江社會(huì)科學(xué)》，2014（1）。直到近現(xiàn)代，馬克思·韋伯、哈貝馬斯等學(xué)者對(duì)“合法性”的概念進(jìn)行了系統(tǒng)化整合，對(duì)傳統(tǒng)合法性的價(jià)值進(jìn)行提問，并為合法性做出了新的論斷，強(qiáng)調(diào)判斷社會(huì)政治秩序是否具有合法性，不僅需要基于“事實(shí)性”，更需要基于其對(duì)社會(huì)發(fā)展是否具有“價(jià)值性”，從而揭示了歷史過程中不具備“價(jià)值性”的政權(quán)面臨合法性危機(jī)的根源所在。從此意義上看，狹義的“合法性”偏向于“事實(shí)性”，即客觀符合規(guī)范的規(guī)定?！昂侠硇浴眲t偏向于“價(jià)值性”，即要被文化和大眾主動(dòng)接受和認(rèn)同。兩者的有機(jī)結(jié)合形成廣義的“合法性”。誠如謝海定將中文“合法性”分為兩種主要含義，一種是“合法律性”，意指一個(gè)行為或者一個(gè)事物的存在符合法律的規(guī)定，接近英文詞legality；第二種是“正當(dāng)性”“合理性”，表征一個(gè)行為或者一個(gè)事物的存在符合人們某種實(shí)體或程序的價(jià)值準(zhǔn)則，以及其他非強(qiáng)制的原因，而為人們所認(rèn)可或贊同，進(jìn)而自愿接受或服從，接近英文詞legitimacy。②謝海定：《中國民間組織的合法性困境》，《法學(xué)研究》，2004（2）。筆者也同意將“合法律性”和“合理性”作為合法性的兩個(gè)密不可分的部分。依此來看，在思考中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展程度和未來之路時(shí)，除了從“合法律性”出發(fā)之外，還應(yīng)從“合理性”角度去思考醫(yī)務(wù)社會(huì)工作究竟從哪些層面創(chuàng)新，才能主動(dòng)為群眾所接受，讓其自動(dòng)嵌入于外在的制度安排之中?！昂侠硇浴弊鳛橐环N主體內(nèi)具有的價(jià)值準(zhǔn)則或價(jià)值判斷，具有主觀性、多元性和高度抽象性，因此對(duì)于事物“合理性”研究與分析具有高度復(fù)雜性，并非是一蹴而就。故明晰“合理性”在專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)作為構(gòu)建醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”的前提性基礎(chǔ)。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域承襲專業(yè)社會(huì)工作理念、運(yùn)用專業(yè)社會(huì)工作方法，為有需要的個(gè)人、家庭、機(jī)構(gòu)或社區(qū)提供專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)服務(wù)，幫助紓緩、解決和預(yù)防醫(yī)務(wù)社會(huì)問題、恢復(fù)和發(fā)展患者社會(huì)功能的職業(yè)性活動(dòng)。③莫黎黎：《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作》，臺(tái)北:臺(tái)北桂冠圖書股份有限公司，2001年版，第2頁。從定義上看，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作要被患者接受，就應(yīng)如同臨床醫(yī)學(xué)一樣，從“專業(yè)程度”和“患者的需求滿足程度”等“內(nèi)在”方面作為關(guān)鍵因素。因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作合理性可被理解為，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作所發(fā)揮的各類場(chǎng)域（包括家庭、醫(yī)院、社區(qū)、網(wǎng)絡(luò)空間）中，其通過專業(yè)服務(wù)體現(xiàn)出的“專業(yè)性”和“有效性”，能夠被患者、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)居民等不同主體所認(rèn)同和接受，并有效嵌入于多層次的醫(yī)療場(chǎng)域之中，符合其中的規(guī)范和權(quán)利結(jié)構(gòu)。因此，其合理性內(nèi)容可以概括如下：

其一，“專業(yè)化”是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作合理性的基礎(chǔ)前提。從專業(yè)化的動(dòng)態(tài)過程論視角出發(fā)，可以將專業(yè)化看作一個(gè)由不具有組織性的“非專業(yè)”狀態(tài)，向充分發(fā)展、高度組織化的“專業(yè)”狀態(tài)轉(zhuǎn)變的動(dòng)態(tài)過程。齊建認(rèn)為目前中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作處于“半專業(yè)化發(fā)展階段”，表現(xiàn)在由非專業(yè)人員從事醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理念行政化、缺乏專業(yè)方法三個(gè)方面①齊建：《我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的半專業(yè)化現(xiàn)狀及其發(fā)展建議》，《中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志》，2011（3）。；李昀鋆則將科學(xué)性、利他性、權(quán)威性及實(shí)踐性四要素作為對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)化程度的評(píng)價(jià)模型②李昀鋆：《醫(yī)療體制改革背景下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)化發(fā)展路徑探索》，《社會(huì)福利(理論版)》，2015（3）。。綜合兩位學(xué)者的觀點(diǎn)，筆者對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)化程度的考察主要通過人才要素、專職要素、方法要素等三個(gè)渠道進(jìn)行。其中，“人才要素”和“方法要素”強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)施主體是專業(yè)社會(huì)工作知識(shí)以及醫(yī)學(xué)護(hù)理相關(guān)知識(shí)同時(shí)兼?zhèn)涞膶I(yè)性醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人員，而并非一般意義上的志愿者在醫(yī)院陪患者聊天，組織患者進(jìn)行一些娛樂活動(dòng)，例如，看電影，包餃子，做手工，文藝表演等。例如，筆者所在團(tuán)隊(duì)在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院嘗試結(jié)合社會(huì)工作優(yōu)勢(shì)視角理論，運(yùn)用“積極解釋歸因訓(xùn)練”“患者家庭抗逆力”等專業(yè)認(rèn)識(shí)，提高患者運(yùn)用積極的認(rèn)知態(tài)度和解釋歸因方式，從認(rèn)知上對(duì)自己的疾病以及醫(yī)護(hù)人員的行為和醫(yī)院制度進(jìn)行正向認(rèn)知，同時(shí)對(duì)自身克服疾病時(shí)所具有的潛能以及自身家庭在結(jié)構(gòu)、溝通、價(jià)值觀等方面助其克服病魔時(shí)具有的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行客觀的分析和挖掘，進(jìn)而培育一種面對(duì)疾病時(shí)的抗逆力和感恩能力，并且在擁有積極認(rèn)知基礎(chǔ)上，能在行動(dòng)上主動(dòng)積極與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良性溝通和感恩互動(dòng)，最終緩解醫(yī)患矛盾，極大提高了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的“專業(yè)權(quán)威感”，獲得患者高度認(rèn)同。同時(shí)也贏得了看重“專業(yè)權(quán)威”的醫(yī)生護(hù)士的贊賞和認(rèn)同，認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工真正在專業(yè)上能成為其重要的工作助手?？梢?，在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”構(gòu)建過程中，強(qiáng)調(diào)專業(yè)人才和專業(yè)方法的不可替代性，是其他各要素在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中得以確立和發(fā)展的必要前提和基礎(chǔ)。此外，“專職要素”則是強(qiáng)調(diào)醫(yī)院專設(shè)的“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部”不能混同于醫(yī)院的工會(huì)或者辦公行政部門，而是立足于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作設(shè)立一些獲得社會(huì)工作師或心理咨詢師證等，專職于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)和政府購買服務(wù)項(xiàng)目管理的專業(yè)管理崗位。

圖1 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的合理性內(nèi)容

其二，“資源獲取性”是促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作合理性的關(guān)鍵所在。患者一般深受身心兩方面折磨，面對(duì)心理壓力、因病致貧等社會(huì)心理問題，在得知醫(yī)務(wù)社會(huì)工作這一職業(yè)后，自然會(huì)對(duì)其有較高預(yù)期，希望能夠圓滿解決困境。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)取決于社會(huì)工作者對(duì)各類相關(guān)資源的鏈接能力。因此，在對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”內(nèi)容的研究中，應(yīng)當(dāng)將工作者資源獲取的合理性程度作為評(píng)價(jià)合理性構(gòu)建的另一關(guān)鍵指標(biāo)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中相關(guān)資源可獲取性是由工作者“自身資源”、工作者所在“場(chǎng)域資源”獲取的合理性程度、“社會(huì)資源”的可獲取性三者共同構(gòu)成。其中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的“自身資源”強(qiáng)調(diào)工作者在積累足夠知識(shí)及技術(shù)資本的前提下，對(duì)自我專業(yè)與職業(yè)產(chǎn)生認(rèn)同感、并且能夠充分運(yùn)用自身資源推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入過程的進(jìn)展；“場(chǎng)域資源”的合理性構(gòu)建是指在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入的醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域內(nèi)部相關(guān)有益資源的獲取，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源及患者資源；“社會(huì)資源”的可獲取程度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者與政府、企業(yè)、媒體、民間組織等外界資源之間的動(dòng)員和運(yùn)用能力。例如，面對(duì)醫(yī)院內(nèi)的無收入、無人陪伴、無家庭住址的“三無病人”，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者若能充分動(dòng)員相關(guān)部門、企業(yè)捐助、媒體宣傳、民間組織的各類資源，對(duì)其進(jìn)行資源鏈接最終成功進(jìn)行救助，則會(huì)給醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和醫(yī)院本身帶來莫大的社會(huì)效應(yīng)和社會(huì)認(rèn)同度，最終從“公益”方面獲得高度的合理性。

總之，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”的構(gòu)建，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作價(jià)值理念和實(shí)務(wù)功能為社會(huì)成員所普遍認(rèn)同，這一認(rèn)同感的建立是以醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)化程度的加深為前提，通過專業(yè)化人才、職位及實(shí)務(wù)技巧的確立，從而進(jìn)一步使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在實(shí)務(wù)開展過程中擁有從自身、場(chǎng)域及社會(huì)中獲取資源的合理性地位。

二、不同醫(yī)療場(chǎng)域的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”困境

總體而言，目前談及的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)化、職業(yè)化等話題，往往只集中于“大城市的三甲“公立醫(yī)院”場(chǎng)域。實(shí)際上涉及患者服務(wù)的醫(yī)療空間不只是公立醫(yī)院。如果從“場(chǎng)域理論”的角度觀之，更是如此。布迪厄?qū)?chǎng)域（field）定義為“在各種位置之間存在的客觀關(guān)系的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，或一個(gè)構(gòu)型”。①布迪厄、康德華：《實(shí)踐與反思》，李猛、李康譯，北京：中央編譯出版社，1998年版，第134頁。劉少杰進(jìn)一步將場(chǎng)域解釋為，由各種社會(huì)關(guān)系聯(lián)結(jié)起來的表現(xiàn)形式多樣的社會(huì)場(chǎng)合或社會(huì)領(lǐng)域，且場(chǎng)域的本質(zhì)在于社會(huì)構(gòu)成要素，如場(chǎng)域中的社會(huì)行動(dòng)者、團(tuán)體機(jī)構(gòu)、制度和規(guī)則等因素，他們之間的關(guān)系。②劉少杰：《國外社會(huì)學(xué)理論》，北京：高等教育出版社，2006年版，第347頁。具體到本文，較之于“醫(yī)療空間”概念，筆者更傾向于采用“醫(yī)療場(chǎng)域”，聚焦于場(chǎng)域主體之間的關(guān)系與互動(dòng)特征，并將中國的醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域分為“公立醫(yī)院場(chǎng)域”“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)域”，以及“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)場(chǎng)域”，并試圖分析醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入不同場(chǎng)域時(shí)遇到的各類復(fù)雜主體，以及個(gè)中主體與制度規(guī)則之間的不順關(guān)系造成的結(jié)構(gòu)性障礙。

（一）公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者面臨“身份認(rèn)同”困境

中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)是保障人民生命健康需求的客觀要求，隨著新中國成立以來國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建設(shè)不斷深化，目前國家主導(dǎo)下體制內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體系大致是由公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組成（如圖2）。雖然近年隨著政策的放寬和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制作用，民營醫(yī)院飛速發(fā)展，但以公益性為主并得到國家財(cái)政及政策扶持的公立醫(yī)院，仍是中國民眾傾向選擇并普遍認(rèn)同的醫(yī)療場(chǎng)所，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開展的主要陣地。加之民營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在著規(guī)模普遍較小、組織形式多樣化、醫(yī)療水平差距大等困境，導(dǎo)致我們對(duì)民營醫(yī)院進(jìn)行總體概述難以達(dá)至全面。因此，本文將公立醫(yī)院作為城市醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開展的典型場(chǎng)域。公立醫(yī)院，一般指由政府主辦并納入政府財(cái)政預(yù)算的醫(yī)院，通常按規(guī)模將公立醫(yī)院分為三種類型，分別為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)與地級(jí)綜合性公立醫(yī)院與大型三甲和?？漆t(yī)院。本文中公立醫(yī)院指代的是公立醫(yī)院的第三種類型，即國家主導(dǎo)興辦的大型專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大型公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療體制改革的重要組成部分，同時(shí)也是我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體，隨著改革不斷深化與發(fā)展，呈現(xiàn)出多元化發(fā)展格局，也存在著醫(yī)院“公益性”與“效益性”相爭(zhēng)的兩難問題。社會(huì)工作對(duì)于公立醫(yī)院場(chǎng)域的介入，強(qiáng)調(diào)將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為促進(jìn)醫(yī)患主體間資本有效傳遞的媒介，通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入大型公立醫(yī)院領(lǐng)域，促使醫(yī)院場(chǎng)域內(nèi)外部信息資本的整合與相關(guān)需求的滿足。

圖2 實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)域劃分

目前來看，中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在大型公立醫(yī)院雖已得到一定程度的發(fā)展，但工作者在場(chǎng)域內(nèi)“身份認(rèn)同困境”表現(xiàn)明顯。首先是“專業(yè)身份認(rèn)同”困境。在公立醫(yī)院場(chǎng)域中，由于專業(yè)教育方面，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為專業(yè)社會(huì)工作的分支領(lǐng)域，沿用的是社會(huì)工作理論與實(shí)務(wù)技巧，尚未形成專門醫(yī)務(wù)社會(huì)工作系統(tǒng)化理論與實(shí)務(wù)體系。故而目前一般由資深護(hù)士或引進(jìn)非醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)工作人員從事醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，缺乏醫(yī)學(xué)護(hù)理常識(shí)與專業(yè)社工理論和實(shí)務(wù)技巧兩者兼?zhèn)涞膶I(yè)人才。專業(yè)化程度不深會(huì)導(dǎo)致提供服務(wù)流于表面，若只組織一些讓患者觀影、做手工、聯(lián)歡等，難以對(duì)患者高層次需求和問題進(jìn)行深入挖掘和根本性解決，難以作為醫(yī)患矛盾的“潤滑劑”協(xié)調(diào)醫(yī)患沖突，從而進(jìn)一步加劇患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)務(wù)社工的“雙重不認(rèn)同”，認(rèn)為社工是“可有可無”的服務(wù)。其次是“職業(yè)身份認(rèn)同”困境。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的“去商品化”性質(zhì)決定其難以為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益。在目前醫(yī)院需要自負(fù)盈虧的情況下，對(duì)于無法促進(jìn)醫(yī)院財(cái)政的公益性職業(yè)認(rèn)可度往往難以提升。此外，由于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)在醫(yī)院的開展在很大程度上依靠于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其專業(yè)價(jià)值及職業(yè)價(jià)值的認(rèn)可，而目前社會(huì)中許多醫(yī)院引入醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人員的目的僅僅在于滿足地方行政性指標(biāo)要求，在許多醫(yī)院中尚未將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作納入到醫(yī)院正式科室體系中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)院中職業(yè)地位認(rèn)可度較低，工作價(jià)值難以得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可。筆者團(tuán)隊(duì)在某三甲醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，甚至有一些醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在為病人做個(gè)案時(shí)，其主治醫(yī)生查房時(shí)當(dāng)面質(zhì)疑其身份，尚未意識(shí)到醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是幫助醫(yī)護(hù)人員專心于治療并能緩解醫(yī)患矛盾的“好幫手”。因此，目前中國公立醫(yī)院場(chǎng)域中普遍存在醫(yī)院體系內(nèi)部對(duì)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者職業(yè)身份定位模糊，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作相關(guān)崗位“臨時(shí)工化”等現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者自我職業(yè)認(rèn)同感較低，對(duì)于自身職業(yè)價(jià)值的認(rèn)可度也受到一定損害。

（二）城鄉(xiāng)基層醫(yī)務(wù)社工“空心化”困境

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生院為主要構(gòu)成性因素的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不僅承擔(dān)著民眾基本醫(yī)療保障職責(zé)，還與居民日常生活的社會(huì)環(huán)境緊密聯(lián)系，同樣也是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者開展工作的關(guān)鍵場(chǎng)域之一，更是推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。然而，該場(chǎng)域內(nèi)主體成分復(fù)雜，并非簡單的“醫(yī)”與“患”。在這一復(fù)雜場(chǎng)域中，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、患者、患者家屬、社區(qū)工作者、基層政府、民間組織之間彼此相互影響。因此，可以將城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域特征概括為主體多元性與關(guān)系復(fù)雜性，該場(chǎng)域內(nèi)部的多元主體往往能夠帶來異質(zhì)性較高的資本形態(tài)，因此又具有資本類型多樣性特征。綜上，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域可以被看作是一種以多元主體為核心，通過不同主體間多元互動(dòng)的形式，對(duì)基層本土資源進(jìn)行整合，以獲取更多基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于資源為目標(biāo)的客觀關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。

因此，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)被視為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作進(jìn)行介入的另一關(guān)鍵場(chǎng)域，通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者就城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域內(nèi)錯(cuò)綜復(fù)雜的主體關(guān)系、量大類繁的可用資源等進(jìn)行系統(tǒng)性整合與排查，從而為滿足該場(chǎng)域內(nèi)各主體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求提供有效支持。但就目前針對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的相關(guān)研究較少，且集中于通過微觀視角分析社區(qū)內(nèi)特殊群體的養(yǎng)老或照顧等現(xiàn)實(shí)問題，未能從宏觀層面對(duì)整個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系內(nèi)各主體間的相互作用關(guān)系，展開理論與實(shí)務(wù)探究。因此可以說，目前中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的構(gòu)建仍處于“空心化”狀態(tài)，具體體現(xiàn)為實(shí)務(wù)介入浮于表面、圉于微觀，社會(huì)工作者介入目標(biāo)過于狹窄，未能以所在基層單位的整體性發(fā)展作為實(shí)務(wù)開展的目標(biāo)，而更多是處于“社區(qū)社會(huì)工作者”身份，關(guān)注于基層脆弱群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之滿足，而非處于“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者”身份關(guān)注于基層醫(yī)療衛(wèi)生資本的整合，以及基層醫(yī)療場(chǎng)域內(nèi)各主體間相互作用關(guān)系的協(xié)調(diào)。其次，在“合理性”建設(shè)方面，存在著人才下沉不足、專業(yè)理論與技巧探索尚淺的困境。自2009年《意見》出臺(tái)后，國內(nèi)一線城市如北京、上海、廣州、深圳等地紛紛大力強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在城市大型公立醫(yī)院的發(fā)展，并逐步形成了各地特有的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作展開模式。然而對(duì)于城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域，則存在“緩發(fā)”“后發(fā)”，甚至“未發(fā)”的特征，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)人才也大多集中于發(fā)達(dá)城市，其在基層社區(qū)的本土化構(gòu)建依舊處于發(fā)展的初期階段。

（三）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展薄弱化困境

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的來臨為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”的構(gòu)建提供了新平臺(tái)和新機(jī)遇。換言之，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)場(chǎng)域中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作能否充分發(fā)揮自身功能、積累資本繼而找到自身在該場(chǎng)域內(nèi)部的合適位置，是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作利用新渠道進(jìn)行理念宣傳與實(shí)務(wù)助人的“合理化”建設(shè)的創(chuàng)新途徑之一。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下為滿足社會(huì)成員在醫(yī)療信息方面的需求，許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)也如雨后春筍般相繼建立。博客、醫(yī)務(wù)信息網(wǎng)站、醫(yī)學(xué)論壇、微博等網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺(tái)的興起，加大了患者通過互聯(lián)網(wǎng)獲取相關(guān)信息的手段、簡化了患者通過傳統(tǒng)方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)方面資料收集的復(fù)雜過程，作為當(dāng)代社會(huì)成員醫(yī)療信息獲取的重要媒介，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)看作一種醫(yī)療衛(wèi)生信息傳播與擴(kuò)散的新模式，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作需要進(jìn)行介入的新場(chǎng)域。但就目前來看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)中真實(shí)信息的監(jiān)督與信息重復(fù)率的降低，主要通過政府相關(guān)部門把控與網(wǎng)站設(shè)計(jì)者自行調(diào)整。專職醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)場(chǎng)域的主動(dòng)參與仍處于邊緣化狀態(tài)。此外，盡管在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的構(gòu)建，整合社區(qū)成員的健康信息，但這只是從網(wǎng)格化管理的角度出發(fā)，并未涉及專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在網(wǎng)絡(luò)領(lǐng)域的重要性?？梢姡t(yī)務(wù)社會(huì)工作對(duì)于有效信息資源鏈接的專業(yè)功能尚未得到承認(rèn)、導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開展過程中在網(wǎng)絡(luò)資源的獲得與運(yùn)用方面仍存在較大障礙。

三、不同場(chǎng)域醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的“合理性”建設(shè)

（一）公立醫(yī)院場(chǎng)域醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者專業(yè)化身份的合理性建設(shè)

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的角色往往被定位為“醫(yī)生的助手、護(hù)士的伙伴、患者與家屬的朋友、家庭的保護(hù)人”①中華人民共和國衛(wèi)生部人事司：《中國醫(yī)院社會(huì)工作制度建設(shè)現(xiàn)狀與政策開發(fā)研究報(bào)告(摘要)》，《中國醫(yī)院管理》，2007（11）。?？梢钥闯?，公立醫(yī)院場(chǎng)域中醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”的構(gòu)建，應(yīng)當(dāng)建立在厘清患者和醫(yī)護(hù)人員分別對(duì)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的主體認(rèn)同的基礎(chǔ)之上。

1.醫(yī)護(hù)群體認(rèn)同度的建立。醫(yī)護(hù)人員是在公立醫(yī)院場(chǎng)域內(nèi)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵性主體。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為當(dāng)今“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式得以實(shí)施和順利開展的重要因素，在其工作過程中離不開與醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員的合作。尤其是服務(wù)對(duì)象的主治醫(yī)生與科室護(hù)士在患者信息和對(duì)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的認(rèn)同方面的支持，對(duì)于社工服務(wù)的有效開展起到相當(dāng)大的促進(jìn)作用。正如筆者團(tuán)隊(duì)在與吉林大學(xué)第一醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員座談時(shí)，有主任醫(yī)師提出，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人員對(duì)于本專業(yè)的宣傳不能脫離醫(yī)院環(huán)境“自說自話”，也不能將社工說成凌駕于醫(yī)學(xué)之上的“萬能工具”，而是首先要向醫(yī)護(hù)人員明確，醫(yī)務(wù)社工究竟能夠在哪些方面協(xié)助醫(yī)護(hù)人員有效治療病人，成功緩解醫(yī)患矛盾；也應(yīng)明確醫(yī)護(hù)人員在哪些具體方面能夠與醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行協(xié)作。因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員特別看重自身的“醫(yī)學(xué)權(quán)威”，甚至不允許任何人和其他專業(yè)挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)的權(quán)威。因此在公立醫(yī)院場(chǎng)域中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)群體對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作認(rèn)同度的構(gòu)建與增強(qiáng)，必須尊重和適應(yīng)醫(yī)學(xué)即有的“醫(yī)學(xué)權(quán)威權(quán)利結(jié)構(gòu)”。一方面通過“合法律性”促進(jìn)“合理性”構(gòu)建，通過將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在制度上納入醫(yī)院的“非醫(yī)學(xué)”的正式編制人員之中。既尊重現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員權(quán)威結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社工的“輔助”地位，同時(shí)又給予醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者編制身份，規(guī)定合理的職業(yè)地位作為提升醫(yī)護(hù)群體認(rèn)同度的重要來源。另一方面，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要加強(qiáng)自身“合理性”宣傳，在工作過程中積極尋求和醫(yī)護(hù)群體的合作，通過在患者積極心理建構(gòu)、緩解醫(yī)患矛盾、資源鏈接等方面取得的卓越工作成效，成功讓醫(yī)護(hù)人員從并不擅長、卻又不得不每天都要應(yīng)付的患者心理壓力對(duì)于治療的影響，以及醫(yī)患矛盾中“解放”出來，讓其集中于醫(yī)學(xué)治療和研究之中。只有如此，才能向醫(yī)護(hù)人員證明自身專業(yè)性與有效性。同時(shí)，該場(chǎng)域內(nèi)部居于較高位置的管理者也應(yīng)當(dāng)為二者的有效溝通交流做出努力，例如，向醫(yī)護(hù)人員普及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作相關(guān)知識(shí)、定期開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作成效交流會(huì)等，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作認(rèn)識(shí)的加深及認(rèn)可度的提高。

2.患者及其家屬認(rèn)同度的建立。在公立醫(yī)院場(chǎng)域中，患者作為醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的共同服務(wù)對(duì)象，主體間的一致目標(biāo)在于促進(jìn)患者身心恢復(fù)健康狀態(tài)。因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入醫(yī)療救治過程也是以促進(jìn)患者在身體、心理、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)上的復(fù)原為主要目標(biāo)。然而，筆者團(tuán)隊(duì)在參與中央財(cái)政支持醫(yī)務(wù)社會(huì)工作試點(diǎn)項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)，在某三甲醫(yī)院放療科室的住院患者中，有超過80%的人從未聽說過“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作”這一職業(yè)。這一現(xiàn)象雖只能夠反映出患者群體對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在特定地區(qū)醫(yī)院中的認(rèn)知程度，但觀落葉可知秋，患者群體對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的“身份認(rèn)同困境”往往會(huì)阻礙實(shí)務(wù)工作的順利開展。因此，服務(wù)對(duì)象認(rèn)可度提升對(duì)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的有效開展和順利實(shí)施有著至關(guān)重要的作用。一方面要注重宣傳，通過院方對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理念及成效進(jìn)行展示、建立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)申請(qǐng)系統(tǒng)，方便患者及其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作相關(guān)知識(shí)的了解及相關(guān)服務(wù)的獲得；另一方面，建立起社工同專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的有效合同機(jī)制，通過醫(yī)護(hù)人員在治療過程中與患者的接觸，對(duì)于潛在社工服務(wù)對(duì)象，在征得本人或家屬同意后轉(zhuǎn)接至醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)人員，并根據(jù)其實(shí)際需求開展服務(wù)。最后，工作的實(shí)際成效才是獲得患者及其家屬認(rèn)同的最重要因素，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在服務(wù)過程中必須以服務(wù)對(duì)象實(shí)際需求為導(dǎo)向，以專業(yè)理論為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)化流程為指導(dǎo)，切實(shí)解決服務(wù)對(duì)象所面臨的問題，陪伴其度過人生的難關(guān)。

3.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為“醫(yī)患媒介”的認(rèn)可度構(gòu)建。我國新醫(yī)改背景下為彌補(bǔ)舊醫(yī)改過程中過分追求經(jīng)濟(jì)效益加深醫(yī)患矛盾加深等社會(huì)問題，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)務(wù)社會(huì)工作客觀中立的價(jià)值理念，主張通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為協(xié)調(diào)醫(yī)院與患者的第三方，促進(jìn)雙方有效溝通從而達(dá)到緩和醫(yī)患關(guān)系緊張、尋求問題共同解決的目的。首先，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部應(yīng)當(dāng)主動(dòng)建立起“上傳下達(dá)”的投訴機(jī)制，完善公立醫(yī)院場(chǎng)域中的投訴渠道。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為患者同醫(yī)院管理部門之間的媒介，應(yīng)對(duì)投訴內(nèi)容進(jìn)行整理登記、對(duì)投訴內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)、確保屬實(shí)的投訴得以上傳，并持續(xù)追蹤問題的解決過程，并實(shí)時(shí)向投訴者進(jìn)行反饋。同時(shí)，由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)等情況，因此在個(gè)案或小組工作開展過程中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)有目的性的聽取患者對(duì)醫(yī)院的看法，對(duì)于潛在醫(yī)患矛盾，進(jìn)行及時(shí)的信息傳遞與溝通，盡量避免矛盾的進(jìn)一步激化。最后，針對(duì)醫(yī)患矛盾已經(jīng)產(chǎn)生的情況，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)恪守價(jià)值中立的倫理要求，對(duì)矛盾產(chǎn)生的根源進(jìn)行探究，從而促進(jìn)醫(yī)患矛盾的解決。另外值得注意的是，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為醫(yī)患之間的重要媒介，其工作有效開展的前提在于場(chǎng)域內(nèi)賦予醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部門以院內(nèi)“第三方”的地位，對(duì)工作者的調(diào)查與調(diào)解過程不施以壓力，使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作真正成為傳達(dá)信息、傳遞友善、傳播正能量的醫(yī)患媒介。

（二）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧的合理性建設(shè)

為實(shí)現(xiàn)2020年全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，有效解決我國社會(huì)中超過7000萬人口的貧困問題，國家在2011年就已開始由強(qiáng)調(diào)整體的粗放型扶貧模式向強(qiáng)調(diào)個(gè)體的精確型模式轉(zhuǎn)變，試圖通過變“大水漫灌”為“精準(zhǔn)滴灌”，通過對(duì)貧困人口進(jìn)行精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)幫扶，使政府扶貧資源得以準(zhǔn)確滲透至民眾需求之所在。其中，“因病致貧”依舊是中國貧困戶的主要成因之一（27.71%），尤其是在農(nóng)村地區(qū)，日前仍有超過42%的農(nóng)村貧困人口陷入“因病致貧”與“因病返貧”的困境。①林閩鋼：《在精準(zhǔn)扶貧中構(gòu)建“因病致貧返貧”治理體系》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2016（2）。專業(yè)社會(huì)工作作為一項(xiàng)利他型事業(yè)，其助人自助與反貧困的專業(yè)價(jià)值具有相通性，社會(huì)工作專業(yè)方法對(duì)于精準(zhǔn)把握及滿足貧困地區(qū)及貧困人口的獨(dú)特需求、幫助個(gè)人及社區(qū)增能、變“輸血”為“造血”都能發(fā)揮極大功能。具體涉及“因病致貧”問題，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作對(duì)于“因病致貧”群體的介入，則能發(fā)揮專業(yè)其專業(yè)化功能與資源鏈接作用，著重把握現(xiàn)實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域內(nèi)部處于邊緣化位置及占有資本量最為薄弱的群體（如三無病人、敏感性體質(zhì)兒童等），并試圖通過資源鏈接等方式，使每個(gè)個(gè)體都處于相對(duì)平等、擁有足夠資本以達(dá)成身體疾病診治與恢復(fù)的狀態(tài)。具體來說，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域的介入，應(yīng)是在充分考量不同類型場(chǎng)域特征的基礎(chǔ)上，探索城市大型公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中貧困人群的識(shí)別、管理與精準(zhǔn)幫扶。

1. 城市內(nèi)部“醫(yī)院—社區(qū)”資源鏈接的精準(zhǔn)化。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作關(guān)注于實(shí)際貧困群體及潛在貧困群體在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的需求，實(shí)質(zhì)上是要實(shí)現(xiàn)以精準(zhǔn)信息收集為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生資源再分配。在城市空間中，大型公立醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域和基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域之間并非彼此獨(dú)立，而是相互補(bǔ)充和影響的關(guān)系。因而在城市空間內(nèi)，依托于“大型公立醫(yī)院+城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銜接機(jī)制的確立，在以“精準(zhǔn)識(shí)別→精準(zhǔn)幫扶→精準(zhǔn)管理→精準(zhǔn)考核”為核心的精準(zhǔn)扶貧政策體系指導(dǎo)下，對(duì)于社區(qū)中已被認(rèn)定的貧困人口，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在建立社區(qū)居民健康檔案后要對(duì)此類人群進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，定期評(píng)估其在醫(yī)療衛(wèi)生方面存在哪些層次的需求，并充分利用相關(guān)扶貧政策，為社區(qū)中的貧困群體提供充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源及服務(wù)。此外，在大型公立醫(yī)院場(chǎng)域中，由于患者來源復(fù)雜，單憑借患者入院時(shí)提供信息，難以有效對(duì)貧困群體與潛在貧困群體進(jìn)行精準(zhǔn)確認(rèn)。因此，基層醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者通過將社區(qū)內(nèi)居民健康檔案與醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者進(jìn)行交接，從而兩類醫(yī)療場(chǎng)域中形成患者需求信息資源的互通，使醫(yī)護(hù)人員在選擇治療方案時(shí)能夠根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況，選擇性價(jià)比最高的治療手段，防止貧困患者因醫(yī)療費(fèi)用拖累而陷入困境。最后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還可以在精準(zhǔn)扶貧“建庫立卡”理念基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新，通過病房訪視和事實(shí)調(diào)查，精準(zhǔn)界定接受入院治療的貧困及潛在貧困患者，并運(yùn)用醫(yī)院內(nèi)外部資源，為此類患者服務(wù)。例如，吉林大學(xué)第一醫(yī)院社會(huì)工作部在社會(huì)工作者與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的配合下，為醫(yī)院外老舊社區(qū)的貧困腫瘤患者制作并發(fā)放“微心愿征集卡”，定期收集貧困及潛在貧困患者在醫(yī)療及生活方面的心愿，并對(duì)患者的需求進(jìn)行分類評(píng)估，隨即提供針對(duì)性服務(wù)，力求能夠通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)貧困患者這一特殊群體的介入，幫助其在獲得充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源的同時(shí)，不至于為醫(yī)療費(fèi)用所累，同時(shí)體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在信息及物質(zhì)資源鏈接與合理分配中的關(guān)鍵性功能，對(duì)于提升醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域中的合理性以及不可替代性，都具有積極作用。

2.鄉(xiāng)村內(nèi)部優(yōu)勢(shì)醫(yī)療傳統(tǒng)的重拾與完善。針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域的現(xiàn)實(shí)特征，由于近年來我國農(nóng)村空心化現(xiàn)象日益加重，再加上缺乏資源整合，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源存在復(fù)雜性特征。但是，我們也不必過度悲觀，鄉(xiāng)村內(nèi)部尚有一些有待進(jìn)一步激活的農(nóng)村優(yōu)勢(shì)醫(yī)療傳統(tǒng)。例如，鄉(xiāng)村“赤腳醫(yī)生”和“衛(wèi)生室”仍然是農(nóng)村的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療傳統(tǒng)。王勝指出鄉(xiāng)村衛(wèi)生室具有“方便、成本低、認(rèn)同度高”等特征①王勝：《赤腳醫(yī)生群體的社會(huì)認(rèn)同及原因分析——以河北省深澤縣為個(gè)案》，《中共黨史研究》,2011（1）。，即農(nóng)村社區(qū)通過村衛(wèi)生室提供醫(yī)療救治較為經(jīng)濟(jì)快捷，且目前村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員大多數(shù)是由“赤腳醫(yī)生”轉(zhuǎn)化而成，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)術(shù)在當(dāng)?shù)鼐用裥闹芯哂休^高認(rèn)同性和權(quán)威性。也有學(xué)者從社會(huì)資本理論的視角分析赤腳醫(yī)生時(shí)期的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)為這一時(shí)期中赤腳醫(yī)生同農(nóng)民群體之間構(gòu)建起的具有持久穩(wěn)定性的相互信任關(guān)系，是維護(hù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)患關(guān)系和諧之關(guān)鍵、更是實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療的“隱性力量”。②張奎力：《赤腳醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)患關(guān)系——以社會(huì)資本理論為分析范式》，《社會(huì)主義研究》，2014（6）。可以說，赤腳醫(yī)生群體是基于傳統(tǒng)中國農(nóng)村場(chǎng)域特征、尊重場(chǎng)域慣習(xí)的基礎(chǔ)上為實(shí)現(xiàn)合作化醫(yī)療產(chǎn)生的“醫(yī)務(wù)社工式”的醫(yī)務(wù)人員群體。然而，自20世紀(jì)80年代起，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始走向市場(chǎng)化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用劇增，加之當(dāng)時(shí)我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群少、報(bào)銷金額小、適用疾病類型單一等因素，導(dǎo)致許多農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的普遍化。此外，這一歷史時(shí)期中由于政府資金投入減少、相關(guān)政策穩(wěn)定性較差，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身管理能力的失誤等原因，導(dǎo)致傳統(tǒng)以“赤腳醫(yī)生”醫(yī)護(hù)人員群體為基礎(chǔ)的“啞鈴型”基層三級(jí)醫(yī)療體系逐漸弱化，直到1985年明令“赤腳醫(yī)生”的職業(yè)稱謂被“鄉(xiāng)村醫(yī)生”替代。傳統(tǒng)社會(huì)背景中的“赤腳醫(yī)生”概念往往是集救濟(jì)性與權(quán)威性為一體的褒義概念，而如今這一詞語往往與“江湖游醫(yī)”等同，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)威性受到極大削弱，可以說，“赤腳醫(yī)生”的衰落，不僅代表的是我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的衰落，更體現(xiàn)出傳統(tǒng)鄉(xiāng)土中國中熟人社會(huì)的逐步瓦解。

然而，“赤腳醫(yī)生”也好，“鄉(xiāng)村醫(yī)生”也罷，仍然應(yīng)被視為一種扎根于農(nóng)村且具有高度社會(huì)文化合理性的群體和制度安排。其自身的文化性和公共性須重新激活，與當(dāng)代醫(yī)務(wù)社會(huì)工作相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)充分挖掘農(nóng)村社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源為前提，通過對(duì)場(chǎng)域內(nèi)部各不同主體間位置與互動(dòng)關(guān)系的分析，促進(jìn)內(nèi)部資源的有效整合。首先，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也應(yīng)當(dāng)在對(duì)社區(qū)內(nèi)部資源進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)發(fā)揮農(nóng)村社區(qū)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的積極作用，通過“自己人”幫助“自己人”，發(fā)掘農(nóng)村內(nèi)部存在的志愿行為和公益?zhèn)鹘y(tǒng)，便于打開互幫互助局面，倡導(dǎo)農(nóng)村社區(qū)團(tuán)結(jié)友愛之風(fēng)。其次，針對(duì)“赤腳醫(yī)生”傳統(tǒng)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入農(nóng)村時(shí)需要先考察當(dāng)?shù)氐膫鹘y(tǒng)醫(yī)療慣習(xí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)“赤腳醫(yī)生”“少數(shù)民族老藥師”等鄉(xiāng)土性醫(yī)療資源的尋找與重拾，一方面可以通過項(xiàng)目化手段，先對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生方面的地方志進(jìn)行整理，強(qiáng)調(diào)在尊重地方醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域慣習(xí)的基礎(chǔ)上，以口述史和敘事療法等方法，運(yùn)用小組社會(huì)工作的方式，引導(dǎo)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)工作者重拾“赤腳醫(yī)生”時(shí)期強(qiáng)調(diào)人本、注重醫(yī)患和諧關(guān)系的歷史記憶和工作態(tài)度，同時(shí)通過為當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員鏈接公立醫(yī)院場(chǎng)域中專家進(jìn)行知識(shí)技能培訓(xùn)，提升專業(yè)技術(shù)水平，促使農(nóng)村居民重新對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生信任感。同時(shí)，通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者向農(nóng)村基層醫(yī)療護(hù)理人員普及醫(yī)務(wù)社會(huì)工作相關(guān)知識(shí)，力圖使其成為既接地氣，不忘“鄉(xiāng)土醫(yī)學(xué)”之本，又同時(shí)掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以及醫(yī)務(wù)社工專業(yè)技術(shù)知識(shí)的新型鄉(xiāng)村醫(yī)療人才。

對(duì)于農(nóng)村社區(qū)中實(shí)際或潛在的貧困人口，新型“鄉(xiāng)土醫(yī)生”能夠充分利用自身在基層社區(qū)中的身份，既作為社區(qū)成員合理分析患者面臨的綜合性困難，又作為醫(yī)生為其提供所需的醫(yī)療護(hù)理資源與服務(wù)，還作為社會(huì)工作者為其鏈接場(chǎng)域內(nèi)外部資源，有效減少社區(qū)成員因病致貧或因病返貧的可能性。傳統(tǒng)“熟人化”醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重構(gòu)，對(duì)于基層醫(yī)護(hù)人員了解當(dāng)?shù)鼐用竦亩鄬哟尉歪t(yī)需求，有效建立基層醫(yī)患信任關(guān)系減少致貧風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的積極作用。同時(shí)，通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)鄉(xiāng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域的鏈接和資源的傳遞，推動(dòng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者重拾傳統(tǒng)赤腳醫(yī)生精神，充分利用城市大型公立醫(yī)院場(chǎng)域的下沉性資源，通過對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新手段的學(xué)習(xí)和醫(yī)療技能水平的培訓(xùn)和提升，使新時(shí)期“赤腳醫(yī)生”群體成為既能具備豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)，又能重新成為當(dāng)?shù)鼐用窨尚刨?、具有?quán)威性的疾病治療者與健康生活引領(lǐng)者。于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作本身而言，我們通過對(duì)農(nóng)村醫(yī)療傳統(tǒng)資源的挖掘，同樣也體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)社會(huì)工作對(duì)農(nóng)村專業(yè)性人才的培養(yǎng)以及資源鏈接的重要功能，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”構(gòu)建具有進(jìn)一步的推動(dòng)作用。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)場(chǎng)域的醫(yī)務(wù)社工“品牌化”合理性建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)作為“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”構(gòu)建的一個(gè)新型場(chǎng)域，同時(shí)也需要通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作進(jìn)行介入，以克服由場(chǎng)域虛擬化帶來的真實(shí)信息的不確定性困境。而目前中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療場(chǎng)域中缺乏醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的介入，且專職醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的參與仍處于邊緣化狀態(tài)。鑒于此，我們?cè)噲D從兩方面探索醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)這一場(chǎng)域中的“合理性”建構(gòu)路徑。

首先，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者通過確保鏈接網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療資源的“真實(shí)性”提高其合理性。如前所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代也同樣充斥大量虛假的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息（例如，微信、博客等傳播的偽醫(yī)學(xué)保健養(yǎng)生信息）。為此，保障傳遞正確真實(shí)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息，也能成為提高醫(yī)務(wù)社會(huì)工作合理性的切入點(diǎn)。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作應(yīng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行緊密結(jié)合，將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為信息傳遞的媒介力量，對(duì)場(chǎng)域中各類醫(yī)學(xué)信息與醫(yī)療資源的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)估、整合與傳遞，建立醫(yī)務(wù)社會(huì)工作網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督機(jī)制，一方面能夠以互聯(lián)網(wǎng)為媒介擴(kuò)大醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)范圍、豐富服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)成效，同時(shí)還能促進(jìn)社會(huì)成員獲得真實(shí)可靠的醫(yī)療信息，進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在患者中的公信力和認(rèn)同感。

其次，通過建立各類患者虛擬社群組織提高醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的合理性。當(dāng)以互聯(lián)網(wǎng)社群組織構(gòu)建為切入點(diǎn)時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以通過強(qiáng)調(diào)專業(yè)社會(huì)工作三大工作方法在虛擬醫(yī)療信息平臺(tái)這一特殊場(chǎng)域中的運(yùn)用。例如，針對(duì)某些具有共同疾病困擾的特殊群體（如罕見病患者群體），醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者能夠通過對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)中信息資本的有效運(yùn)用，以專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作信息交流網(wǎng)站或軟件（APP）為依托，鼓勵(lì)患者加入到各虛擬型支持或治療小組中，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療場(chǎng)域?yàn)槊浇?，建立各類康?fù)性網(wǎng)絡(luò)虛擬社群，通過對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和組織，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的作用，基于社群成員相互分享經(jīng)驗(yàn)，孤立與支持，并針對(duì)不同病癥群體的需求收集國內(nèi)外各大醫(yī)院相關(guān)有效信息，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行發(fā)布。此外，針對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療社群中某些心理焦慮程度較高的成員，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還能利用網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，以個(gè)案或網(wǎng)絡(luò)小組工作的形式向服務(wù)對(duì)象提供幫助。

最后，通過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的互聯(lián)網(wǎng)“品牌效應(yīng)”提高合理性。如前所述，無論是提供真實(shí)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息，還是建立患者網(wǎng)絡(luò)社群，都離不開建立一個(gè)廣受患者認(rèn)同和信賴的醫(yī)務(wù)社工網(wǎng)絡(luò)“品牌”。人們首先要信任這個(gè)品牌，才愿意主動(dòng)參與其中。因此，要加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療場(chǎng)域的“品牌化”建設(shè)，積極鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作領(lǐng)域的互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，打造出一個(gè)便于醫(yī)患溝通軟件平臺(tái)，引入醫(yī)患社交模式，以全國各大城市三甲醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生為原點(diǎn)，向線下已經(jīng)治療過的患者推薦使用這一醫(yī)患社交手機(jī)APP，通過平臺(tái)和患者進(jìn)行在線圖文咨詢、電話咨詢等溝通，也可以實(shí)現(xiàn)預(yù)約加號(hào)、配藥服務(wù)等個(gè)性功能。最終達(dá)到增強(qiáng)醫(yī)患信任、緩解醫(yī)患矛盾的積極效果，同時(shí)也幫助醫(yī)生以互聯(lián)網(wǎng)方式積累病人資源，增加合法收入，方便醫(yī)生第二職業(yè)與自由執(zhí)業(yè)。同理，政府可以積極鼓勵(lì)和培育社會(huì)工作專業(yè)畢業(yè)生加入“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)中來，打造出聚焦于患者實(shí)務(wù)介入，以及醫(yī)患之間資源鏈接的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作溝通平臺(tái)，對(duì)于推動(dòng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作從虛擬走向現(xiàn)實(shí)有著重要意義。借助這一“品牌化”平臺(tái)，促進(jìn)患者有效信息資本的掌握，以及推動(dòng)患者形成積極治療心態(tài)，通過在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療場(chǎng)域充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的功能，使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作價(jià)值理念與工作意義為更多社會(huì)成員所接受，也是促使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”得以有效構(gòu)建的重要手段之一。

綜上所述，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與公益科學(xué)助人領(lǐng)域有機(jī)結(jié)合的特殊職業(yè)，能夠規(guī)避醫(yī)學(xué)理性中心主義帶來的“非人性”困境，推動(dòng)“以公為基，以人為本”的醫(yī)學(xué)理念回歸，也是我國專業(yè)社會(huì)工作本土化發(fā)展過程中應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暤年P(guān)鍵領(lǐng)域之一。然而，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作尚處于初級(jí)階段，其合理性尚待提高。需要分別在公立醫(yī)院、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)三大不同類型醫(yī)療場(chǎng)域內(nèi)部，重新厘清各主體間由于位置、資本、權(quán)利掌控能力等差異而產(chǎn)生的相互關(guān)系，挖掘出不同場(chǎng)域內(nèi)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作“合理性”建構(gòu)的獨(dú)特途徑及介入方法，最終作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革創(chuàng)新的重要組成部分，構(gòu)建出真正以人為本天下為公的現(xiàn)代醫(yī)療公共服務(wù)體系。

Construction of Legitimacy Beyond Legality: The Innovation of Medical Social Work in Diff erent Medical Fields

Lu heng, Hu Zhen-yi

In recent years, the contradictions and disputes are increasingly intensifi ed and the voices for the reform of the medical and health system are growing. As the third-party, medical social work has been playing a signifi cant role offering scientifi cally services for patient, promoting doctor-patient communication with value free, and linking medical resources. Nowadays, medical social work has developed institutionally. However, in China, medical social work was still at the early stage, with less professionalism and less identity from the public. Therefore, after achieving institutional legality, China’s medical social work should focus more on construction of legitimacy, with the dimension of “professionalization ”, “professionalism” and “resource achieving”, not just in national medical institute, but also in primary-level medical fi eld and cyberspace fi eld. In that way, the innovation of medical system could be promoted in China.

Medical social work; Legitimacy; Field; Doctor-patient relation; Targeted poverty alleviation

（責(zé)任編輯：崔月琴 衛(wèi)小將）

2016年中央財(cái)政支持“空巢老人醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)項(xiàng)目”的階段性成果。

蘆恒，吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院社會(huì)學(xué)系副教授，韓國首爾國立大學(xué)客座研究員，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)工作理論與實(shí)務(wù)；胡真一，吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院社會(huì)工作碩士研究生，主要方向?yàn)獒t(yī)務(wù)社會(huì)工作。（長春，130012）