周國強

個案與短篇

以急性腎衰、腎小管酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的POEMS綜合征相關(guān)腎損害1例

周國強

POEMS綜合征；腎損害；病理

POEMS（polyneuropathy organomegaly endoctrinopathy monoclonal protein skin change）綜合征是以多系統(tǒng)損害為特征的臨床綜合征，以多發(fā)性神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌病變、單克隆免疫球蛋白和皮膚改變?yōu)樘攸c。POEMS綜合征臨床并不多見，以急性腎臟損傷為突出、首發(fā)表現(xiàn)的更為罕見，易誤診、漏診，現(xiàn)報告1例。

患者，男，50歲。已婚，育1子。2013年5月無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，無發(fā)熱等不適。6月1日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿蛋白、潛血均陰性；血肌酐140 μmol/L，血鉀5.4 mmol/L；腹部超聲示“膽囊炎”，給予保胃消炎等治療（具體不詳），療效差，患者癥狀未改善并出現(xiàn)乏力。7月19日就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，化驗?zāi)虻鞍住撗幮?；血肌?69 μmol/ L，血鉀5.82 mmol/L，尿酸719 μmol/L，診斷為“慢性腎功能不全”，予保腎、消腫治療（具體不詳），患者浮腫減輕，但感乏力、食欲缺乏，自服中藥治療。8月11日再次于某大學(xué)附屬醫(yī)院就診，化驗?zāi)虻鞍?-，潛血-；血肌酐190.19 μmol/L，血鉀6.02 mmol/L，尿酸590 μmol/L，診斷為“慢性腎功能不全”，予“金水寶膠囊、海昆腎喜膠囊”等治療4 d，患者自覺乏力食欲缺乏加重，并伴腹脹。8月28日再次于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院復(fù)查，尿蛋白、潛血均陰性；血肌酐210 μmol/L，血鉀7.81 mmol/L，尿酸637 μmol/L，以“慢性腎功能不全、高鉀血癥”給予血液透析治療，次日尿量銳減至約500 ml/d；期間再次行血液透析1次，尿量進行性減少至100 ml/d。遂于2013年9月2日入住筆者所在醫(yī)院。查體：BP 130/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），眼瞼顏面略浮腫，顏面部局部色素沉著，體毛較重，甲床蒼白。心肺聽診無明顯異常，腹膨隆，移動性濁音陽性。雙下肢輕度浮腫。四肢遠(yuǎn)端手套、襪套樣痛覺減退，腱反射、腹壁反射未引出。實驗室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白-，潛血-，比重1.021， pH5.0，尿滲透壓426 mOsm/kg。24 h尿蛋白：0.42 g。血常規(guī)：WBC 14.98×109/L，N 86%，RBC 4.1×1012/L，HB 93 g/L，PLT 521×109/L。生化：UA 675 μmol/L，K 6.61 mmol/L，CRE 592 μmol/L，BUN 34.4 mmol/L，CO2-CP 17.3 mmol/L。肝功：ALB 30.0 g/L，AKP 319 U/L，ALT、AST、球蛋白正常。CRP：118 mg/L，ESR：40 mm/h。PTH：104 pg/ml。血雌激素水平：雌二醇48.8 ng/L，睪酮0.098 μg/L，孕酮1.65 μg/L，泌乳素520.5 Uiu/ml。甲狀腺功能：FT3：2.47 pmol/L，F(xiàn)T4：4.28 pmol/L，TSH、TgAb、TPOAb均正常。皮質(zhì)醇正常；腎素、血管緊張素、醛固酮正常。風(fēng)濕性多肽抗體、抗核抗體、免疫球蛋白、抗O、RF均正常。免疫固定電泳示λ輕鏈陽性。血清蛋白電泳可見M蛋白（λ輕鏈3.2 g/L）。肌電圖：周圍神經(jīng)病變，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，軸索與脫髓鞘損害并存。脊柱X線：提示骨質(zhì)硬化。骨穿：未見漿細(xì)胞。行腎活檢術(shù)，病理結(jié)果：腎穿刺組織見25個小球，2個缺血性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞輕度增生，內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生，基底膜不規(guī)則增厚，局灶節(jié)段性假雙軌形成。腎小管上皮細(xì)胞顆粒變性，多灶狀刷狀緣脫落，管腔擴張，部分可見蛋白管型，灶狀萎縮。腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤和纖維化，小動脈管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹、管腔狹窄。免疫熒光（酶標(biāo)）檢查：IgG、IgA、IgM、c3、C4、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg均未見沉積。診斷：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮病伴急性腎小管損傷（北大醫(yī)院鄒萬忠教授會診報）。診斷：POEMS綜合征相關(guān)腎損害，Ⅳ型腎小管酸中毒，高鉀血癥。予地塞米松30 mg靜脈滴注1次/d，3 d后改為甲潑尼龍40 mg靜脈滴注1次/d，環(huán)磷酰胺0.6靜脈滴注連續(xù)2 d；沙利度胺片100 mg口服1次/d，硫唑嘌呤100 mg、1次/d及降鉀、降氮、糾酸、利尿、活血、降尿酸、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。據(jù)血鉀、容量負(fù)荷情況不規(guī)律血液透析，約1次/周?；颊吣蛄恐饾u上升至1500 ml并維持，血鉀降至正常（4.4 mmol/ L），血肌酐降至320 μmol/L左右（均為透前）。顏面、下肢浮腫明顯消退。后甲潑尼龍48 mg口服1次/d維持治療，但患者持續(xù)高容量負(fù)荷，維持血液透析1次/周，激素逐漸減量，病情較穩(wěn)定。2014年12月患者出現(xiàn)夜間低血糖昏迷后死亡。最終診斷：POEMS綜合征相關(guān)腎損害，Ⅳ型腎小管酸中毒，高鉀血癥。見圖1。

POEMS綜合征是一組以多發(fā)性周圍神經(jīng)病和單克隆漿細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。POEMS綜合征目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1998）：（1）多發(fā)性周圍神經(jīng)病。四肢漸進性遲緩性癱瘓，對稱性進行性感覺障礙（呈手襪套樣感覺減退或痛覺過敏）。（2）臟器增大。以肝、脾和淋巴結(jié)增大多見。（3）內(nèi)分泌障礙。勃起功能障礙、閉經(jīng)、糖尿病、甲狀腺功能減低。（4）M蛋白血癥。多為IgG，輕鏈。（5）皮膚改變。色素沉著、皮膚增厚、多毛。（6）水腫、胸腔積液、腹腔積液。（7）視盤水腫，腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象、低熱、多汗。典型病例具備前5項即可診斷。不典型病例必須具有（1）和（4），再加上（2）、（3）、（5）項中的任一項也可以診斷。（6）、（7）項作為診斷參考。但有報道POEMS綜合征患者M-蛋白檢出率僅為11%～13%［1］，Ji等［2］總結(jié)14例POEMS綜合征相關(guān)腎損害患者M蛋白陽性率為76%，李世軍等［3］報道12例POEMS綜合征相關(guān)腎損傷患者單克隆漿細(xì)胞增生，血清M蛋白陽性率為75%。因此M-蛋白陰性不能作為POEMS綜合征的排除標(biāo)準(zhǔn)。也有人認(rèn)為5項主要表現(xiàn)均符合者為完全型POEMS綜合征，具備3項以上者為不完全型POEMS綜合征［4］。

關(guān)于POEMS綜合征相關(guān)腎損害，文獻觀點不同。POEMS綜合征相關(guān)性腎病最常見的臨床表現(xiàn)為輕一中度蛋白尿、水腫、輕度高血壓、鏡下血尿、管型尿；急、慢性腎功能衰竭；少數(shù)患者可表現(xiàn)為Ⅳ型腎小管酸中毒、高鉀血癥［5-8］。腎臟病理改變有膜增生性腎小球腎炎樣（MPGN-1ike）病變［5］、微血管病變和系膜溶解性病變。其發(fā)病機制尚不明確，主要有以下觀點：（1）單克隆免疫球蛋白成分沉積毛細(xì)血管內(nèi)皮下、小管及系膜區(qū)；（2）腎臟微血管病變及內(nèi)皮損傷；（3）細(xì)胞因子如IL-6和生長因子如VEGF的作用。該患者病理表現(xiàn)具備POEMS相關(guān)腎損害典型特征，并符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中4項，故診斷POEMS綜合征相關(guān)腎損害明確。但本例患者臨床表現(xiàn)為急性腎衰竭、少尿、Ⅳ型腎小管酸中毒、高鉀血癥，且血肌酐＞6.69 mg/dl，臨床較為罕見。

POEMS綜合征的治療以綜合治療為主，主要包括化療及自體干細(xì)胞移植。對于POEMS綜合征相關(guān)性腎病目前主要傾向于激素治療?？蓡斡眉に?，也可聯(lián)用其他免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥［9］；單用其他免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥療效差。必要時行血液透析和血漿置換。對全身水腫者使用利尿劑和輸注白蛋白無效。該例患者給予間斷血液透析加激素及環(huán)磷酰胺沖擊及沙利度胺治療，血鉀及血小板降至正常，血肌酐水平明顯下降，遠(yuǎn)期療效有待于進一步觀察。

該患者輾轉(zhuǎn)5個月求病歷程體現(xiàn)了該病在基層醫(yī)院易漏診、誤診的特點。該病例診斷難點表現(xiàn)為：（1）該病例以漸進性急性腎損傷為首發(fā)癥狀，同時伴高鉀血癥、腎小管酸中毒；（2）病程中患者應(yīng)用中藥及多種藥物治療，易與藥物所致急性腎損傷混淆；（3）患者病程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，易與慢性腎臟疾病所致周圍神經(jīng)病變混淆；（4）該疾病臨床較為少見，且診治過程中未能將復(fù)雜的多系統(tǒng)損傷綜合考慮，尋找病源。目前疑難病例日益增多，對于存在多系統(tǒng)損害的腎功能衰竭患者，尤其是急性腎損傷患者，要盡早完善病理學(xué)檢查，且針對多系統(tǒng)累及的特點逐一檢查，并且深入探索是否能以“一源論”解釋所有病變，追蹤診斷線索，以期及早明確診斷及治療。

圖1 腎穿刺病理圖示

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［2016－12－06收稿，2017－01－11修回］［本文編輯：吳蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.044

200433上海，中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)海醫(yī)系海醫(yī)一隊（周國強）