王家興， 張 杰

攀鋼總醫(yī)院 普外科，四川 攀枝花 617023

·論 著·

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術與經(jīng)腹腹膜前疝修補術優(yōu)缺點對比分析

王家興， 張 杰

攀鋼總醫(yī)院 普外科，四川 攀枝花 617023

目的 探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(TEP)與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(TAPP)的優(yōu)缺點。方法 選擇2013年6月至2016年12月攀鋼總醫(yī)院收治的325例腹股溝疝患者為研究對象。其中，165例患者進行TEP，設為A組；160例患者進行TAPP，設為B組。觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、術后腸蠕動恢復時間、術后住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間及住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后腸蠕動恢復時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后均未復發(fā)。A組3例患者中轉(zhuǎn)為TAPP，B組術后1例腸梗阻，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 TEP操作較為困難，風險較高，但不需要切開腹膜和縫合，對患者有一定的選擇，應由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師操作。而TAPP不易失去手術空間，需要切開腹膜及縫合腹膜，對縫合技巧要求較高，對下腹部有手術史和復發(fā)疝及雙側疝的患者均適用，在有條件的醫(yī)院均可以推廣。

腹股溝疝修補術； 腹腔鏡； 完全腹膜外疝修補術； 經(jīng)腹腹膜前疝修補術

腹股溝疝是一種常見病及多發(fā)病。目前，主要采用傳統(tǒng)的無張力疝修補術及腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy，TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)。TAPP與TEP兩種方式修補原理相同，但進入腹膜前間隙的路徑不同。TEP無須通過腹腔，一般認為不易產(chǎn)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥。但掌握TEP學習曲線較長，手術技巧較復雜，多須經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行手術[1]。筆者認為TAPP是TEP的補充，或是另外一種入路，此種術式不易失去手術空間，需要切開腹膜及縫合腹膜，對縫合技巧要求較高，難度較TEP低，對下腹部有手術史和復發(fā)疝及雙側疝的患者均適用。本研究旨在比較TAPP和TEP的優(yōu)缺點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2016年12月攀鋼總醫(yī)院收治的腹股溝疝患者325例為研究對象。其中，男性263例，女性62例。納入標準：術前經(jīng)彩超、CT確診的腹股溝疝患者，能耐受全身麻醉及腹腔鏡手術。按患者意愿將患者分為TEP組(A組，n=165)和TAPP組(B組，n=160)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準；患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均采用全身麻醉。三孔法，頭低腳高位。TEP手術在臍旁切開1 cm大小切口，切開分離皮下組織，切開腹白線達腹膜前脂肪組織，氣腹壓力維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Choar，用鏡頭推撥分離出手術間隙，直視下向下分離達恥骨結節(jié)平面，切口下約3 cm處正中置入5 mm Choar，切口下約6 cm 處正中置入第2個10 mm Choar，圓頭鉗充分分離，上達髂前上棘平面。游離疝囊及相關解剖標記，圓頭鉗鈍性分離出疝囊，并將精索腹壁化，疝囊較大的斜疝過疝囊頸后剪斷，用可吸收線結扎。根據(jù)術中所見，直疝及股疝的患者較簡單一些，將補片覆蓋恥骨肌孔，無需固定補片，圓頭鉗按壓住補片，緩慢排出腹膜前間隙的CO2氣體，術區(qū)按壓3～5 min，必要時使用腹帶加壓。見圖 1、2。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

TAPP手術臍下置10 mm Choar為觀察孔，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，在患側腹直肌外緣平臍和對側腹直肌外緣臍下方分別置入10 mm Choar及5 mm Choar，在距離疝環(huán)邊緣2～3 cm處切開腹膜，向中線至臍內(nèi)側韌帶，向外髂前上棘水平，弧形切開約5～8 cm切口，先分離疼痛三角，恥骨膀胱間隙，暫不分離疝囊，直疝及股疝的疝囊分離較簡單，小疝囊可完全剝出，還納腹腔；對于大的斜疝疝囊可予離斷，遠端曠置。精索腹壁化，根據(jù)具體需要或適當裁剪補片，上緣至聯(lián)合腱2～3 cm，外側至髂前上嵴，內(nèi)側至腹直肌，下緣至恥骨梳韌帶，筆者習慣把補片剪一小口，在精索上交叉，一般不需要固定補片，對個別患者也可固定1～2針，用可吸收線連續(xù)縫合關閉腹膜[1]。見圖3、4。

圖1 TEP分離疝囊 圖2 TEP補片置入

圖3 TAPP分離疝囊 圖4 TAPP補片置入

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、腸蠕動恢復正常時間、術后住院時間、住院費用、術后恢復工作時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

兩組手術均成功。兩組患者在手術時間、住院費用、術中出血量、術后住院時間、術后恢復工作時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者的腸蠕動恢復時間短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。兩組術后陰囊氣腫、血清腫、疼痛等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組有1例發(fā)生腸梗阻，A組無腸梗阻發(fā)生，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。術后隨訪1～36 個月，兩組均無患者復發(fā)。

3 討論

老年人因肌肉萎縮、腹壁變薄及各種老年人常見病，使得腹股溝疝的發(fā)病率明顯增加。目前，治療腹股溝疝的手術方法有傳統(tǒng)無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術，腹腔鏡腹股溝疝修補術具有療效好、損傷小、術后恢復快、復發(fā)率低、易于發(fā)現(xiàn)一些隱匿性疝等優(yōu)點逐漸被接受[2-4]。經(jīng)過近年的發(fā)展，腹腔鏡疝有TEP與TAPP兩種術式，TAPP把手術空間放在腹腔，手術空間較大，不易失去手術空間，需在腹腔內(nèi)打開腹膜進入腹膜前間隙[5-6]；而TEP需在腹膜外間隙建立手術空間，操作上包括放置每一個Choar都要非常小心，否則刺穿腹膜將會使手術空間喪失，甚至中轉(zhuǎn)為TAPP或行傳統(tǒng)疝修補，所以要求術者更熟練，對下腹部有手術史及復發(fā)疝不能進行TEP。筆者認為TAPP是TEP的補充，或是另外一種入路，此種術式不易失去手術空間，需要切開腹膜及縫合腹膜，對縫合技巧要求較高，難度較TEP低[7-10]，對下腹部有手術史和復發(fā)疝及雙側疝的患者均適用，故對下腹部有手術史及復發(fā)疝的患者，一般選擇TAPP。

表2 兩組患者臨床指標比較±s)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

本研究對兩組患者術后的腸道蠕動恢復正常時間、術后住院時間、住院費用和術后并發(fā)癥情況進行對比分析。結果顯示，兩組在手術時間、住院費用、術后恢復工作時間、術中出血量、術后住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在腸蠕動恢復時間上比較，A組短于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后陰囊氣腫、血清腫、疼痛等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組1例發(fā)生腸梗阻。由于兩種術式均不需要固定補片，部分患者因為補片外露會導致腸粘連，甚至有腸穿孔的患者[11]。本研究中，1例患者發(fā)生不全性腸梗阻也許與補片外露有關。TAPP術后腸蠕動的時間比TEP長，與手術空間的建立及手術時間有一定的關系。但一些復發(fā)疝及下腹部有手術史的患者，由于腹膜外間隙的破壞，只能選擇TAPP[12]。

綜上所述，筆者認為TEP與TAPP各有優(yōu)缺點，TEP需要術者有更好的立體解剖空間及更熟練的技術，TAPP不易失去手術空間更易于初學，兩種術式在有條件的醫(yī)院均可推廣。但兩種術式與傳統(tǒng)疝修補術的解剖概念完全不一樣，需要醫(yī)師有一個建立立體解剖空間，并認真重新學習的過程。

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Advantages and disadvantages of contrast analysis of TEP and TAPP

WANG Jia-xing,ZHANG Jie

(Department of General Surgery,Pangang′s General Hospital,Panzhihua 617023,China)

Objective To investigate the advantages and disadvantages of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair(TEP) and laparoscopic hernia repair before abdominal peritoneum(TAPP).Methods A retrospective study was performed on 325 patients with inguinal hernia who were admitted from June 2013 to December 2016.Patients were divided into Group A(TEP group,n=165) and Group B(TAPP group,n=160).The intraoperative blood loss,operative time,postoperative intestinal peristalsis recovery time,hospital stay,postoperative hospitalization costs and complications were observed.Results The operative time,intraoperative blood loss,hospital stay and postoperative hospitalization costs between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05);the postoperative intestinal peristalsis recovery time between the two groups had statistically significant difference(P<0.05).No hemorrhage,recurrence and other complications were performed in both groups.In Group A,3 patients were converted to TAPP,and 1 case of intestinal obstruction was in Group B,and the incidence of complications in both groups had no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Conclusion TEP operation is difficult,the risk is higher,while it doesn′t need to cut the peritoneum and suture,which has certain choice for the patient,operation should be carried out by rich experience of laparoscopic surgeons.TAPP is not easy to lose the operation space,needs to cut the peritoneum suture and peritoneum,needs certain suture skill,with lower abdominal surgery history,recurrent hernia and bilateral hernia patients are applicable,which can be applied in conditional hospital.

Inguinal hernia repair; Laparoscope; Totally extraperitoneal prosthesis; Transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy

王家興(1976-)，男，四川平常人，副主任醫(yī)師

2095-5561(2017)03-0172-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.12

2017-04-11