周紅兵，亓廣偉，葉祥，米文寧

個(gè)案與短篇

膽囊癌誤診肝囊腫1例

周紅兵，亓廣偉，葉祥，米文寧＊

膽囊癌；肝囊腫；誤診

患者，女，60歲。因“右上腹脹痛10余天”入院。無黃疸、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉。查體：腹軟，肝肋緣下8 cm可觸及一腫物，直徑約10 cm，質(zhì)韌，無壓痛。入院前B超檢查示：肝右葉探及大小約12.7 cm×10 cm×9.4 cm囊性回聲，提示肝內(nèi)囊性包塊。CT檢查：肝右葉類圓形低密度腫塊影，CT值約12，邊界清晰，大小約13 cm×14 cm，注入造影劑后立即掃描，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期病灶均未見強(qiáng)化，膽管無擴(kuò)張，膽囊受壓。提示：肝右葉低密度，符合肝囊腫CT表現(xiàn)（圖1）。筆者所在醫(yī)院對(duì)其行腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜與肝下緣嚴(yán)重粘連，沿粘連薄弱處分離粘連，可見褐色液體流出，約800 ml，吸凈囊液，發(fā)現(xiàn)褐色結(jié)石數(shù)枚，囊壁凹凸不平，部分囊壁組織壞死，呈魚肉樣改變。取部分囊壁組織送快速病理示：轉(zhuǎn)移性鱗癌?？紤]腫瘤來源于膽囊，遂中轉(zhuǎn)開腹，行膽囊切除術(shù)+肝部分切除術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚、萎縮，與肝囊腔相通，膽囊管閉鎖。病理示：膽囊鱗狀細(xì)胞癌，浸潤管壁全層，未見正常膽囊結(jié)構(gòu)，肝組織可見癌侵犯（圖2）。

原發(fā)性膽囊癌（primary gallbladder carcinoma，PGC）是消化道常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，因早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難，誤診率高，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。臨床較為常見膽囊癌術(shù)前誤診為原發(fā)性肝癌、慢性膽囊炎、膽囊息肉，甚至有誤診為肝膿腫、壺腹周圍癌者，誤診為肝囊腫尚未見報(bào)道。膽囊癌是膽管系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，起病隱匿，早期無癥狀或僅有右上腹不適，常缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，且多合并膽囊結(jié)石或膽囊炎、膽囊腺瘤、膽囊息肉等疾病，易被上述疾病所掩蓋，因此術(shù)前診斷困難，誤診率高。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊癌術(shù)前誤診率可高達(dá)83.5%。按傳統(tǒng)的觀念，認(rèn)為原發(fā)性膽囊癌是罕見的腫瘤，臨床醫(yī)師在診斷疾病時(shí)，容易忽視或根本沒有想到該病，這是誤診的第一個(gè)原因。分析顯示，B超、CT等影像學(xué)表現(xiàn)不典型是膽囊癌誤診的最主要原因。

該病例患者術(shù)前B超、CT均符合肝囊腫影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)后病理明確診斷為膽囊原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)數(shù)枚結(jié)石，但結(jié)石在術(shù)前CT掃描中未能顯影，延誤了對(duì)疾病的正確判斷?；仡櫾摬±?，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得思考：（1）因CT征象明顯，術(shù)前未常規(guī)行腫瘤標(biāo)志物檢查，雖術(shù)后查CEA、CA19-9陰性，但術(shù)前此兩項(xiàng)標(biāo)志物是否陽性不得而知。（2）術(shù)前外院B超、CT均未發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)結(jié)石，臨床診斷上忽視了其他疾病的考慮。（3）膽囊癌可分為膽囊壁增厚型、腔內(nèi)型和腫塊型三種類型。①膽囊壁增厚型。CT表現(xiàn)為膽囊壁增厚，大部分是不規(guī)則的，少數(shù)病例表現(xiàn)為均勻性增厚，需與慢性膽囊炎鑒別；②腔內(nèi)型。表現(xiàn)為乳頭狀、單發(fā)或多發(fā)腔內(nèi)腫塊，基底部膽囊壁增厚，增強(qiáng)后乳頭狀腫物明顯增強(qiáng)；③腫塊型。表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)軟組織密度腫塊，幾乎所有的患者均有廣泛的鄰近肝組織侵犯，常合并膽管梗阻，腫塊型膽囊癌CT表現(xiàn)為低或混雜密度，動(dòng)脈期和門脈期輕度增強(qiáng)，延遲期增強(qiáng)明顯，該患者影像學(xué)表現(xiàn)均與上述膽囊癌常規(guī)類型不符。（4）該患者無任何膽道系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)。（5）CT表現(xiàn)為典型肝囊腫征象，先入為主導(dǎo)致該病誤診。

圖1 CT檢查示肝臟右葉類圓形低密度腫塊影

圖2 腹腔鏡下部分囊壁組織病理切片

該病例提示，膽囊癌影像學(xué)表現(xiàn)常不典型，易誤診、漏診，在臨床工作中不能過分依賴影像學(xué)診斷，對(duì)可疑病例應(yīng)全面分析，必要時(shí)做進(jìn)一步檢查，以盡早明確診斷，爭(zhēng)取早期治療。該例原發(fā)性膽囊癌因影像學(xué)符合肝囊腫表現(xiàn)而誤診，臨床罕見，可為以后相似病例提供借鑒。

［2016－11－19收稿，2016－12－17修回］［本文編輯：董冰媛］

R735.8

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.031

250031山東濟(jì)南，解放軍456醫(yī)院普通外科（周紅兵，亓廣偉，葉祥，米文寧）

米文寧，Email：miwenning@163.com