潘挺軍，羅偉文，羅偉雄

（梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東梅州514031）

動(dòng)脈血二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性

潘挺軍，羅偉文，羅偉雄

（梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東梅州514031）

目的探究動(dòng)脈血二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估循環(huán)衰竭患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用價(jià)值。方法選取梅州市人民醫(yī)院2015年1月至2016年1月收治的80例循環(huán)衰竭患者作為研究對(duì)象，將容量負(fù)荷試驗(yàn)后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）≥15%基礎(chǔ)值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作為容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性“金標(biāo)準(zhǔn)”分為對(duì)照組（容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性組）和研究組（容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性組）各40例，均進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)脈血二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估兩組患者容量反應(yīng)性。結(jié)果研究組心率、平均動(dòng)脈壓、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù)與對(duì)照組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論動(dòng)脈血二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可作為評(píng)估循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性參照指標(biāo)，值得在臨床推廣使用。

循環(huán)衰竭；動(dòng)脈血二氧化碳分壓；被動(dòng)抬腿試驗(yàn)；容量反應(yīng)性

循環(huán)衰竭是一種因血容量減少亦或是急性心臟功能障礙等因素引起的組織循環(huán)灌流量大幅降低，繼而誘發(fā)嚴(yán)重代謝障礙的全身性病理過程。目前，由于我國(guó)已經(jīng)步入了老齡化社會(huì)，老年人普遍伴有慢性疾病且身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)，致使循環(huán)衰竭患者數(shù)量及發(fā)病率均呈現(xiàn)出顯著上升態(tài)勢(shì)［1］。容量管理是目前綜合治療方案的重要組成部分，對(duì)于循環(huán)衰竭患者病情轉(zhuǎn)歸具有重要影響作用［2］。所以，如何準(zhǔn)確評(píng)估循環(huán)衰竭患者容量反應(yīng)性，促使其機(jī)體維持在最佳狀態(tài)成為困擾臨床的重要問題。鑒于此，本次研究針對(duì)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）監(jiān)測(cè)聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising，PLR）評(píng)估循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性展開深入分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月至2016年1月收治的80例循環(huán)衰竭患者作為研究對(duì)象，將容量負(fù)荷試驗(yàn)后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）≥15%基礎(chǔ)值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作為容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性“金標(biāo)準(zhǔn)”分為對(duì)照組（容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性組）和研究組（容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性組）各40例。對(duì)照組中男27例、女13例；年齡（72.0±1.0）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分（23±1）分；去甲腎上腺素使用量（0.55±0.02）μg/（kg·min）；多巴胺使用量（7.8± 1.1）μg/（kg·min）。研究組中男28例、女12例；年齡（72.5±1.5）歲；APACHEⅡ評(píng)分（24±2）分；去甲腎上腺素使用量（0.60±0.03）μg/（kg·min）；多巴胺使用量（7.9±1.0）μg/（kg·min）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：循環(huán)衰竭患者的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)（1）患者首先出現(xiàn)心悸、出汗、面色蒼白、脈速減弱，隨后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、脈搏消失等癥狀；（2）血壓較基線降低≥40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），腎、腦、皮膚3個(gè)“窗口”改變（少尿、意識(shí)改變、皮膚斑駁濕冷等）反映組織低灌注內(nèi)容的患者［3］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用血管活性藥物維持血壓平穩(wěn)的患者；（2）尿量持續(xù)超過2 h以上≤0.5 mL/（kg·h）的患者；（3）心律≥100次/min的患者；（4）體查及Holter監(jiān)測(cè)確診為循環(huán)衰竭的患者［4］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PLR禁忌的患者；（2）急性心力衰竭、慢性心力衰竭功能Ⅲ級(jí)及以上的患者；（3）不同意此次研究方案內(nèi)容或未簽署知情同意書的患者。

1.2 評(píng)估方法

所有循環(huán)衰竭患者均首先進(jìn)行PLR，于病床邊實(shí)施右鎖骨下靜脈穿刺并留置中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)開啟美國(guó)ANALOGIC公司生產(chǎn)的ANALOGIC無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，抽取其動(dòng)脈血并采用美國(guó)Nova Biomedical公司生產(chǎn)的NOVA血?dú)夥治鰞x進(jìn)行測(cè)定［5］。隨后患者取半臥位，引導(dǎo)其雙下肢抬高45°并維持1～3 min，之后直接變?yōu)槠脚P位，抬高雙下肢至45°維持1～3 min以進(jìn)行PLR，采集并計(jì)算各項(xiàng)觀察指標(biāo)數(shù)值。之后進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，具體步驟如下：給予所有患者500 mL平衡液靜脈輸注，于1 h內(nèi)靜脈注射完畢并計(jì)算容量負(fù)荷試驗(yàn)后CI變化情況，并將容量負(fù)荷試驗(yàn)后CI≥15%基礎(chǔ)值［3.0～3.5 L/（min·m2）］作為容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性“金標(biāo)準(zhǔn)”分為對(duì)照組（容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性組）和研究組（容量負(fù)荷試驗(yàn)陽性組）［6］。但是，在開展容量負(fù)荷試驗(yàn)過程中患者心力衰竭發(fā)作或者是雙肺濕啰音現(xiàn)象明顯時(shí)，則應(yīng)立即終止試驗(yàn)。在分組完畢后進(jìn)行PaCO2監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

此次研究中選取的觀察指標(biāo)為心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、PaCO2、氧合指數(shù)［動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen tension，PaO2）與吸入氧濃度（inspired oxygen fraction，F(xiàn)IO2）比值］［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組患者HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)與對(duì)照組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），詳見表1所示。

3 討 論

循環(huán)衰竭并非為一種單純性疾病，而是所有能夠?qū)е聶C(jī)體有效血流量減少、重要生命器官缺血、缺氧或灌注不足病癥的統(tǒng)稱，為目前臨床較為常見的危重病癥。通過靜脈實(shí)施補(bǔ)液治療是當(dāng)前臨床治療循環(huán)衰竭患者的重要基石，但是其治療效果與補(bǔ)液范圍密切相關(guān)。大量臨床研究證實(shí)，過量補(bǔ)液將會(huì)直接增加循環(huán)衰竭患者病死率，而補(bǔ)液不足不僅無法取得理想治療效果，反而會(huì)進(jìn)一步加重組織灌注不足以及器官功能障礙的情形，加之由于生理因素影響，循環(huán)衰竭患者對(duì)輸液的反應(yīng)性存在顯著差異，使得補(bǔ)液治療面對(duì)的形勢(shì)越發(fā)嚴(yán)峻［8］。為了能夠準(zhǔn)確評(píng)估補(bǔ)液治療效果，容量反應(yīng)性概念應(yīng)運(yùn)而生，其主要是指經(jīng)靜脈快速補(bǔ)液之后CO增加的幅度，反映出了心臟功能、組織灌注的狀態(tài)。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)可以隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液劑量，為整個(gè)臨床治療工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。既往采取的心臟靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)、心臟動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)，雖然可以取得一定效果，但是難以全面真實(shí)地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，逐漸被臨床所摒棄。隨著臨床研究的不斷深入開展，PLR以其操作簡(jiǎn)便、具有可逆性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)而被醫(yī)學(xué)界高度重視，將其與PaCO2聯(lián)合應(yīng)用在循環(huán)衰竭的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)與評(píng)估工作中已經(jīng)具備了高度的可行性。

表1 兩組HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)比較 ［n=40，±s］

表1 兩組HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)比較 ［n=40，±s］

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別對(duì)照組研究組HR（次/min） MAP（mmHg） SV（mL） CO（L/min） PaCO2（mmHg） PaO2/FiO2監(jiān)測(cè)前103.32±1.18 124.50±1.20監(jiān)測(cè)后105.28±1.32 126.55±1.35*監(jiān)測(cè)前68.30±1.10 52.35±1.13監(jiān)測(cè)后68.45±1.15 59.64±1.21*監(jiān)測(cè)前49.84±1.25 31.16±1.20監(jiān)測(cè)后50.34±1.36 33.50±1.32*監(jiān)測(cè)前5.15±0.75 3.88±0.82監(jiān)測(cè)后5.30±0.80 4.24±1.06*監(jiān)測(cè)前33.25±1.05 33.20±1.08監(jiān)測(cè)后34.33±1.10 36.46±1.14*監(jiān)測(cè)前197.35±9.65 197.50±9.50監(jiān)測(cè)后199.33±10.25 216.35±10.15*

本研究中容量負(fù)荷試驗(yàn)陰性及陽性組患者開展PLR后HR、MAP、SV、CO、PaCO2、氧合指數(shù)指標(biāo)數(shù)值均得到了顯著改善，而其中研究組各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值改善效果更為理想，尤其是PaCO2（36.46± 1.14）mmHg，顯著高于同期對(duì)照組的（34.33± 1.10）mmHg，結(jié)果表明研究組患者呼吸作用調(diào)節(jié)效果更為理想，對(duì)于酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力得到了顯著的強(qiáng)化，容量反應(yīng)性更接近實(shí)際情況，據(jù)此所實(shí)施的治療方案取得的治療效果將會(huì)更加理想。同時(shí)，本研究所采取的評(píng)估方案在不額外增加血容量的同時(shí)，不會(huì)受到患者自主呼吸以及心律失常等因素的影響，準(zhǔn)確性及可靠性較高，能夠?yàn)榕R床制定的診療方案實(shí)施提供強(qiáng)有力的科學(xué)依據(jù)，無論是對(duì)于循環(huán)衰竭患者還是臨床治療工作開展均具有重要的應(yīng)用價(jià)值。此外，本研究還就該評(píng)估方案應(yīng)用過程中的注意事項(xiàng)進(jìn)行了總結(jié)，具體內(nèi)容如下：首先，該方案中PaCO2變化的本質(zhì)為CO的具體反映，但是臨床中影響該指標(biāo)變化的因素較多，其中腹內(nèi)高壓最為明顯，所以在實(shí)際應(yīng)用過程中應(yīng)著重考慮可能會(huì)對(duì)PLR預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的各種因素，以確保數(shù)值的準(zhǔn)確性［9］。其次，雖然PLR持續(xù)時(shí)間較短，肺通氣量發(fā)生急劇變化的可能性相對(duì)較低，但是患者自身的心理狀態(tài)仍然會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生一定影響，且此種因素在臨床實(shí)驗(yàn)過程中不可避免，所以，在開展PLR時(shí)應(yīng)取得循環(huán)衰竭患者的積極配合，如有必要可進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理［10］。第三，雖然評(píng)估過程中抽血間隔時(shí)間較短，但是如果循環(huán)衰竭患者存在寒顫等情形，仍然會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝的迅速改變，所以在必要的情況下同樣可以對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。

綜上所述，PaCO2監(jiān)測(cè)聯(lián)合PLR可作為評(píng)估循環(huán)衰竭患者的容量反應(yīng)性參照指標(biāo)，值得在臨床推廣使用。

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Combination of arterial carbon dioxide partial pressure monitoring and passive leg raising test in evaluat?ing capacity reactivity of patients with circulation failure

PAN Ting-jun，LUO Wei-wen，LUO Wei-xiong
（Department of Critical Care Medicine，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China）

ObjectivesTo study the clinical value of the combination of arterial carbon dioxide partial pressure（PaCO2）monitoring and passive leg raising（PLR）test in evaluating capacity reactivity of patients with circulation failure.MethodsTotally 80 patients with circulation failure treated in Meizhou People′s Hospital during January 2015 to January 2016 were selected and divided into control group（load capacity test negative group）and research group（load capacity test positive group）according to the basic value［3.0-3.5 L/（min·m2）］of cardiac index（CI）≥15%，which was adopted as the golden standard.Each group had 40 cases and all the subjects

PLR test along with PaCO2monitoring to evaluate their capacity reactivity.ResultsThere were significant differences in heart rate（HR），mean artery pressure（MAP），cardiac output（CO），stroke volume（SV），PaCO2and oxygenation index be?tween research group and control group（P<0.05）.ConclusionsCombination of PaCO2monitoring and PLR test can be used for evaluating capacity reactivity of patients with circulation failure and this method is worthy of clinical use in a wide range.

circulation failure；arterial carbon dioxide partial pressure；passive leg raising test；capacity reactivity

R541.6

：A

：1007-9688（2017）01-0079-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.20

2016-04-28）

潘挺軍（1985-），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)。