潘榮全，張煥基，郭攸勝，張東輝

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518000）

主動(dòng)脈竇瘤破裂誤診1例

潘榮全，張煥基，郭攸勝，張東輝

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518000）

主動(dòng)脈竇瘤；誤診；手術(shù)治療

主動(dòng)脈竇瘤又稱Valsalva竇瘤，占先天性心臟病的0.5%～3.0%［1］，其形成可為先天性因素，也可為繼發(fā)于梅毒、感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕性心臟病、創(chuàng)傷等后天性疾病，破裂的主動(dòng)脈竇瘤主要是先天性形成［2］。主動(dòng)脈竇瘤破裂少見(jiàn)，好發(fā)于中青年男性，大多數(shù)起源于右冠狀竇［3］，極易誤診，若診治不及時(shí)，常危及患者生命，預(yù)后不良?，F(xiàn)將深圳福田人民醫(yī)院2015年8月份收治的主動(dòng)脈竇瘤破裂誤診1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，29歲，因“心悸伴上腹痛10 h”于2015年8月4日急診入院?；颊呷朐呵?晚飲3瓶啤酒后于23：00出現(xiàn)心悸，自覺(jué)心搏較快，無(wú)突發(fā)突止，伴胸悶，持續(xù)不緩解，無(wú)胸痛，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)黑曚、暈厥，有上腹痛，伴惡心，嘔吐酸水，無(wú)咖啡樣物，無(wú)腹瀉。第2天早上癥狀仍未減輕，來(lái)我院急診科查“血常規(guī)：白細(xì)胞17.9×109/L，中性粒細(xì)胞14.4×109/L，心肌損傷標(biāo)記物：心肌肌鈣蛋白I 0.120 ng/mL，心肌酶譜、生化電解質(zhì)及腎功能結(jié)果正?！?。入院后查體：體溫36.5°C，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓120/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心界向左擴(kuò)大，心率120次/min，胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音。上腹腹肌緊張，有壓痛，無(wú)反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。初步診斷：（1）瓣膜性心臟病：三尖瓣關(guān)閉不全？腱索斷裂？（2）急性胰腺炎待排。急查血淀粉酶，結(jié)果示<30 U/L。行床邊心臟超聲心動(dòng)圖（圖1、圖2）：心臟瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見(jiàn)異常；主動(dòng)脈竇部增寬，約46 mm；升主動(dòng)脈內(nèi)徑約28 mm；主動(dòng)脈右冠竇局限性隆起，呈瘤樣凸向右心房，瘤樣結(jié)構(gòu)頂端可見(jiàn)連續(xù)性中斷，間距約5 mm；基底段約8 mm。提示主動(dòng)脈竇瘤破裂（右冠竇破入右心房，雙期左向右分流）；右心增大；左心室射血分?jǐn)?shù)77%。修正診斷：主動(dòng)脈竇瘤破裂。予行主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)（圖3）：術(shù)中探查見(jiàn)主動(dòng)脈竇發(fā)育不良，右冠竇基底部明顯增大，竇壁薄，右冠竇破入右心房，破口長(zhǎng)約2.5 cm，未見(jiàn)大血管明顯畸形。術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療，2015年8月5日復(fù)查床邊心臟超聲心動(dòng)圖：心臟瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見(jiàn)異常；心臟各結(jié)構(gòu)連續(xù)完整；主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑增寬，約47 mm。提示主動(dòng)脈竇部增寬；三尖瓣反流（輕-中度）；左心室射血分?jǐn)?shù)71%；左心室舒張功能正常。病理報(bào)告（圖4）：肉眼見(jiàn)“主動(dòng)脈竇囊壁”——灰白色囊壁樣組織一塊，2 cm×1.5 cm×0.3 cm，內(nèi)外壁光滑，壁厚0.1 cm。病理診斷：送檢囊壁樣組織有明顯纖維化、玻璃樣變及黏液樣變性，結(jié)合臨床，符合主動(dòng)脈竇瘤改變。最終診斷：（1）主動(dòng)脈竇瘤破裂伴急性右心衰；（2）急性肝、腎功能衰竭。經(jīng)過(guò)后期對(duì)癥支持等治療，患者病情平穩(wěn)后出院。

圖1 超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈右冠竇呈瘤樣凸向右心房

圖2 超聲心動(dòng)圖示右冠竇瘤樣結(jié)構(gòu)處見(jiàn)高速花色血流速分流向右心房

圖3 主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)（箭頭所指為術(shù)中切除的主動(dòng)脈竇瘤壁）

圖4 術(shù)中切除的主動(dòng)脈竇瘤壁大體及病理圖片（×10蘇木素-伊紅染色）

2 討論

及時(shí)診斷主動(dòng)脈竇瘤的破裂對(duì)患者病情預(yù)后非常重要，但此病少見(jiàn)，若對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，極易誤診，本病例曾一度被誤診為心臟瓣膜病和急性胰腺炎，而國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道多誤診為室間隔缺損［4］。超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈竇瘤破裂的診斷中發(fā)揮著其優(yōu)勢(shì)及越來(lái)越重要的作用，其可清晰、直觀地顯示主動(dòng)脈竇瘤發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、破裂與否、合并癥及血流動(dòng)力學(xué)的改變等［5］。對(duì)破裂的主動(dòng)脈竇瘤患者的治療原則是及時(shí)、準(zhǔn)確閉合破裂的竇瘤并同時(shí)矯治合并的心臟畸形，心功能不全并非手術(shù)絕對(duì)禁忌證，只有盡早消除主動(dòng)脈竇瘤破裂引起的急性血流動(dòng)力學(xué)改變，才能有效改善心功能，防止病情惡化［6］。

誤診原因：（1）主動(dòng)脈竇瘤破裂為少見(jiàn)疾病，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，查體患者胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期雜音，只考慮到常見(jiàn)的三尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂，而未對(duì)短期發(fā)病加以考慮；（2）患者大量飲酒后出現(xiàn)的心悸、胸悶、惡心、嘔吐，有上腹痛，上腹腹肌緊張，有壓痛、無(wú)反跳痛，雖然急查血淀粉酶示陰性，但考慮急性出血壞死性胰腺炎時(shí)血淀粉酶也可正常甚至下降，所以未能完全排除急性胰腺炎。（3）主動(dòng)脈竇瘤破裂癥狀與破口大小相關(guān)，亦可被其他癥狀所掩蓋導(dǎo)致臨床癥狀不典型。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，進(jìn)行性心力衰竭及心前區(qū)連續(xù)性雜音，應(yīng)警惕主動(dòng)脈竇瘤破裂，及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確診斷，手術(shù)治療。

［1］TOBIASN H，JOERG D，STEPHAN L，et al.Noncoronary sinus of valsalva aneurysm with rupture into the right atrium and right ventricle［J］.Circulation，2009，119：e15-e16.

［2］楊金秀，王玉梅.彩色多普勒超聲診斷主動(dòng)脈竇瘤破裂8例分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（26）：183.

［3］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：22.

［4］覃本滔，張建麗.主動(dòng)脈竇瘤誤診擴(kuò)張性心肌病4年右冠竇瘤破裂存活1例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（29）：7131.

［5］楊香梅，王銘，曾艷麗，等.彩色多普勒超聲在主動(dòng)脈竇瘤破裂及合并癥中的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：755-758.

［6］譚敏，李剛，姬尚義.主動(dòng)脈竇瘤破裂的外科治療［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2004，19（4）：306-308.

R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0093-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.24

2016-02-24）

潘榮全（1988-），男，在讀碩士研究生，研究方向?yàn)楣谛牟≡\治

張煥基，E-mail:317075952@qq.com