曹栓柱，王艷州，尹紅霞，李金泉，呂明亮，牛海濤，田勇

(1滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061000；2首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院；3泊頭市醫(yī)院)

高血壓腦出血患者術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素分析

曹栓柱1，王艷州1，尹紅霞2，李金泉3，呂明亮3，牛海濤1，田勇1

(1滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061000；2首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院；3泊頭市醫(yī)院)

目的 探討高血壓腦出血(HICH)患者術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素。方法 選取HICH患者548例，入院后均給予手術(shù)治療，術(shù)后癲癇發(fā)作78例、無癲癇發(fā)作470例。比較癲癇發(fā)作與無癲癇發(fā)作患者的臨床病理資料，術(shù)前血清TNF-α、IL-6、CRP及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。采用多因素Logistic回歸分析法分析HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素。結(jié)果 癲癇發(fā)作與無癲癇發(fā)作患者手術(shù)方式、血腫體積、血腫位置、術(shù)后再出血情況及術(shù)前血清TNF-α、IL-6、CRP、NSE水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，二者年齡、性別、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血腫位置(β=1.522，OR=4.331，P=0.011)、血腫體積(β=1.397，OR=3.025，P=0.011)、術(shù)后再出血(β=1.386，OR=2.542，P=0.008)及血清TNF-α(β=3.242，OR=5.442，P=0.010)、IL-6(β=5.558，OR=9.467，P=0.001)、CRP(β=1.757，OR=3.433，P=0.035)、NSE(β=1.845，OR=3.741，P=0.001)水平均為HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作的獨立影響因素。結(jié)論 血腫位置、血腫體積、術(shù)后再出血、血清炎癥因子及NSE水平是影響HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作的相關因素。

高血壓性腦出血；癲癇發(fā)作；血腫體積；術(shù)后再出血

高血壓腦出血(HICH)是一種嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率和病死率均較高[1]。外科手術(shù)是治療HICH的主要方法[2]，但50%以上的HICH患者外科手術(shù)后伴有明顯的殘疾及局部神經(jīng)功能缺損癥狀[3]。癲癇是HICH術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生率約10%，如出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)將進一步損傷腦組織[4]。目前對于HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素尚不明確，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月～2015年5月滄州市中心醫(yī)院治療的HICH患者548例，男451例、女97例，年齡(51.4±16.3)歲，格拉斯哥昏迷量表評分(GCS，7.75±2.26)分，血腫體積為(41.43±16.33)cm3，出血部位為基底節(jié)區(qū)361例、丘腦+腦室97例、小腦48例、腦葉19例、其他24例。入院后均進行手術(shù)清除血腫，其中開顱血腫清除術(shù)367例、顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)81例、腦室外引流術(shù)44例、鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)35例、其他21例；術(shù)后均根據(jù)病情給予營養(yǎng)支持、抗感染、脫水降顱壓等處理。548例HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作78例，其中部分發(fā)作51例(65.38%)，全身強直陣攣性發(fā)作19例(24.36%)，癲癇持續(xù)狀態(tài)8例(10.26%)；癲癇發(fā)作發(fā)生于術(shù)后早期(術(shù)后24 h內(nèi))64例、中期(術(shù)后24 h～2周)11例、晚期(術(shù)后2周以后)3例。均經(jīng)腦CT、腦電圖等檢查確診。排除標準：腦腫瘤，動脈瘤，頭部創(chuàng)傷，癲癇病史，術(shù)中死亡。

2 結(jié)果

癲癇發(fā)作與無癲癇發(fā)作患者手術(shù)方式、血腫體積、血腫位置、術(shù)后再出血情況及術(shù)前血清TNF-α、IL-6、CRP、NSE水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，二者年齡、性別、術(shù)前GCS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1、2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血腫位置、血腫體積、術(shù)后再出血情況以及血清TNF-α、IL-6、CRP、NSE均為HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作的獨立影響因素(P均<0.05)。見表3。

表1 HICH術(shù)后有、無癲癇發(fā)作者臨床資料比較(例)

表2 HICH術(shù)后有、無癲癇發(fā)作者血清TNF-α、IL-6、CRP及NSE水平比較

注：與癲癇未發(fā)作者比較，*P<0.05。

表3 HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作的多因素Logistic回歸分析

3 討論

癲癇是HICH患者外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%。HICH術(shù)后癲癇發(fā)作者預后較差[5]。本研究術(shù)后癲癇發(fā)生率為14.2%，高于文獻報道，與研究對象的個體差異、判定標準不同及樣本量相對不足有關。目前，對于HICH患者術(shù)后繼發(fā)癲癇的原因仍未明確，公認的觀點主要有：術(shù)中壞死的腦組織產(chǎn)生較多的自由基，改變了神經(jīng)元的電生理學特點；術(shù)中破壞的腦血管和腦組織發(fā)生缺血缺氧，導致神經(jīng)元慢性變性或壞死；有創(chuàng)性手術(shù)破壞了腦部結(jié)構(gòu)，易造成神經(jīng)纖維束斷裂、小膠質(zhì)細胞增殖、神經(jīng)瘢痕形成、血腦屏障改變等。

外科治療可挽救HICH重癥患者的生命并促進神經(jīng)功能恢復，手術(shù)宜在發(fā)病6～24 h進行[6,7]。常用手術(shù)方法有小腦血腫減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)和腦室外引流術(shù)[8]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式對HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作有影響，顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)后癲癇發(fā)作率明顯低于常規(guī)開顱血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)和鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)，原因可能為顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)可能對腦組織創(chuàng)傷小，對神經(jīng)元破壞程度低[9]。腦組織血供豐富，HICH外科治療后顱內(nèi)殘腔往往形成血腔，導致慢性滲血。慢性滲血一方面引起神經(jīng)元缺血缺氧，導致能量代謝發(fā)生障礙；另一方面血液中鐵離子使氧自由基形成過氧化脂質(zhì)，導致神經(jīng)元不可逆壞死水腫，誘發(fā)癲癇發(fā)作；癲癇發(fā)作同時也會加重腦水腫和誘發(fā)再出血，形成惡性循環(huán)[10～12]。本組血腫體積>60 cm3者術(shù)后癲癇發(fā)生率明顯高于血腫體積≤60 cm3者。本組41例術(shù)后再出血者(17.34%)，其中37例癲癇發(fā)作(38.95%)；多因素Logistic回歸分析也表明，血腫體積和術(shù)后再出血情況是HICH術(shù)后癲癇發(fā)作的兩個獨立影響因素。上述結(jié)果提示術(shù)中應徹底止血，必要時留置引流管。

TNF-α是一種能增強谷氨酸興奮毒作用的細胞因子，可減弱抑制性突觸后電位活動，誘發(fā)癲癇發(fā)作。文獻報道，癲癇患者腦脊液及血清IL-6水平升高，全面強直-陣攣發(fā)作患者血清IL-6水平明顯高于部分性發(fā)作患者[13]。原發(fā)癲癇患者血清NSE水平明顯升高，且與患者預后有關，提示癲癇發(fā)作對神經(jīng)元具有損傷作用。本研究術(shù)后癲癇發(fā)作者血清TNF-α、IL-6及NSE水平均高于未發(fā)作者，以NSE水平變化最顯著，提示腦出血繼發(fā)癲癇發(fā)作存在神經(jīng)組織的繼發(fā)損傷。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，血清TNF-α、IL-6、CRP以及NSE均為HICH術(shù)后癲癇發(fā)作的獨立影響因素。上述結(jié)果提示，HICH患者入院后應常規(guī)檢查血清炎性因子及NSE水平，以評估術(shù)后發(fā)生癲癇的可能性，如炎性因子及NSE水平升高，應在術(shù)前進行干預。

綜上所述，血腫位置、血腫體積、術(shù)后再出血、血清炎癥因子及NSE水平是HICH患者術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素。

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2016-10-06)