劉 宇， 王 薇， 韓 濤， 楊本強(qiáng)

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 1.放射診斷科磁共振室;2.腫瘤科，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

磁共振成像技術(shù)對梨狀肌綜合癥診斷價值研究

劉 宇1， 王 薇1， 韓 濤2， 楊本強(qiáng)1

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 1.放射診斷科磁共振室;2.腫瘤科，遼寧 沈陽 110016

目的 探討磁共振(MRI)多種序列技術(shù)對梨狀肌綜合癥的診斷價值。方法 對臨床診斷為梨狀肌綜合癥的患者進(jìn)行MRI多種成像序列檢查。結(jié)果 梨狀肌受損發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連時，通過MRI多種成像序列中，TIWI顯示為較低信號；T2脂肪抑脂序列中表現(xiàn)為高信號；在擴(kuò)散加權(quán)序列DWI中，根據(jù)擴(kuò)散敏感因子(b值)的不同表現(xiàn)為彌散受限狀態(tài)；在MRI外周神經(jīng)成像序列中受損的坐骨神經(jīng)顯示為增粗受擠壓移位。結(jié)論 MRI較高的軟組織分辨率以及多序列多參數(shù)成像技術(shù)能夠為臨床診斷梨狀肌綜合癥提供豐富的信息，對明確診斷梨狀肌綜合癥具有較大的優(yōu)勢。

梨狀肌綜合癥； 磁共振； 多序列成像； 診斷價值

梨狀肌綜合癥是臨床上引起急慢性坐骨神經(jīng)痛癥狀的較常見的疾病。梨狀肌位于骨盆側(cè)壁的后份，起自骶骨盆面外側(cè)部，經(jīng)坐骨大孔出盆腔至臀區(qū)。由于梨狀肌未完全封閉坐骨大孔，一般認(rèn)為，腓總神經(jīng)高位分支，自梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出。當(dāng)梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，因此而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體癥稱為梨狀肌損傷綜合癥[1]。本研究對臨床診斷為梨狀肌綜合癥的患者進(jìn)行磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)多種成像序列檢查，旨在探討MRI多種序列技術(shù)對梨狀肌綜合癥的診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014—2016年在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院臨床診斷為梨狀肌綜合癥的患者20例為研究對象。其中，男性15例，女性5例；年齡20～70歲，平均年齡32歲；臀部有外傷者15例，炎性侵犯者4例，骨轉(zhuǎn)移者1例；均有明顯的坐骨神經(jīng)壓迫癥狀，臨床癥狀多為骨盆區(qū)疼痛，并以臀部周圍為主，沿下肢放射樣疼痛，直腿抬高60°實驗呈陽性。

1.2 儀器與方法 本研究使用德國西門子公司生產(chǎn)3.0 T verio MRI掃描儀，采用體部柔性8通道相控陣線圈及TIM脊柱線圈，患者采取頭先進(jìn)仰臥位，對每例患者進(jìn)行常規(guī)(軸位T2WI，T1WI，T2抑脂)掃描，橫軸位FOV為380矩陣320×320，掃描層數(shù)30層，層厚6 mm；彌散加權(quán)成像采用平面回波加一個自旋回波組合(epse)，分別選取擴(kuò)散敏感因子(b值)為50和800，橫軸位掃描，F(xiàn)OV為380，掃描層數(shù)為30層，包括整個骨盆，層厚6 mm，采集次數(shù)為5次，掃描時間為3 min 15 s；外周神經(jīng)成像(magnetic resonance neurography，MRN)采用3D可變反轉(zhuǎn)角加一個反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(spcir)，以梨狀肌為中心沿坐骨神經(jīng)分別掃描斜冠狀和斜矢狀位，F(xiàn)OV 300，TR 3 800 ms，TE 311 ms，反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)160 ms，掃描時間為5 min 44 s，并對所采集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建技術(shù)(multi planner reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。

2 結(jié)果

掃描后的結(jié)果由2名高年資的診斷醫(yī)師進(jìn)行診斷分析，讀取所有圖像，對比梨狀肌綜合癥在多種MRI序列下的征像，得出損傷的梨狀肌局部腫脹充血，導(dǎo)致梨狀肌肥厚引起梨狀肌下孔狹窄；在T2WI及抑脂序列中，患側(cè)梨狀肌由于水腫，呈炎性改變?yōu)楦咝盘?，并可見脂肪、纖維所條等混雜信號；在擴(kuò)散加權(quán)序列中，受損的梨狀肌彌散受限呈高信號；MRN三維掃描對數(shù)據(jù)進(jìn)行MPR及MIP重建，可顯示患側(cè)坐骨神經(jīng)在穿行于梨狀肌時，由于梨狀肌的病變導(dǎo)致的增粗、受壓或移位。

3 典型病例

患者男性，70歲，臨床癥狀為臀腿疼痛劇烈，排除腰椎間盤突出癥，行盆腔MRI掃描，提示雙側(cè)臀大肌、臀中肌、梨狀肌片狀高信號(圖1、2)，右側(cè)坐骨神經(jīng)增粗，信號增高(圖3)。

圖1 T2WI抑脂圖像 圖2 b值為800的彌散加權(quán)圖像 圖3 3D SPACE成像序列

4 討論

梨狀肌位于人體盆部，盆部由盆壁、盆腔及盆腔臟器組成，盆壁以骨盆為基礎(chǔ)，覆以肌、筋膜、血管和神經(jīng)等軟組織，臀部中深層，上緣或外上方與臀小、臀中肌相鄰淺層為臀大肌[2-3]，梨狀肌為臀中深層的一小塊肌肉，沿骨盆壁向下行，穿過坐骨大孔將該孔分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大粗隆。坐骨神經(jīng)為人體較為粗大的神經(jīng)束，大多經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆至臀部，但由于個體差異，也常有先天的坐骨神經(jīng)和梨狀肌解剖位置的變異。據(jù)潘銘紫[4]統(tǒng)計，正常型占61.6%，異常型占34.9%。盆腔出口是由眾多肌肉、韌帶等圍成的一個潛在性的骨纖維管道，坐骨神經(jīng)在此管道內(nèi)穿行，如果外傷或變異受壓，將引起坐骨神經(jīng)壓迫，導(dǎo)致梨狀肌刺激癥狀。梨狀肌綜合癥臨床表現(xiàn)以骶髂關(guān)節(jié)及臀部疼痛為主，坐骨切跡和梨狀肌痛較重，放射到大腿后外側(cè)，呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，并伴有雙腿屈曲困難等癥狀。

梨狀肌綜合癥的臨床診斷主要為臀部疼痛，且向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射；大小便、咳嗽、噴嚏可增加疼痛。除此之外，梨狀肌綜合癥的診斷還需要一些相關(guān)檢查的證實，如患側(cè)臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚，成條索狀或梨狀肌束，局部變硬等。診斷梨狀肌綜合癥要與腰椎間盤突出、椎管狹窄、臀部軟組織蜂窩組織炎及盆腔占位、坐骨神經(jīng)鞘瘤等疾病引起的坐骨神經(jīng)壓迫癥狀相區(qū)別。

MRI掃描序列對軟組織分辨率及神經(jīng)顯示優(yōu)勢明顯，可以清楚的顯示梨狀肌的形態(tài)及走向[6]，正常骨骼肌在MRI T1WI、T2WI圖像中表現(xiàn)為中、低信號，呈條紋狀改變，肌肉間隙的線狀脂肪為高信號，雙側(cè)梨狀肌大小及形態(tài)相對對稱，由于肌肉間隙內(nèi)脂肪的存在而呈羽毛狀外觀[7]。常規(guī)掃描的T2抑脂脂肪序列，為了增加組織對比，凸顯由于外傷、炎癥、粘連、擠壓等造成的肌肉細(xì)胞外水分大量增加引起的急性期水腫(圖1)。T2WI脂肪抑脂序列對液體含量的變化非常敏感，液體在T2及T2脂肪抑脂序列中為高信號，能夠使肌肉水腫和神經(jīng)本身水腫變粗等病變顯示得更明顯。而且，T2WI抑脂序列對設(shè)備的磁場均勻性要求不高，抑脂脂肪容易實現(xiàn)成為梨狀肌綜合癥的常規(guī)掃描基本序列。

彌散加權(quán)序列DWI主要基于組織中的水分子不斷的隨機(jī)改變運動方向和位置無規(guī)律的現(xiàn)象，也稱布朗運動，對擴(kuò)散運動反映的敏感程度是對擴(kuò)散運動能力檢測的指標(biāo)。擴(kuò)散加權(quán)成像為平面回波序列，利用梯度場的切換獲得回波信號，單位為s/mm2，目前應(yīng)用于臨床的擴(kuò)散加權(quán)序列主要建立自旋回波加平面回波基礎(chǔ)上，即(SE+EPI)，擴(kuò)散敏感因子b值可選范圍為0～10 000，水分子彌散敏感性隨著b值的增加而增加，但圖像信噪比會相應(yīng)的下降[5]。因而，在DWI序列中，b值越小，擴(kuò)散因素所帶來的信號影響越小，對水分子的敏感度越差，T2透過效應(yīng)的影響就越大，隨著b值的增加，擴(kuò)散的改變對信號強(qiáng)度的影響逐漸增加[8]。本研究中，b值選取為50和800，在b值為50的圖像中，由于選擇的b值不高，T2透過效應(yīng)影響大，圖像信噪比相對較高，受損的梨狀肌信號接近于T2序列，顯示為較高信號；在選擇b值為800的圖像中，由于b值的增加，回波時間延長，圖像信噪比隨之下降，圖像輕度變形，肌肉細(xì)胞水腫引起擴(kuò)散受限，表現(xiàn)為高信號(圖2)。所以，低b值時可以保證圖像質(zhì)量，高b值的圖像可以充分顯示病變的擴(kuò)散特性[9]。適當(dāng)?shù)腷值選擇，可以顯示梨狀肌在不同b值下的水分子的擴(kuò)散狀態(tài)。

坐骨神經(jīng)起源于骶叢，由腰4至骶3神經(jīng)根腹支分支匯合而成，多以單干形式經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部[11]。Blake等[12]提出，以梨狀肌為中心利用MR多平面多角度優(yōu)勢，通過斜冠狀及斜矢狀掃描，能充分顯示坐骨神經(jīng)。本研究SPACE序列為重T2WI脂肪抑脂三維掃描技術(shù)，使外周神經(jīng)顯示為高信號，并利用反轉(zhuǎn)時間可抑脂脂肪信號，更好的顯示被脂肪掩蓋的病變[15]，使外周神經(jīng)顯示不受神經(jīng)周圍脂肪的影響，并可進(jìn)行無間隔掃描及任意曲面重建。在西門子序列中，SPACE名為可變翻轉(zhuǎn)角序列，序列結(jié)構(gòu)為1個90°射頻脈沖加多個角度不同的聚焦脈沖，采用各向同性掃描，采集到的原始圖像后期可以進(jìn)行各個方向重建，能清晰顯示神經(jīng)纖維束的細(xì)微結(jié)構(gòu)。SPACE序列在聚焦脈沖中使用了可變翻轉(zhuǎn)角，克服了T2衰減效應(yīng)，避免長回波鏈帶來的模糊效應(yīng)[10]，提高了組織間對比度，同時，采用可變翻轉(zhuǎn)角還可使人體能量特異吸收率降低，增加回波鏈數(shù)量的同時降低了圖像采集時間，相應(yīng)減少了運動偽影，在短時間內(nèi)能夠得到分辨率較高的梨狀肌、閉孔內(nèi)肌區(qū)域及坐骨神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)圖像[13](圖3)。由于MRI掃描序列多檢查時間相對較長，為了增加掃描成功率，可根據(jù)患者自身的狀態(tài)決定在檢查中所使用的序列及掃描順序，避免患者因為長時間檢查和疾病疼痛造成的運動偽影而影響檢查的準(zhǔn)確性。

綜上所述，由于梨狀肌綜合癥發(fā)病的原因不同，治療的方法也不盡相同，因而明確的診斷十分重要。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，MRI無論在硬件還是在軟件上都得到了快速發(fā)展，越來越多的新技術(shù)、新序列能夠應(yīng)用于臨床掃描診斷中。通過本研究證明，MRI以其特有的軟組織高分辨能力，多種序列、多參數(shù)、多角度參考臨床癥狀，可對梨狀肌綜合癥的定位、定性診斷提供豐富的信息。所以，MRI影像學(xué)檢查被認(rèn)為是梨狀肌綜合癥可靠的診斷手段[14]。

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Value of magnetic resonance imaging in diagnosis of piriformis syndrome

LIU Yu,WANG Wei,HAN Tao,YANG Ben-qiang

(Department of Radiology,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the value of magnetic resonance imaging(MRI)in diagnosis of piriformis syndrome.Methods Multi-sequences of MRI were performed in patients with piriformis syndrome.Results T1WI in multi-sepuence MRI shoued hypointense signal and T2WI with fat suppresion showed hyperintense signal when congestion edema spasm or adhesion occurred with injured piriformis.In DWI,it showed limited diffusion according to different diffusion sensitivity factor b.In peripheral nerve MRI.Injured sciatic nerve was thickened and displaced.Conclusion High resolution soft tissue resolution,multi sequence and multi parameter imaging technology can provide abundant information for the clinical diagnosis of piriformis syndrome,and have great advantages for the definite diagnosis of piriformis syndrome.

Piriformis syndrome; Magnetic resonance imaging; Multi-sequence imaging; Diagnostic value

中國博士后科學(xué)基金面上項目(2015M582822)；遼寧省博士科研啟動基金(201501022)；軍隊醫(yī)學(xué)科技青年培育計劃(15QNP005)

劉 宇(1984-)，男，遼寧建平人，技師

楊本強(qiáng)，E-mail:992543040@qq.com

2095-5561(2017)03-0161-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.09

2017-04-09