付文鵬，王迦雯，吳燕，羅惠敏

2012年—2014年某院門診醫(yī)保處方合理性分析及整改措施探討

付文鵬，王迦雯，吳燕，羅惠敏

處方分析；合理用藥；配伍禁忌

由于目前普及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診保險(xiǎn)患者具有醫(yī)保費(fèi)用和門診選擇的局限性，所以如何加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)合理用藥，利用有限的資源發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)效益是一個(gè)非常值得探索的范疇。為此對(duì)筆者所在醫(yī)院的門診醫(yī)保處方用藥情況進(jìn)行合理性分析，可了解醫(yī)院不合理用藥情況，為促進(jìn)今后門診醫(yī)保處方的合理用藥，以期用藥更加安全有效，經(jīng)濟(jì)合理，同時(shí)確保社?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

1 資料與方法

通過HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2012年—2014年銷售總額，醫(yī)保藥品總額。收集筆者所在醫(yī)院2012年—2014年全3年處方，從每年處方中隨機(jī)抽取其中的10%，共計(jì)2351張，根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說明書和《新編臨床藥物參考》，《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品基本目錄》對(duì)隨機(jī)抽取的處方進(jìn)行審核分析。

2 結(jié)果

2.1 門診藥物銷售概況2012年—2014年筆者所在醫(yī)院門診處方量和用藥總銷售金額呈逐年上漲趨勢，2014年較2012年上漲27.94%，其中醫(yī)保藥物費(fèi)用2013年較2012年上漲14.28%，2014較2013年上漲22.54%，總上漲率為40.04%，自費(fèi)藥物費(fèi)用整體呈下降趨勢，2014年較2012年下降5.21%，醫(yī)保藥品費(fèi)占全部藥品費(fèi)用比例逐年遞增，說明社保覆蓋率越來越廣?；舅幬镔M(fèi)用見表1。

表1 門診藥物銷售金額基本情況

2.2 不合理用藥分析從該院門診醫(yī)保處方中隨機(jī)抽取的2351張?zhí)幏絹砜?，不合理處方?8張，占4.1%，整體分析來看，該院門診醫(yī)保處方的用藥基本合理，但仍有不足的地方。具體情況如表2。

表2 門診醫(yī)保不合理處方統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 處方不合理分析（1）處方診斷書寫不規(guī)范。在抽取的處方中發(fā)現(xiàn)，診斷書寫不規(guī)范的處方占不合格處方的20.1%，如診斷為英文縮寫PBC、HCC、ASC等，這類處方不符合《處方管理辦法》中臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致的要求［1］。（2）聯(lián)合用藥不合理。從審核結(jié)果來看聯(lián)合用藥不合理占比為14.8%，如診斷拉米夫定耐藥，處方中同時(shí)開具拉米夫定和恩替卡韋兩種抗病毒藥，根據(jù)慢性乙型肝炎防治指南，對(duì)于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療，抑制病毒更快、耐藥發(fā)生較少、臨床結(jié)局較好［2］。對(duì)于未應(yīng)用過其他核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋［3］。這例患者可以考慮直接更換恩替卡韋，聯(lián)合用藥使用意義不大。（3）超說明書用藥。常用于精神分裂癥和雙相情感障礙治療的富馬酸喹硫平在門診中用于治療失眠癥，注射使用的重組人干擾素注射液用于霧化治療呼吸系統(tǒng)病毒感染等。這類處方使用都是超藥品說明書用藥的情況，超說明書用藥所造成的不良反應(yīng)率遠(yuǎn)比說明書內(nèi)處方對(duì)應(yīng)藥物要高很多。在具備說服力的循證依據(jù)支持超說明書用藥的，應(yīng)按規(guī)定經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會(huì)審核通過后方可使用。（4）給藥頻率和用量不合理。用于抗病毒治療的阿德福韋酯片，說明書和指南推薦的劑量是10 mg，1次/d，在篩查的處方中用法為15 mg，1次/d。拉米夫定耐藥患者使用恩替卡韋1 mg，1次/d都是不合理的，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋1 mg/d亦能抑制HBV DNA、改善生化指標(biāo)，但療效較初治者降低，且病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增高，故不宜再提倡［4］。（5）溶媒選用不當(dāng)，處方天數(shù)過長及大處方。在注射劑的使用中溶媒選用是十分重要的，如果選用不當(dāng)有可能會(huì)引起藥物成分變化導(dǎo)致治療效果不佳或是增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。如注射用泮托拉唑注使用葡萄糖注射液是不合理的，泮托拉唑穩(wěn)定環(huán)境為PH9.5～11.0，而葡萄糖注射液PH3.5～5.5，容易導(dǎo)致藥物在酸性環(huán)境中析出。應(yīng)選用氯化鈉注射液PH4.5～7.5，更為穩(wěn)定些。在處方天數(shù)上處方管理辦法規(guī)定門診處方不超過14 d但是仍有部分處方使用天數(shù)是28 d或是30 d。部分醫(yī)師將治療多種疾病的藥物開具在一張?zhí)幏缴希斐梢粡執(zhí)幏剿幤窋?shù)量超過5種的大處方，這些都是不合理的處方行為。3.2整改措施探討（1）加強(qiáng)門診醫(yī)技科室和職能科室之間的相互協(xié)作。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，由門診辦公室將每月不合格處方逐科落實(shí)到每一位醫(yī)師，并逐一講明不合格的原因，這有利于提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)，減少不合理用藥［5］。（2）加大門診醫(yī)保處方用藥管理的力度。從降低每張?zhí)幏降挠盟幤贩N數(shù)、降低處方的平均金額、控制抗病毒藥物、抗生素的使用率、降低注射劑的使用率、控制用藥方式和療程是合理用藥、優(yōu)化醫(yī)保基金的有效措施［6］。（3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策、處方管理法、抗菌藥的分級(jí)管理等政策的學(xué)習(xí)。處方管理法規(guī)定：單張門急診處方≤5種藥品；無特殊情況下，門診處方≤7 d用量，急診處方≤3 d用量，慢性病≤45 d劑量。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，建議對(duì)臨床醫(yī)師、藥師的宣教工作日常化、規(guī)范化。（4）推行嚴(yán)格的監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度。應(yīng)每月通過門診HIS系統(tǒng)對(duì)每個(gè)醫(yī)師的醫(yī)保處方進(jìn)行篩查，如發(fā)現(xiàn)有不合理處方應(yīng)對(duì)醫(yī)師個(gè)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)上處罰。（5）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金亦存在諸多問題：①如內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，不注重培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員正確的價(jià)值觀，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)淡薄公益性和服務(wù)意識(shí)、拋棄應(yīng)有的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、愈加關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益從而不合理用藥泛濫［7］；②醫(yī)保的考核流于形式，醫(yī)保溝通機(jī)制形同虛設(shè)；③缺乏醫(yī)?；鸬墓芾矸治?。當(dāng)醫(yī)保中心因醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金超預(yù)算或使用不合理時(shí)而產(chǎn)生拒付或?qū)彍p墊付給患者的醫(yī)療費(fèi)用，作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的經(jīng)濟(jì)處罰時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則直接將處罰落實(shí)到相關(guān)科室和個(gè)人，缺乏日常醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇苑治觯鲆暳俗⒔?jīng)濟(jì)處罰背后的深層次原因［8］。

近年來，隨著醫(yī)保基本藥物目錄的完善，醫(yī)保覆蓋率的逐步增加，醫(yī)保藥物費(fèi)用呈穩(wěn)步增長趨勢，如何合理使用醫(yī)保費(fèi)用，提高醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率就顯得尤為重要，醫(yī)院應(yīng)提高管理意識(shí)對(duì)醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量管理措施，嚴(yán)格地按照指南和說明書使用藥物，實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)保用藥的安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.見：衛(wèi)生部令第53號(hào)令，2007.

［2］Lai CL，Gane E，Liaw YF，et al.Telb ivudine versus lam ivudine in patients with chronic hepatitis B［J］.N Engl J Med，2007，357（25）：2576-2588.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南：2010年版［J］.中華肝臟病雜志，2011，1（19）：13-24.

［4］Sherman M，Yurdaydin C，So llano J，et al.Entecavir for treatment of lamivud ine-refractory，HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2006，130（7）：2039-2049.

［5］楊玲，楊乃華，薛玉華等.某院門診醫(yī)保處方點(diǎn)評(píng)及用藥合理性分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，32（9）：107-109.

［6］宋永熙，趙祎鐳，楊一坤，等.門診處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥的改進(jìn)情況分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（1）：68-70.

［7］方立億，靳啟國，柳偉華，等.山東省綜合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員配置現(xiàn)狀與對(duì)策分析［J］.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2012，34（5）：398-400.

［8］謝鋼.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬奶接懀跩］.醫(yī)院管理論壇，2015，32（2）：62-64.

［2016－11－19收稿，2016－12－16修回］［本文編輯：劉一洋］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.043

300192天津市第二人民醫(yī)院（付文鵬，王迦雯，吳燕，羅惠敏）