吳琳，張?zhí)K寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004)

支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術(shù)后肺部感染效果觀察

吳琳，張?zhí)K寧

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004)

目的 探討支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術(shù)后肺部感染的臨床效果。方法 選擇肺癌術(shù)后肺部感染患者59例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對(duì)照組29例。兩組均予敏感抗生素以及祛痰、止咳、糾正水電解質(zhì)紊亂、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。觀察組加用支氣管鏡下肺泡灌洗聯(lián)合局部灌注抗生素30 mL(含左氧氟沙星60 mg、頭孢他啶90 mg、阿米卡星60 mg、亞胺培南75 mg)，每3天治療1次，共治療2次。治療第7天(治療后)評(píng)價(jià)兩組臨床療效；行痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率。治療前后行臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)。檢測(cè)兩組治療前后血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、TNF-α、IL-8、降鈣素原(PCT)水平及血清腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性指標(biāo)腎素(R)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平；比較兩組治療前后氣道呼吸力學(xué)指標(biāo)氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)及肺順應(yīng)性(Cdyn)變化。結(jié)果 觀察組總有效率及痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率均明顯高于對(duì)照組，治療后CPIS及血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平均低于治療前對(duì)照組治療后(P均<0.05)。兩組治療后Raw、PIP 均低于治療前，Cydn均高于治療前(P均<0.05)；治療后觀察組Raw、PIP均低于對(duì)照組，Cydn高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術(shù)后肺部感染療效滿意，有助于減輕呼吸道癥狀、促進(jìn)病原菌清除、減輕全身炎癥反應(yīng)、抑制RAAS系統(tǒng)活性及改善呼吸道力學(xué)指標(biāo)。

肺癌；肺部感染；支氣管鏡；肺泡灌洗；抗生素；肺泡內(nèi)灌注

肺癌術(shù)后患者身體虛弱，且受自身咳嗽排痰能力下降及創(chuàng)傷后免疫功能抑制等因素影響，肺內(nèi)分泌物極易積聚，導(dǎo)致病原菌生長(zhǎng)繁殖，如不及時(shí)控制易發(fā)生肺部感染[1]；而肺部感染可進(jìn)一步加重患者病情，延緩術(shù)后機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，最終形成惡性循環(huán)[2]。肺癌術(shù)后肺部感染病情復(fù)雜，治療難度大，單純抗生素經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用無(wú)法實(shí)現(xiàn)肺內(nèi)高藥物濃度，抑殺病原菌效果欠佳。近年來(lái)支氣管鏡肺泡灌洗被廣泛用于肺部感染特別是重癥患者。2014年8月～2016年8月，我們對(duì)30例肺癌術(shù)后肺部感染患者給予支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療，并觀察其臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的肺癌術(shù)后肺部感染患者59例，其中男31例、女28例，年齡49～73(63.24±5.50)歲。均為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者，肺癌臨床分期Ⅰ期11例、Ⅱ期25例、Ⅲ期14例、Ⅳ期9例。腺癌32例、鱗癌27例。按照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》確診為肺部感染[5]。手術(shù)距發(fā)生肺部感染時(shí)間1～6(3.2±1.5)d。痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，其中檢出金黃色葡萄球菌30例、銅綠假單胞菌22例、白色念珠菌11例、肺炎克雷伯菌10例、鮑曼不動(dòng)桿菌8例、陰溝腸桿菌8例、大腸埃希菌6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核；②肺不張；③術(shù)前合并肺部感染；④有食管或氣管手術(shù)史；⑤有精神系統(tǒng)疾病史；⑥有免疫系統(tǒng)疾病史；⑦肝腎功能障礙；⑧臨床資料不全。將59例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對(duì)照組29例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組均根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素，同時(shí)予以祛痰、止咳、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等對(duì)癥治療。機(jī)械通氣采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)V60型醫(yī)用呼吸機(jī)，首先行AC-MV模式通氣，待缺氧狀態(tài)改善后改為SIMV+PSV模式通氣，并根據(jù)通氣狀況和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，逐步降低呼吸頻率和PSV值，至撤機(jī)拔管。觀察組加用支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療。具體方法：2%利多卡因表面麻醉后患者取仰臥位，經(jīng)鼻置入日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn)BF-XT20型支氣管鏡，影像學(xué)輔助下確定肺部病灶所在位置，予100 mL生理鹽水灌注，保留5 min后吸取液體進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；反復(fù)灌洗確認(rèn)葉段支氣管內(nèi)分泌物清除后停止吸引，最后灌注抗生素30 mL(含左氧氟沙星60 mg、頭孢他啶90 mg、阿米卡星60 mg、亞胺培南75 mg)，每3天治療1次，共治療2次。

1.3 觀察方法 ①臨床療效：治療第7天(治療后)呼吸道癥狀明顯緩解，肺部病灶面積縮小>75%，痰病原菌培養(yǎng)結(jié)果陰性為顯效；呼吸道癥狀有所緩解，肺部病灶面積縮小50%～75%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。以顯效和有效計(jì)算總有效率。②痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率：治療后取兩組痰液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率。③臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)：治療前后行CPIS，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物性狀及量、氣體交換支數(shù)、胸片檢查結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果6項(xiàng)(最高12分，評(píng)分越高表明肺部感染越重)。④血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、TNF-α、IL-8及降鈣素原(PCT)水平；治療前后抽取兩組空腹靜脈血5 mL分離血清，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)LX60型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀和化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清hs-CRP、TNF-α、IL-8及PCT，按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。⑤血清腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性指標(biāo)水平：治療前后抽取兩組空腹靜脈血5 mL分離血清，采用ELISA法檢測(cè)血清腎素(R)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)水平，按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。⑤氣道呼吸力學(xué)相關(guān)指標(biāo)：治療前后采用氣道阻力與肺順應(yīng)性檢測(cè)儀器檢測(cè)記錄，氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)及肺順應(yīng)性(Cdyn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組及對(duì)照組顯效分別為13例、8例，有效分別為15例、12例，無(wú)效分別為3例、9例，總有效率分別為90.00%、69.0%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率比較 觀察組、對(duì)照組痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率分別為86.67%(26/30)、62.1%(18/29)，觀察組痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后CPIS比較 治療前觀察組、對(duì)照組CPIS分別為(9.02±0.42)、(9.07±0.44)分，治療后分別為(3.90±0.69)、(5.86±0.94)分。與治療前比較，兩組治療后CPIS均降低，但觀察組治療后CPIS低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.4 兩組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平比較 兩組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平均低于治療前(P均<0.05)，治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.5 兩組治療前后Raw、PIP、Cydn比較 兩組治療后Raw、PIP均低于治療前，Cydn均高于治療前(P均<0.05)；治療后觀察組Raw、PIP均低于對(duì)照組，Cydn高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Raw、PIP、Cydn比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

3 討論

肺癌術(shù)后肺部感染者呼吸功能降低明顯，多合并嚴(yán)重咳痰和呼吸困難癥狀，需機(jī)械通氣輔助治療[7]。以往對(duì)于行機(jī)械通氣患者常規(guī)采用抗生素靜注給藥，但全身長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)增加耐藥菌株形成概率，亦可導(dǎo)致病程延長(zhǎng)和院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]；同時(shí)因肺內(nèi)過(guò)量分泌物形成，導(dǎo)致局部處于缺血缺氧狀態(tài)[9]。 纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)是近年來(lái)在呼吸內(nèi)科肺部感染治療中得到大量應(yīng)用的一種新型治療手段；其同時(shí)具有消除氣道阻塞癥狀等作用，且灌注液采用生理鹽水，對(duì)于肺組織無(wú)不良刺激[10]。相較于傳統(tǒng)治療手段，支氣管鏡肺泡灌洗用于肺癌術(shù)后肺部感染具有如下優(yōu)勢(shì)：①可鏡下直視下對(duì)病灶部位痰液進(jìn)行吸取，吸取前可采用液體稀釋痰液，對(duì)于提高氣道分泌物清除效果和改善肺部通氣功能具有重要意義[11]；②對(duì)肺泡進(jìn)行灌洗能夠顯著刺激氣道黏膜，通過(guò)誘發(fā)咳嗽反射，提高痰液排出速率[12]；③可吸取深部痰液進(jìn)行病原菌藥敏試驗(yàn)，避免污染可能，培養(yǎng)準(zhǔn)確性和抗菌藥物指導(dǎo)應(yīng)用價(jià)值均顯著提高[13]。支氣管鏡下肺泡灌洗后可局部灌注抗生素，提高病灶局部抗生素濃度。本研究觀察組治療總有效率和病細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，治療后CPIS顯著低于對(duì)照組；證實(shí)支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注控制肺部感染、促進(jìn)病原菌清除的效果明顯。

本研究觀察組治療后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ及ALD水平均顯著低于對(duì)照組，提示支氣管鏡下肺泡灌洗聯(lián)合局部灌注抗生素在控制機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，降低RAAS系統(tǒng)活性方面優(yōu)勢(shì)明顯。已有研究顯示，行手術(shù)治療的肺癌患者因醫(yī)源性創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致全身異常炎癥狀態(tài)，包括hs-CRP、TNF-α、IL-8及PCT在內(nèi)的多種促炎細(xì)胞因子水平顯著上升[14]；其中hs-CRP是反映機(jī)體早期炎癥反應(yīng)水平敏感指標(biāo)之一，可用于炎癥進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；TNF-α和IL-8是人體主要促炎細(xì)胞因子，其水平與炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可刺激其他炎癥細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生；PCT水平在急性炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)明顯上升，具有較高敏感性和特異性。研究證實(shí)，RAAS系統(tǒng)活性與機(jī)體炎癥反應(yīng)、病情進(jìn)展具有相關(guān)性[15]。這可能是本研究觀察組治療后RAAS系統(tǒng)活性較低的原因。本研究觀察組治療后Raw、PIP明顯低于對(duì)照組，Cydn明顯高于對(duì)照組，表明支氣管鏡肺泡灌洗并抗生素灌注能夠降低氣道阻力，改善肺部通氣功能；我們認(rèn)為這一優(yōu)勢(shì)與肺泡灌洗能夠清除肺深部分泌物，發(fā)揮機(jī)械通氣的效應(yīng)密切相關(guān)。

綜上所述，支氣管鏡下肺泡灌洗并抗生素灌注輔助治療肺癌術(shù)后肺部感染效果滿意，與靜脈應(yīng)用抗生素治療相比，其在減輕患者呼吸道癥狀、促進(jìn)病原菌清除、降低炎癥反應(yīng)水平、抑制RAAS系統(tǒng)活性及改善呼吸道力學(xué)指標(biāo)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

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張?zhí)K寧(E-mail: zhangsn@sj-hospital.org)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.031

R734.2

B

1002-266X(2017)16-0091-03

2016-02-08)