李敏燕， 王繼紅， 劉秀婷， 劉彥琴， 周 凡

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 1.血液科；2.檢驗科，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

血液病患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析

李敏燕1， 王繼紅2， 劉秀婷1， 劉彥琴1， 周 凡1

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 1.血液科；2.檢驗科，遼寧 沈陽 110016

目的 探討血液病患者血流感染的病原菌分布及耐藥情況，為臨床醫(yī)師經(jīng)驗性治療與合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2013年1月1日至2016年7月31日臨床送檢的血液病患者血培養(yǎng)標(biāo)本，分離并分析病原菌。結(jié)果 852份血培養(yǎng)標(biāo)本中，共分離出病原菌80株，陽性率為9.4%。其中，革蘭陰性菌48株，主要為大腸埃希菌；革蘭陽性菌27株，主要為凝固酶陰性葡萄球菌；真菌5株，主要為熱帶假絲酵母菌。整體病原菌分布前3位分別為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌主要對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等敏感，對氨曲南、頭孢呋辛、頭孢唑林等耐藥概率較高；革蘭陽性菌主要對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等高度敏感，對克林霉素、紅霉素、青霉素等耐藥概率較高；熱帶假絲酵母菌對伏立康唑、氟康唑等敏感。結(jié)論 血液病患者血流感染的主要病原菌是革蘭陰性菌，碳青霉烯類藥物可作為經(jīng)驗性治療的首選抗菌藥物；糖肽類藥物仍是嚴(yán)重葡萄球菌血流感染的首選抗菌藥物。

血液病； 血流感染； 血培養(yǎng)； 病原菌； 耐藥性

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，發(fā)病率有逐年上升趨勢，且病死率高，會延長患者住院時間并增加住院費(fèi)用。血液病患者本身機(jī)體免疫功能低下，外加化療、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素等藥物的應(yīng)用，極易發(fā)生血流感染。血培養(yǎng)是臨床醫(yī)師識別血流感染、監(jiān)測病情變化的依據(jù)；同時，能有效指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，對減少耐藥性的產(chǎn)生與提高治愈率具有重要意義[1-2]。本研究旨在探討血液病患者血流感染的病原菌分布及耐藥情況，為臨床醫(yī)師經(jīng)驗性治療與合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2013年1月1日至2016年7月31日于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液科住院的血液病患者的血培養(yǎng)標(biāo)本，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。共收集標(biāo)本852份。

1.2 儀器與試劑 Bact/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，BD BACTEC FX血培養(yǎng)及配套血培養(yǎng)瓶，布魯克MALDI-TOF質(zhì)譜儀，VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定儀及配套鑒定藥敏板卡，BD phoenix全自動微生物鑒定儀及配套板卡，ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試劑盒(法國梅里埃生物技術(shù)有限公司)；革蘭染液，瑞氏染液(珠海貝索公司)；一次性血瓊脂培養(yǎng)基，玫紅酸中國藍(lán)乳糖瓊脂平板，一次性沙保羅培養(yǎng)基，一次性MH瓊脂培養(yǎng)基，藥敏紙片(天津市金章科技發(fā)展有限公司)。

1.3 研究方法 菌株按照全國臨床檢驗操作規(guī)程[3-4]進(jìn)行病原菌鑒定與藥敏試驗，以大腸埃希氏菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)病原菌分布 852份血培養(yǎng)標(biāo)本中，共分離出病原菌80株，陽性率為9.4%。革蘭陰性菌48株(60.0%)，均為革蘭陰性桿菌；主要為大腸埃希菌(28株)，其中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶15株，產(chǎn)碳青霉烯酶1株；其次為肺炎克雷伯菌(5株)，其中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶1株。革蘭陽性菌27株(33.8%)，其中，革蘭陽性球菌26株，革蘭陽性桿菌1株；主要為凝固酶陰性葡萄球菌(10株)，其中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌7株；其次為金黃色葡萄球菌6株；未出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。真菌5株(6.2%)，主要為熱帶假絲酵母菌(4株)。整體病原菌分布前3位分別為大腸埃希菌(28株)、凝固酶陰性葡萄球菌(10株)、金黃色葡萄球菌(6株)。見表1。

表1 病原菌菌種分布/株(百分率/%)

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況 革蘭陰性菌主要對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星敏感，對氨曲南、頭孢呋辛、頭孢唑林、氨芐西林、環(huán)丙沙星及復(fù)方新諾明等耐藥概率較高。其中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松及氨芐西林的耐藥概率均為100.0%。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥情況 革蘭陽性菌主要對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素及利福平高度敏感，對克林霉素、紅霉素、青霉素及復(fù)方新諾明等耐藥概率較高。與金黃色葡萄球菌比較，凝固酶陰性葡萄球菌呈現(xiàn)更高的耐藥概率。其中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素與苯唑西林的耐藥概率均為100.0%，對克林霉素與紅霉素的耐藥概率均為85.7%。見表3。

2.4 真菌耐藥情況 4株熱帶假絲酵母菌均對伏立康唑、氟康唑、氟胞嘧啶敏感，2株對兩性霉素敏感，1株對伊曲康唑敏感；1株季也蒙假絲酵母菌對氟胞嘧啶敏感，對伏立康唑與氟康唑耐藥。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥情況/例

表3 主要革蘭陽性菌耐藥情況/例

3 討論

血液病患者因機(jī)體免疫功能低下，極易發(fā)生血流感染。隨著臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥性細(xì)菌變強(qiáng)并增多，尤其以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌、產(chǎn)碳青霉烯酶革蘭陰性菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等最為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，血流感染的病死率高達(dá)35%[5]。

本研究中，852份血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出病原菌80株，陽性率為9.4%。其中，革蘭陰性菌占60.0%，革蘭陽性菌占33.8%，真菌占6.2%，與2011年中國CHINET數(shù)據(jù)[6]比較，革蘭陰性菌比例逐年下降，革蘭陽性菌比例逐年上升，考慮可能與近年插入性診療手段比例的提高(如動靜脈置管等)、抗菌藥物的廣泛使用、骨髓移植與外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)的廣泛開展等有關(guān)；與2015年相關(guān)報道一致[7]。48株革蘭陰性菌中，均為革蘭陰性桿菌，主要為大腸埃希菌(28株，其中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌15株，產(chǎn)碳青霉烯酶菌1株)，與魏澤慶等[8]報道一致。28株大腸埃希菌中，有3株對亞胺培南與美羅培南均耐藥，耐藥概率為10.7%，其余革蘭陰性菌未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類抗生素耐藥。有研究報道，表達(dá)KPC-2型碳青霉烯酶與耐藥密切相關(guān)[9]。1株產(chǎn)碳青霉烯酶的大腸埃希菌僅對米諾環(huán)素與多粘菌素B敏感，與既往相關(guān)報道一致[10]。革蘭陰性菌主要對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星敏感，對氨曲南、頭孢呋辛、頭孢唑林、氨芐西林、環(huán)丙沙星及復(fù)方新諾明等耐藥概率較高。其中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌占所有大腸埃希菌的比例是53.6%，與2011年中國CHINET數(shù)據(jù)[6]相符合，可能與廣泛應(yīng)用廣譜抗生素有關(guān)。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(絲氨酸蛋白酶的衍生物)，主要是通過質(zhì)粒形式在細(xì)菌中傳播，存在多重耐藥，對喹諾酮類、磺胺類、β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類抗生素耐藥。本研究中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松及氨芐西林的耐藥概率均為100.0%；肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。因此，碳青霉烯類藥物可作為經(jīng)驗性治療的首選抗菌藥物。由于近年廣譜抗生素、免疫抑制劑等的大量應(yīng)用，凝固酶陰性葡萄球菌已經(jīng)成為最常見的革蘭陽性菌。本研究27株革蘭陽性菌中，革蘭陽性球菌有26株，革蘭陽性桿菌有1株；主要為凝固酶陰性葡萄球菌10株,其中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌7株;其次為金黃色葡萄球菌6株;未出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。盡管不能肯定排除凝固酶陰性葡萄球菌中污染菌株引起的假陽性結(jié)果，但凝固酶陰性葡萄球菌所占比例最高，需引起重視，以減少血流感染的發(fā)生。革蘭陽性菌主要對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素及利福平高度敏感，對克林霉素、紅霉素、青霉素及復(fù)方新諾明等耐藥概率較高。與金黃色葡萄球菌比較，凝固酶陰性葡萄球菌呈現(xiàn)出更高的耐藥概率。其中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素與苯唑西林的耐藥概率均為100.0%，對克林霉素與紅霉素的耐藥概率均為85.7%。因此，糖肽類藥物是嚴(yán)重葡萄球菌血流感染的首選抗菌藥物。真菌感染所導(dǎo)致的血流感染已成為醫(yī)院感染的重要組成部分之一，近年呈逐漸上升趨勢[11]；而且，真菌血癥的病死率在所有菌血癥中位居首位。本研究中，共發(fā)現(xiàn)真菌5株，其中，熱帶假絲酵母菌4株，季也蒙假絲酵母菌1株。檢出真菌的3名患者在抗感染過程中均死亡，病死率極高。血流感染中，假絲酵母菌感染患者的病死率與全身炎癥反應(yīng)、急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)有關(guān)，與具體菌種無關(guān)[12]。

綜上所述，血培養(yǎng)是血流感染診斷最主要的依據(jù)。盡管廣譜抗生素廣泛應(yīng)用，但發(fā)生血流感染的患者的病死率仍很高。因此，了解血液病患者血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性情況、提高血培養(yǎng)送檢率、降低標(biāo)本污染率，對經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素、臨床及時調(diào)整抗生素及控制血流感染尤為重要。

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Analysis on the pathogenic bacteria distribution and drug resistance of blood culture with hematologic diseases

LI Min-yan,WANG Ji-hong,LIU Xiu-ting,LIU Yan-qin,ZHOU Fan

(Department of Hematology,Department of Laboratory medicine,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and drug resistance of blood culture with hematologic disease and to provide the basis for empiric theraphy and rational application of antibiotics in clinic.Methods A retrospective study was performed on pathogenic bacteria of blood culture from January 1st,2013 to July 31th,2016.Results From a total of 852 blood,80 strains were identified,positive rate was 9.4%.In these strains there were 48 gram-negative bacteria(in which the biggest isolation was escherichia coli),27 gram-positive bacteria(in which the biggest isolation was coagulase-negative staphylococcus)and 5 fungi(in which the biggest isolation was candida tropicalis).The top three species with high isolation rate were escherichia coli,coagulase-negative staphylococcus and staphylococcus aureus.Gram-negative bacteria were mainly sensitive to imipenem,meropenem,piperacillin-tazobactam and had a higher resistance rate to aztreonam,cefuroxime,cefazolin.Gram-positive bacteria were principally sensitive to vancomycin,linezolid,tigecyline and were chiefly resistant to clindamycin,erythromycin,penicillin.Candida tropicalis were sensitive to voriconazole,fluconazole.Conclusion Gram-negative bacteria is still the main pathogenic bacteria of bloodstream infection with hematologic diseases.Accordingly,carbapenemes are the drugs of the first choice as empirical antibiotic therapy.Glycopeptide antibiotics are the drugs of the first choice of serious Staphylococcus bloodstream infection.

Hematologic diseases; Blood infection; Blood culture; Pathogenic bacteria; Drug resistance

李敏燕(1986-)，女，江蘇張家港人，醫(yī)師，碩士

周 凡，E-mail：zhoufan611@sina.com

2095-5561(2017)03-0157-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.08

2017-05-24