鐘 健， 韓天宇， 劉欣偉， 張玉彪， 周大鵬

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·骨科專題·

抗生素涂層髓內(nèi)釘治療15例脛骨干慢性骨髓炎早期療效分析

鐘 健， 韓天宇， 劉欣偉， 張玉彪， 周大鵬

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

目的 探討抗生素涂層髓內(nèi)釘治療15例脛骨干慢性骨髓炎的早期療效。方法 選擇2011年1月至2015年6月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的15例脛骨干慢性骨髓炎患者，應(yīng)用抗生素涂層髓內(nèi)釘進行治療，評估患者末次清創(chuàng)手術(shù)后72 h及第1、3、6、12個月隨訪時血沉、C反應(yīng)蛋白、中性粒細胞百分比等各項炎性指標情況；平均住院時間及最后一次復查時患肢功能恢復。結(jié)果 對15例患者進行6.5～36.0個月隨訪，平均(19.5±3.2)個月，在術(shù)后第1、3、6、12個月及末次隨訪時，復查各項炎性指標，并行患側(cè)脛骨全長正側(cè)位X線及Enneking評分。15例脛骨干慢性骨髓炎感染相比于未行清創(chuàng)術(shù)時，在末次清創(chuàng)術(shù)72 h后各項炎性指標均明顯下降。術(shù)后各個階段復查炎性指標均在正常范圍內(nèi)。15例患者平均住院時間為(5.3±0.7)周。最后一次復查時患肢Enneking評分平均為(84.5%±2.6%)；X線復查提示，患側(cè)脛骨干骨連續(xù)性恢復，愈合良好，無死骨形成，愈合平均時間為(12.6±2.3)周。結(jié)論 抗生素涂層髓內(nèi)釘治療脛骨干慢性骨髓炎，能夠短時間內(nèi)控制感染，縮短平均住院日，術(shù)后肢體功能恢復良好，值得臨床推廣使用。

脛骨干慢性骨髓炎； 骨缺損； 抗生素涂層髓內(nèi)釘

由于脛骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)及各種創(chuàng)傷、感染等因素，使其相對其他骨骼更易發(fā)生慢性骨髓炎[1-3]。傳統(tǒng)方法治療脛骨慢性骨髓炎治愈率低、治愈時間長且復發(fā)率高[4]。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科自2011年1月至2015年6月應(yīng)用抗生素涂層髓內(nèi)釘治療脛骨慢性骨髓炎15例，感染控制滿意，骨性愈合良好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組脛骨慢性骨髓炎患者15例。其中，男性9 例，女性 6 例；年齡28～66歲，平均年齡(40.5±3.8)歲。開放性骨折術(shù)后感染10例，閉合性骨折術(shù)后感染5例。感染時間為6.5個月至8.0年，平均(1.3±0.5)年。病變部位為脛骨干，5例伴有皮膚軟組織缺損并骨外露或鋼板外露，且軟組織缺損范圍2.5 cm×4.0 cm至5.0 cm×10.3 cm，平均3.2 cm×8.7 cm；8例伴有竇道形成。病灶處細菌培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌8例，大腸埃希菌4例，混合感染3例。藥敏結(jié)果提示，本組骨髓炎致病菌均對萬古霉素敏感。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者入院后，行血培養(yǎng)及藥敏檢查，同時在病灶處取分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏。明確主要致病菌及致病菌敏感藥物。本組患者藥敏結(jié)果提示對萬古霉素敏感，故術(shù)前應(yīng)用1 g/d萬古霉素靜脈注射治療1周。

1.2.2 骨髓炎清創(chuàng) 用碘酊消毒后再用乙醇脫碘。沿小腿軟組織缺損處擴大清理壞死組織，清除膿液及肉芽組織，充分清理病灶處，并切除死骨，用刮勺刮除殘存的死腔及小死骨塊，徹底清除周圍的肉芽組織。大量生理鹽水反復沖洗，用3%過氧化氫及生理鹽水交替沖洗，并用浸泡5～10 min。反復上述過程至少3次，應(yīng)用脈沖式?jīng)_洗槍進行沖洗，生理鹽水沖洗量>10 000 ml。清創(chuàng)后，在病灶處取部分組織，作細菌培養(yǎng)。

1.2.3 植入抗生素涂層髓內(nèi)釘 使患肢處于屈膝外旋位，以便導針及髓內(nèi)釘?shù)拇蛉?。作髕上正中直切口長約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，縱行劈開股四頭肌腱，切開髕股關(guān)節(jié)囊。患側(cè)膝關(guān)節(jié)半伸直位下通過C型臂X光機透視確定導針入點位置：正位在脛骨外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)，側(cè)位在脛骨關(guān)節(jié)面與脛骨前緣交界處。插入導針，透視確認導針位置及方向良好。測量所需髓內(nèi)釘(施樂輝公司產(chǎn)品)的長度，并用萬古霉素、骨水泥與合適長度的髓內(nèi)釘制作抗生素涂層髓內(nèi)釘。予脛骨擴髓，使之能容納抗生素涂層髓內(nèi)釘。插入抗生素涂層髓內(nèi)釘，術(shù)中透視下恢復脛骨長度及力線，保證髓內(nèi)釘位置及深度良好。依次擰入近端及遠端鎖定螺釘，安裝尾帽。并制作萬古霉素骨水泥連珠，填充于抗生素涂層髓內(nèi)釘以外的骨缺損處。

1.2.4 軟組織缺損負壓引流處理 根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計并修剪VSD敷料，后用VSD敷料覆蓋軟組織缺損處，并保證不留死腔，將VSD邊緣與皮膚間斷縫合，分別用生理鹽水及乙醇紗布擦干創(chuàng)面周圍皮膚，并用生物透性薄膜黏貼封閉整個創(chuàng)面，薄膜覆蓋面積要超過創(chuàng)面邊緣2.0 cm以上，并連接吸引器，壓力調(diào)整為20.0～40.0 kPa，持續(xù)吸引，保持負壓吸引通暢。Ⅱ期處理：術(shù)后72～96 h后，復查血沉、C反應(yīng)蛋白，中性粒細胞百分比等各項炎性指標情況，并行血培養(yǎng)及對引流出的分泌物做細菌培養(yǎng)，了解感染控制情況。如果前一次清創(chuàng)術(shù)中及術(shù)后細菌培養(yǎng)為陰性且各項炎性指標均在正常范圍內(nèi)，則行皮瓣移植，否則再次行清創(chuàng)術(shù)，并延期行皮瓣移植。

1.3 觀察指標 患者末次清創(chuàng)術(shù)72 h后及第1、3、6、12個月各項炎性指標變化情況、平均住院時間及最后1次即術(shù)后12.0～36.0個月復查時的X線表現(xiàn)及患肢功能恢復即Enneking評分系統(tǒng)[5]，包括肢體疼痛、活動功能、自我感覺、支具使用、行走能力、步態(tài)改變等6項指標，每項0～5分，6項總分除以滿分30分取百分數(shù)，即為患肢功能達到正常肢體的百分數(shù)。

2 結(jié)果

全部患者均獲隨訪，隨訪時間為6.5～36.0個月，平均(19.5±3.2)個月。15例患者在末次清創(chuàng)術(shù)72 h后，各炎性指標均明顯下降，4～6 d內(nèi)各炎性反應(yīng)消退。在術(shù)后第1、3、6個月抽血化驗時，各炎性指標均在正常范圍內(nèi)，無感染復發(fā)。本組患者平均住院時間為(5.3±0.7)周。其中1例患者皮瓣吻合口愈合不良，經(jīng)過定期換藥后完全愈合。15例患者最后1次即術(shù)后12.0～36.0個月復查時患肢Enneking評分平均為(84.5%±2.6%)，功能良好。X線提示：脛骨骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復，骨痂生長活躍，無死骨形成，骨性愈合良好，力線恢復。見圖1。

圖1 患者男性，45歲，車禍傷致右脛骨干開放性粉碎性骨折，并于外院行清創(chuàng)及外固定架固定術(shù)，術(shù)后8個月形成脛骨慢性骨髓炎合并骨外露，行抗生素涂層髓內(nèi)釘治療(圖a～c.外固定術(shù)后8個月，行脛骨干慢性骨髓炎治療前的大體觀察及X線影像學觀察；d.術(shù)中清創(chuàng)后骨缺損長度；e.游離皮瓣移植術(shù)后；f～g.膜誘導術(shù)后X線影像)

3 討論

3.1 脛骨干慢性骨髓炎合并骨缺損的治療方法 脛骨相對于全身其他骨骼，更易形成慢性骨髓炎，而脛骨干慢性骨髓炎除了具有骨感染及骨不連兩大病理特征外，還具有骨及軟組織缺損、殘端骨硬化、骨質(zhì)疏松、骨髓腔封閉，局部皮膚、軟組織炎性水腫、形成竇道、廣泛軟組織瘢痕等特點[6]。目前，傳統(tǒng)方法對于脛骨干慢性骨髓炎的治療仍然十分困難，同時由于預后較差，常有畸形愈合及軟組織缺損的情況，很難獲得滿意的治療效果。由于治療脛骨干慢性骨髓炎時，常常會在清創(chuàng)中形成骨缺損。近年來，國內(nèi)外常用Ilizarov外固定架加壓固定+病灶清除+脛骨骨髓炎截骨延長術(shù)[7]。這種技術(shù)是在張力-應(yīng)力法則[7-8]的理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其核心理論為牽引性骨發(fā)生，即持續(xù)的牽張力作用會刺激骨生長，引起肌肉、筋膜、神經(jīng)和皮膚的增生性代償適應(yīng)，牽張結(jié)束后新生骨組織經(jīng)原始的膜內(nèi)成骨過程礦化，可在生理應(yīng)力刺激下改建成正常的骨結(jié)構(gòu)，因此臨床療效確切。本組患者在應(yīng)用抗生素涂層髓內(nèi)釘治療脛骨干慢性骨髓炎時，也取得了良好的療效。相比于骨轉(zhuǎn)移技術(shù)，抗生素涂層髓內(nèi)釘技術(shù)不僅能達到快速有效控制感染、穩(wěn)定骨缺損，縮短治療時間，使日常生活更加方便[9-12]。

3.2 抗生素涂層髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢 抗生素涂層髓內(nèi)釘在治療脛骨干慢性骨髓炎合并骨缺損的優(yōu)勢[9,13]包括：(1)局部釋放抗生素，在清創(chuàng)的前提下保證感染得到控制；(2)穩(wěn)定骨缺損斷端，恢復脛骨長度及力線；(3)對骨缺損處起到占位及填充，減少植骨量，降低了對供骨區(qū)的要求?？股鼐忈屜到y(tǒng)即抗生素骨水泥作為局部抗生素使用的載體，治療脛骨干慢性骨髓炎具有以下優(yōu)勢：(1)可以準確地在所需部位投藥，在局部迅速達到峰值藥物濃度。(2)在局部形成極高的藥物濃度的同時，進入血液循環(huán)系統(tǒng)的藥量卻極少，避免了抗生素對主要臟器的不良反應(yīng)[14]。因此，對骨髓炎進行徹底清創(chuàng)后運用抗生素涂層髓內(nèi)釘可迅速提高局部血藥濃度，保證了感染控制情況。(3)抗生素涂層后的髓內(nèi)釘直徑增加，與髓腔接觸更加緊密，同時，髓內(nèi)釘遠近端的鎖定螺釘牢牢把持骨缺損斷端兩側(cè)，更加穩(wěn)定骨缺損斷端。脛骨干慢性骨髓炎進行擴大清創(chuàng)后，常合并骨缺損，而骨缺損會造成脛骨短縮及成角畸形，若不及時糾正，可能導致脛骨畸形愈合。抗生素涂層髓內(nèi)釘通過有效內(nèi)固定，恢復缺損后脛骨長度，及時糾正成角畸形，使斷端更加穩(wěn)定[15]。(4)通過充分占據(jù)骨髓腔，在Ⅱ期植骨階段，可明顯減少植骨量。在對本組患者進行手術(shù)操作時，僅有2例患者取雙側(cè)髂骨進行植骨，其余患者僅需一側(cè)髂骨的植骨量即可充分填充骨缺損處?；谝陨蟽?yōu)勢，本組患者脛骨干慢性骨髓炎感染在短時間內(nèi)得到控制，手術(shù)次數(shù)少，平均住院時間短，術(shù)后患肢功能恢復好，Enneking評分高，患者對整個診治過程及術(shù)后患肢功能恢復滿意。

綜上所述，治療脛骨干慢性骨髓炎合并骨缺損，應(yīng)用抗生素涂層髓內(nèi)釘能夠短時間內(nèi)控制感染，并且平均住院時間短，術(shù)后肢體功能恢復良好，值得臨床推廣使用。

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Analysis of early curative effect of 15 cases with chronic osteomyelitis of tibial treated by antibiotic cement intramedullary nail

ZHONG Jian，HAN Tian-yu,LIU Xin-wei,ZHANG Yu-biao,ZHOU Da-peng

(Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To analyze early curative effect of 15 cases with chronic osteomyelitis of tibial treated by antibiotic cement intramedullary nail.Methods A total of 15 patients with chronic osteomyelitis of tibial in our hospital from January 2011 to June 2015 were treated by antibiotic cement intramedullary nail.Postoperative infection control,average day in hospital and the limb function at the final follow-upof these patients were assessed.Results The following-up time was from 6.0 to 36.0 months[average(18.5±3.2)months].At postoperative 1,3,6,12 months and at the time of final follow-up，we reexamined the inflammatory indexes and reviewed the tibia length and lateral X-ray.Infection of all tibial chronic osteomyelitis was eliminated.The average day in hospital of these cases were(5.3±0.7)weeks.At the time of final follow-up,the average Enneking score was (78.5%±2.6%).X-ray showed that tibia healed well and no dead bone formation was found.The average healing time was(12.6±2.3)weeks.Conclusion Antibiotic cement intramedullary nail can not only treat chronic osteomyelitis of tibial fast and efficiently and shorten the average day in hospital,but also restore functionof limb.This technology is worth developing.

Chronic osteomyelitis of tibial； Bone defect； The antibiotic cement intramedullary nail

軍隊醫(yī)學科技青年培養(yǎng)計劃(15QNP004)；全軍重大課題項目(AWS14C003)

鐘 健(1989-)，男，遼寧丹東人，碩士

周大鵬,E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)03-0134-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.02

2015-10-12