高楊

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京101200)

自體角膜緣干細胞移植術(shù)治療復發(fā)性翼狀胬肉臨床觀察

高楊

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京101200)

目的 探討自體角膜緣干細胞移植術(shù)治療復發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。方法 選擇單側(cè)復發(fā)性翼狀胬肉患者38例，均行自體角膜緣干細胞移植術(shù)?；颊叻謩e于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月行患眼及健眼淚膜功能檢查，記錄淚液分泌試驗(SIT)長度、淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光染色(FL)評分，并進行干眼主觀癥狀評分。術(shù)后隨訪，記錄患者術(shù)后復發(fā)情況。結(jié)果 與健眼比較，患眼術(shù)前SIT長度縮短、BUT降低，F(xiàn)L評分和干眼主觀癥狀評分均升高(P均<0.05)。與術(shù)前比較，患眼術(shù)后SIT長度、BUT逐漸升高，F(xiàn)L評分和干眼主觀癥狀評分均先升高后降低。術(shù)后6個月患眼SIT長度、BUT、FL評分和干眼主觀癥狀評分與健眼比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術(shù)后隨訪6個月，2例復發(fā)，復發(fā)率為5.26%。結(jié)論 自體角膜緣干細胞移植術(shù)可改善復發(fā)性翼狀胬肉患者的淚膜功能，緩解其干眼癥狀，術(shù)后復發(fā)率較低。

復發(fā)性翼狀胬肉；自體角膜緣干細胞移植；淚膜功能

翼狀胬肉是一種結(jié)膜纖維血管性結(jié)締組織異常增生的慢性炎癥性眼表疾病，在我國患病率達2%～5%[1]，其主要臨床表現(xiàn)為瞼裂區(qū)異常增厚的球結(jié)膜及其下纖維血管組織增生，侵襲生長至角膜時可引起慢性眼球刺激癥狀、散光、淚膜功能不穩(wěn)定及視力下降[2]。復發(fā)者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的干眼癥狀。目前，翼狀胬肉的主要治療方法為手術(shù)切除，但是復發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后瘢痕組織增生較初發(fā)者更明顯，且瞼球粘連或結(jié)膜囊畸形發(fā)生率及術(shù)后再復發(fā)率遠高于初次手術(shù)者[3]。本研究探討自體角膜緣干細胞移植術(shù)治療復發(fā)性翼狀胬肉的臨床效果及復發(fā)情況。1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2015年2月擬于我院行自體角膜緣干細胞移植術(shù)的單側(cè)復發(fā)性翼狀胬肉患者38例，男20例、女18例，年齡(50.29±12.34)歲。納入標準：①符合翼狀胬肉診斷標準[1]。②初次翼狀胬肉患者術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)其球結(jié)膜纖維血管組織侵入角膜≥0.5 mm。③手術(shù)前3個月無眼部用藥史。排除合并慢性淚囊炎、沙眼、瞼緣炎、過敏性結(jié)膜炎、角膜炎、糖尿病、甲狀腺疾病者，合并干燥綜合征等可引起干眼癥者，合并其他影響淚膜穩(wěn)定性的眼表疾病者。

1.2 手術(shù)方法 患者均行自體角膜緣干細胞移植術(shù)。術(shù)前以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(愛爾凱因滴眼液)行眼部表面麻醉，再以2%利多卡因注射液對翼狀胬肉體部球結(jié)膜下行浸潤麻醉。于胬肉頸部剪開球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織，采用一次性角膜穿刺刀，由胬肉頭端分離胬肉組織至角鞏膜緣；剪除球結(jié)膜下組織在內(nèi)的胬肉組織，并暴露光滑的角膜和鞏膜。于上方分離與鞏膜暴露區(qū)相同大小的球結(jié)膜及角鞏膜緣內(nèi)0.5 mm角膜上皮組織，移植至球結(jié)膜缺損區(qū)，10-0縫線連續(xù)縫合固定。術(shù)畢涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)，四頭帶加壓包扎，術(shù)后1周拆線。術(shù)后以左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥滴眼液)和0.1%氟米龍滴眼液(氟美童滴眼液)滴眼，均為4次/d，連用7 d后將滴眼次數(shù)改為3次/d，再次連用7 d停藥。

1.3 療效觀察 患者分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月行患眼及健眼淚膜功能檢查，并評價干眼主觀癥狀，觀察以下指標：①淚膜功能：記錄淚液分泌試驗(SIT)長度。以淚液濾紙一端反折5 mm置于下瞼中外1/3交界處穹窿部，5 min后測量濾紙的濕長，正常范圍為10～25 mm，<10 mm為異常。②淚膜破裂時間(BUT)：將熒光素鈉染色條的熒光部分放在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出。囑其瞬目3次后向前注視且不眨眼，裂隙燈下采用鈷藍光觀察，記錄患者末次眨眼至角膜表面出現(xiàn)黑斑或黑線時的時間，即為BUT。試驗重復3次，取平均值。BUT正常值為15～45 s，<15 s為異常。③角膜熒光染色(FL)評分：將熒光素鈉染色條的熒光部分放在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出。將角膜分成4個象限，無染色記為0分，有染色則分為輕、中、重3級，分別記為1～3分；整個角膜的FL評分為0～12分，F(xiàn)L評分≥1分即表示角膜上皮細胞有損傷。④干眼主觀癥狀評分：參照陳小璠等[4]的方法詳細詢問患者眼部有無干澀感、異物感、燒灼感。無癥狀記為0分，偶爾出現(xiàn)為1分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀為2分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀為3分。3個癥狀的評分相加，采用0～9分記錄結(jié)果。1.4 術(shù)后情況及復發(fā)率 術(shù)后隨訪6個月，記錄患者術(shù)后情況，包括結(jié)膜愈合情況、充血及角膜表面情況等。記錄患者復發(fā)情況，計算復發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后淚膜功能及干眼主觀癥狀評分比較 與健眼比較，患眼術(shù)前SIT長度縮短、BUT降低，F(xiàn)L評分和干眼主觀癥狀評分均升高(P均<0.05)。與術(shù)前比較，患眼術(shù)后SIT長度、BUT逐漸升高，F(xiàn)L評分和干眼主觀癥狀評分均先升高后降低。患眼術(shù)后6個月SIT長度、BUT、FL評分和干眼主觀癥狀評分與健眼比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 患者健眼與患眼手術(shù)前后淚膜功能檢查及干眼主觀癥狀評分比較

注：與患眼術(shù)前比較，*P<0.05；與健眼比較，#P<0.05。

2.2 術(shù)后情況及復發(fā)率 術(shù)后隨訪，34例結(jié)膜愈合良好，無充血，角膜表面光滑；4例球結(jié)膜局部增生隆起、充血，但角膜面光滑。2例復發(fā)，患者球結(jié)膜充血肥厚，角膜面有新生血管纖維膜長入并伴瞼球粘連，復發(fā)率為5.26%。

3 討論

翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細胞功能缺失，角膜緣不能阻擋增生的結(jié)膜，以及結(jié)膜下纖維血管膜向角膜侵犯有關(guān)[5]。翼狀胬肉形成后可引起結(jié)膜上皮鱗狀化生，影響淚膜穩(wěn)定性，導致眼表功能損傷；而眼表功能損傷是翼狀胬肉生長或復發(fā)的危險因素之一[6,7]。Lee等[8]研究證實，翼狀胬肉患者發(fā)生干眼癥的概率較其他人群高20%左右，提示其淚膜功能可能存在異常。復發(fā)性翼狀胬肉患者術(shù)后更容易出現(xiàn)干眼癥狀，原因可能是其術(shù)后炎癥反應、組織增生均較初發(fā)者嚴重，甚至部分患者出現(xiàn)瞼球粘連、結(jié)膜穹窿狹窄、眼瞼外翻等嚴重術(shù)后并發(fā)癥；同時復發(fā)的胬肉組織造成眼表結(jié)構(gòu)的持續(xù)破壞，淚膜涂布不均勻，進一步破壞淚膜穩(wěn)定性。

翼狀胬肉發(fā)病機制學說眾多，近年來研究較多的是角膜緣干細胞功能異常學說[9]。角膜緣干細胞可分化、增生為正常的角膜上皮細胞，在角膜與結(jié)膜之間形成“柵欄”，起到屏障作用，因此在角膜上皮的修復中具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，自體角膜緣干細胞移植不僅可增加病灶處干細胞的數(shù)量，提高其功能，加快眼表完整性恢復；還可發(fā)揮機械屏障的作用，抑制結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，降低復發(fā)率[10]。自體角膜緣干細胞移植取材便捷，無免疫排斥反應。研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)性翼狀胬肉患者再次手術(shù)時角膜、結(jié)膜切除范圍更廣，且分離胬肉組織過程中角膜切削程度更深，可導致結(jié)膜杯狀細胞損傷以及角膜層內(nèi)的三叉神經(jīng)受損更嚴重，淚膜功能恢復需要更長的時間，至術(shù)后3個月患眼才表現(xiàn)出角膜上皮損害程度好轉(zhuǎn)及干眼癥狀緩解。SIT長度可反映淚液分泌量，而BUT則反映淚膜中黏液成分的改變[11]。本組患者患眼術(shù)前SIT長度縮短、BUT降低，F(xiàn)L評分和干眼主觀癥狀評分均明顯高于健眼；表明患眼角膜上皮損傷，淚膜功能降低[12,13]。術(shù)后1個月患眼SIT長度明顯增加，術(shù)后3個月BUT明顯升高、FL評分明顯降低，術(shù)后6個月SIT長度、BUT、FL評分均恢復至健眼水平；提示自體角膜緣干細胞功能恢復且活力較強，可分化為正常的角膜緣上皮細胞及結(jié)膜杯狀細胞，使術(shù)中受損的角膜及角鞏膜緣結(jié)膜屏障得以重建，淚膜功能得以改善。本組患者干眼主觀癥狀評分在術(shù)后1個月升高，隨后降低；提示術(shù)后1個月時干眼癥狀反而加重。分析原因，可能與手術(shù)機械性損傷刺激、移植的角膜緣干細胞未分化完全及術(shù)后局部眼藥應用導致眼表損害持續(xù)存在有關(guān)。翼狀胬肉術(shù)后創(chuàng)面覆蓋情況是影響復發(fā)的重要因素。單純翼狀胬肉切除和結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)因局部角膜緣干細胞缺乏，術(shù)后復發(fā)率高；羊膜移植治療翼狀胬肉效果雖良好，但組織源自異體，術(shù)后需局部應用抗代謝藥物，毒副作用大且臨床應用受限。本組僅2例復發(fā)，復發(fā)率與國內(nèi)研究報道相近[14]。

綜上所述，自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉具有術(shù)后恢復快、取材便捷、療效可靠、復發(fā)率低等優(yōu)點, 其可能通過增加病灶處干細胞的數(shù)量，提高其功能，同時發(fā)揮機械屏障作用，從而阻止結(jié)膜血管的入侵，抑制結(jié)膜上皮細胞長入，最終降低復發(fā)率。

[1] 劉祖國,王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術(shù)水平[J].中華眼科雜志,2007,43(10):865-867.

[2] Mutlu FM, Sobaci G, Tatar T, et al. A comparative study of recurrent pterygium surgery: limbal conjunctival autograft transplantation versus mitomycin C with conjunctival flap[J]. Ophthalmology, 1999,106(4):817-821.

[3] 劉奎香,趙桂秋,孔慶蘭,等.復發(fā)性翼狀胬肉的治療分析[J].國際眼科雜志,2008,8(11):2354-2355.

[4] 陳小璠,陳春林,葉劍.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)不同切口對術(shù)后淚膜變化的影響[J].眼視光學雜志,2009,11(6):435-438.

[5] 劉祖國.眼表疾病學[M].人民衛(wèi)生出版社,2003:460.

[6] Hirst LW, Axelsen RA, Schwab I. Pterygium and associated ocular surface squamous neoplasia[J]. Arch Ophthalmol, 2009,127(1):31-32.

[7] Julio G, Lluch S, Pujol P, et al. Tear osmolarity and ocular changes in pterygium[J]. Cornea, 2012,31(12):1417-1421.

[8] Lee AJ, Lee J, Saw SM, et al. Prevalence and risk factors associated with dry eye symptoms: a population based study in Indonesia[J]. Br J Ophthalmol, 2002,86(12):1347-51.

[9] 劉新,肖穎,盛傳家,等.翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細胞缺乏的病理研究[J].中國實用眼科雜志,2003,21(7):499-501.

[10] 趙勇潔.植片取材技術(shù)在自體角膜緣干細胞移植術(shù)中的應用[J].中國臨床康復,2006,10(33):34-35.

[11] 李景翠,張雪菲.翼狀胬肉發(fā)病機制及治療研究新進展[J].眼科新進展,2011,31(6):590-593.

[12] 文小鳳,柯敏.不同術(shù)式治療復發(fā)性翼狀胬肉療效的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2012,12(11):1379-1384.

[13] 吳新華,陳劍.翼狀胬肉的眼表改變[J].中國實用眼科雜志,2005,23(3):300-303.

[14] 王夏虹,陳集玲.胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的遠期效果及眼表情況[J].眼科學報英文版,2015,12(3):101-105.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.032

R779.6

B

1002-266X(2017)16-0094-03

2015-12-27)