夏思良，張小兵

（東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，南京210048）

光學(xué)相干斷層顯像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架邊緣夾層的進(jìn)展及優(yōu)勢(shì)

夏思良，張小兵

（東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，南京210048）

在冠狀動(dòng)脈支架植入過(guò)程中，支架兩端的鋼梁與緊鄰血管壁之間可產(chǎn)生血管損傷即支架邊緣夾層，是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療較常見(jiàn)的并發(fā)癥，此并發(fā)癥增加了發(fā)生支架內(nèi)血栓、主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像技術(shù)的不斷發(fā)展，光學(xué)相干斷層顯像以其高分辨率在評(píng)價(jià)支架邊緣夾層有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)光學(xué)相干斷層顯像下支架邊緣夾層的發(fā)生率、預(yù)測(cè)因素、診斷預(yù)后與處理作一綜述。

冠狀動(dòng)脈疾??；體層攝影術(shù)，光學(xué)相干；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；支架；副作用

在冠狀動(dòng)脈支架植入過(guò)程中，支架兩端的鋼梁與緊鄰血管壁之間可產(chǎn)生血管損傷即支架邊緣夾層（edge dissection，ED），是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療較常見(jiàn)的并發(fā)癥，此并發(fā)癥增加了支架內(nèi)血栓（stent thrombosis，ST）、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。光學(xué)相干斷層顯像（optical coherence tomography，OCT）是一種以光學(xué)為基礎(chǔ)的成像模式技術(shù)，近年來(lái)隨著該項(xiàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，使得該技術(shù)在臨床導(dǎo)管室的應(yīng)用成為可能，從而開(kāi)創(chuàng)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像技術(shù)領(lǐng)域的新時(shí)代。近年來(lái)，隨著第二代頻域OCT的發(fā)展與普及，對(duì)支架ED有了更深入的研究與認(rèn)識(shí)。本文對(duì)OCT下支架ED的發(fā)生率、預(yù)測(cè)因素、診斷預(yù)后與處理作一綜述。

1 支架邊緣夾層定義與分型

支架ED是指冠狀動(dòng)脈支架植入后支架邊緣（包括支架近端和遠(yuǎn)端5 mm內(nèi)節(jié)段）血管腔表面連續(xù)性中斷，出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂片（dissection flap）或內(nèi)膜下血腫（intramural hematoma）［1-3］。支架ED本質(zhì)上屬于冠狀動(dòng)脈夾層，不包括球囊預(yù)擴(kuò)及后擴(kuò)造成的夾層，一般參照美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所（NHBLI）標(biāo)準(zhǔn)，按照冠狀動(dòng)脈造影（coronary arterigraphy，CAG）下血管損傷的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及嚴(yán)重程度分為A～F型（表1）。旨在評(píng)價(jià)支架ED的預(yù)后，以及為處理提供依據(jù)［4］。

近年發(fā)展起來(lái)的OCT可以清楚地從內(nèi)膜、外膜中鑒別出中膜，分辨率是血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）的10倍，因此可以對(duì)支架ED作形態(tài)評(píng)價(jià)和精確測(cè)量。OCT下支架ED可以分為內(nèi)膜撕裂與血管被拉伸、內(nèi)膜分離兩種類型［5］。后一種類型可部分對(duì)應(yīng)于IVUS的內(nèi)膜下血腫。夾層的嚴(yán)重性按照血管損傷深度OCT下可進(jìn)一步量化評(píng)價(jià)［1］，分為（1）內(nèi)膜型：撕裂局限在斑塊或內(nèi)膜層；（2）中膜型：撕裂延伸到中膜層；（3）外膜型：撕裂延伸通過(guò)外彈力膜。106例支架ED這3種類型的比例分別為：47.2%、48.1%、4.7%。

表1 支架ED的美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所標(biāo)準(zhǔn)分類

Radu1等［3］將OCT下支架ED分為4類：內(nèi)膜片（flap）、血腫（cavity）、雙腔夾層（double-lumen dissection）、裂隙（fissure）（圖1），并對(duì)夾層進(jìn)行精確測(cè)量。這4種夾層的比例分別為：95.5%、36.4%、31.8%、13.6%。

國(guó)內(nèi)學(xué)者［6］報(bào)道的9例支架邊緣按損傷的程度及形態(tài)分為4種類型。（1）表淺的內(nèi)膜撕裂：撕裂局限在內(nèi)膜層并導(dǎo)致薄的可活動(dòng)的內(nèi)膜片；（2）內(nèi)膜下夾層：撕裂從中膜層開(kāi)始；（3）中層斷裂：斷裂發(fā)生在接近正常的血管段并形成假腔和內(nèi)膜撕裂片；（4）斑塊纖維帽中斷：支架邊緣斑塊纖維帽破裂，內(nèi)容物流出，形成假腔與內(nèi)膜片。這4種類型分別為3例、4例、1例、1例。

OCT獨(dú)特的高分辨率，使其在對(duì)支架ED的形態(tài)、損傷深度以及夾層片、內(nèi)膜下血腫作精確測(cè)量，這是CAG、IVUS無(wú)法比擬的。OCT可以精確測(cè)量?jī)?nèi)膜片或內(nèi)膜下血腫的厚度、長(zhǎng)度、面積等。上述幾種不同分型實(shí)質(zhì)上是一致的，OCT下支架ED主要表現(xiàn)為夾層內(nèi)膜片與內(nèi)膜下血腫。

圖1 OCT下的4類支架ED的圖像［A：夾層內(nèi)膜片（1為內(nèi)膜片根部厚度，2為內(nèi)膜片長(zhǎng)度，白色區(qū)域代表內(nèi)膜片面積）；B：內(nèi)膜下血腫（3為血腫深度，4為血腫寬度，白色區(qū)域代表血腫面積）；C：雙腔夾層（5為最大cap厚度，6為cap寬度，白色區(qū)域代表面積）；D：裂隙］［3］

2 支架邊緣夾層的發(fā)生率

支架ED發(fā)生率由于采用的冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)不同而各不相同，CAG及IVUS是診斷支架ED的傳統(tǒng)方法，但在應(yīng)用IVUS前，許多支架ED在CAG上是不能發(fā)現(xiàn)的（51.7%），甚至部分表現(xiàn)為set up or set down現(xiàn)象或模糊陰影而不能確診［2］。Biondi等［7］報(bào)道CAG下支架ED發(fā)現(xiàn)率為1.7%。由于IVUS比CAG有較高的敏感性，因此，IVUS對(duì)支架ED發(fā)現(xiàn)率為9.2%～10.7%，高于CAG［8-9］。隨著高分辨率的OCT在臨床上的應(yīng)用，支架ED的OCT發(fā)現(xiàn)率在增加。由于OCT應(yīng)用還是不很普及，理論上支架ED真實(shí)發(fā)病率比目前報(bào)道的還要高。由于IVUS本身固有的分辨低的局限性，低估了支架ED的發(fā)生率，近年來(lái)，隨著高分辨率（約10 μm）的OCT在臨床上的應(yīng)用，確保了支架ED的發(fā)現(xiàn)與評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。

Gonzalo等［10］OCT觀察73例患者共80根血管，結(jié)果表明：支架近、遠(yuǎn)端夾層發(fā)生率分別為60%（48/80）、90%（72/80），OCT與CAG同時(shí)發(fā)現(xiàn)夾層在近、遠(yuǎn)端分別1例（κ=0.22）、7例（κ=0.32）。Teruyoshi等［11］對(duì)所有連續(xù)心絞痛患者支架植入后同時(shí)行IVUS、OCT檢查，對(duì)36例患者共39個(gè)病變進(jìn)行了分析，OCT發(fā)現(xiàn)12個(gè)支架ED（30.7%），IVUS發(fā)現(xiàn)6個(gè)支架ED（15.3%），所有IVUS發(fā)現(xiàn)的支架ED在OCT中均可清晰可見(jiàn)，OCT的發(fā)現(xiàn)率明顯高于IVUS。Bouki等［2］報(bào)道74例患者因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受PCI治療，OCT下支架ED的發(fā)生率為29/74（39.1%）。Daniel等［1］觀察了230例患者共249個(gè)病變，395個(gè)支架邊緣，OCT下的支架ED發(fā)生率：按每個(gè)患者計(jì)算為39.1%（90/ 230），按每個(gè)血管計(jì)算為38.6%（91/236），按每個(gè)病變計(jì)算是37.8%（94/249），按每個(gè)支架邊緣計(jì)算為26.8%（106/ 395）。絕大數(shù)（84%）在CAG下不能發(fā)現(xiàn)。夾層通常位于支架遠(yuǎn)端（67.9%，72/106邊緣）比近端的比例高（32.1%，34/106邊緣），近、遠(yuǎn)端同時(shí)存在夾層為10%患者（9/90），4個(gè)患者（4.4%）在同一血管多于1個(gè)治療病變上至少存在1處夾層。

以上的多個(gè)研究表明，OCT發(fā)現(xiàn)的支架ED發(fā)生率明顯高于CAG及IVUS所發(fā)現(xiàn)的，但大多數(shù)情況下的報(bào)道是以患者計(jì)算發(fā)生率，但也有以血管、病變、支架邊緣計(jì)算的。通常情況下在支架遠(yuǎn)端發(fā)生率為近端的2倍，與所在的冠狀動(dòng)脈血管（左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈）及所用的支架類型無(wú)關(guān)。一般也與所患冠狀動(dòng)脈類型如ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等無(wú)關(guān)，但也有個(gè)別報(bào)道ST段抬高型心肌梗死患者比其他疾病多［2］。

3 支架邊緣夾層預(yù)測(cè)因素

支架前年代，CAG下預(yù)測(cè)夾層因素主要包括鈣化病變、偏心病變、長(zhǎng)病變、復(fù)雜病變（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)分型為B或C型）、扭曲病變、支架與血管比大于1.2等［12］。而支架ED的預(yù)測(cè)因素也不外乎這些方面，主要包括臨床、冠狀動(dòng)脈病變、斑塊類型、支架介入操作等因素，不同研究中報(bào)道的預(yù)測(cè)因素略有差異，但大多數(shù)傾向認(rèn)為斑塊類型以及支架介入操作是支架ED發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一。

3.1 臨床因素

一般情況下，臨床因素如年齡、性別、危險(xiǎn)因素［糖尿病、原發(fā)性高血壓（高血壓）、高脂血癥、吸煙等］、既往史（PCI治療、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等）對(duì)支架ED發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的影響。但也有個(gè)別報(bào)道某些因素有增加趨勢(shì)或有影響。在230例患者中有支架ED的90例患者比140例無(wú)支架ED患者的年齡較大［（66.97±11.13）歲vs.（60.50± 12.34）歲，P<0.001）］、高血壓患者比例多（87.8%vs.77.1%，P= 0.044）、吸煙患者比例少（20%vs.40%，P=0.002）［1］。也有報(bào)道女性比男性更易發(fā)生支架近端夾層（30.6%vs.15.6%，P= 0.02），但調(diào)整臨床與手術(shù)參數(shù)，多參數(shù)回歸分析提示女性不再是預(yù)測(cè)因素［13］。74例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者接受PCI治療，支架ED獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素有ST段抬高型心肌梗死（R=11.78，95%CI：2.06～67.10，P=0.005）［14］，這可能與所選患者均為急性冠狀動(dòng)脈綜合征有關(guān)，但多數(shù)報(bào)道不同類型的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?duì)支架ED發(fā)生無(wú)明顯影響。

3.2 冠狀動(dòng)脈病變因素

在230例患者中，有支架ED的90例患者同140例無(wú)支架ED患者相比，有更多B2/C病變（79.8%vs.63.2%，P= 0.034）、嚴(yán)重成角（14.9%vs.5.2%，P=0.041）、嚴(yán)重鈣化（42.6%vs.14.3%，P=0.002）以及較小的參考血管直徑［（2.61±0.67）mm vs.（2.93±0.76）mm，P=0.011］和較小的管腔直徑［（0.69±0.47）mm vs.（0.88±0.55）mm，P=0.027］［1］。鈣化病變?cè)谥Ъ軘U(kuò)張時(shí)，在與非鈣化病變交界處產(chǎn)生的剪切力不同，導(dǎo)致交界處血管內(nèi)膜損傷而形成夾層。嚴(yán)重扭曲成角及偏心病變?cè)谥Ъ軘U(kuò)張時(shí)血管壁受力不均易損傷內(nèi)膜形成夾層。

3.3 斑塊成分類型

OCT下，106例的支架ED與289例無(wú)支架ED相比［1］：支架ED在動(dòng)脈粥樣斑塊更多（95.3%vs.75.4%，P<0.001），纖維斑塊在非夾層組多見(jiàn)（50.0%vs.35.6%，P=0.029），夾層組成角更大（125.76±77.94 vs.65.39±44.30，P<0.001）、更多的表淺鈣化［（0.07±0.07）mm vs.（0.15±0.12）mm，P=0.002］；脂質(zhì)斑塊夾層組有較小纖維帽厚度［（65.90± 38.33）mm vs.（103.07±44.63）mm，P=0.018］，薄纖維帽的纖維粥樣斑塊（thin cap fibrotheroma，TCFA）（58.3%vs.19%，P=0.037）更多見(jiàn)。主要的獨(dú)立預(yù)測(cè)支架ED的因素有支架邊緣存在動(dòng)脈粥樣斑塊、纖維鈣化斑塊的鈣化角度、富含脂質(zhì)斑塊的最小纖維帽厚度、TCFA、支架與管腔對(duì)稱指數(shù)、支架到管腔的直徑和面積比等。經(jīng)多參數(shù)Logistic回歸分析提示支架著落區(qū)斑塊（OR=6.15）、TCFA（OR=6.16）是支架ED較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。Gonzalo等［10］也認(rèn)為纖維鈣化斑塊（43.8%）、富含脂質(zhì)斑塊（37.5%）比纖維斑塊（10%）更易發(fā)生支架遠(yuǎn)端夾層（P=0.009）。綜上OCT對(duì)斑塊類型與支架ED的關(guān)系研究，我們不難發(fā)現(xiàn)：支架ED主要與纖維鈣化斑塊及富含脂質(zhì)斑塊密切相關(guān)，是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。纖維帽最小厚度<80 μm可以作為預(yù)測(cè)富含脂質(zhì)斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生支架ED的最好切值，敏感性、特異性分別為73.9%、72.5%。鈣化角度≥72度是鈣化相關(guān)支架ED的最佳切值，敏感性、特異性分別為731.1%、71.2%［1］。

3.4 介入操作因素

106例支架ED患者比289例無(wú)支架ED患者的支架不對(duì)稱指數(shù)更大（0.11±0.08 vs.0.08±0.05，P<0.001），支架面積與無(wú)支架ED組相似，平均管腔面積及最小管腔面積更小，管腔的偏心性更大［1］。74例支架ED（39.1%，29/74）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素有小的參考血管直徑（OR=0.11，95%Cl：0.02～0.58，P=0.009）、短支架植入（OR=0.83，95%Cl：0.72～ 0.96，P=0.013）［12］。綜上所述，介入操作因素如選用相對(duì)于參考血管直徑過(guò)大的支架植入，易使血管受到過(guò)分牽張而產(chǎn)生支架ED，支架與管腔直徑、面積比值分別增加1%，支架ED發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加22%和12%［1］。在較小的管腔直徑及面積的病變處植入支架時(shí)，如果支架長(zhǎng)度選擇過(guò)短，未完全覆蓋病變，支架過(guò)大或擴(kuò)張壓力過(guò)高，支架邊緣擠壓血管壁，易造成內(nèi)膜撕裂形成夾層。

4 支架邊緣夾層診斷與預(yù)后

支架ED診斷方法主要包括CAG、IVUS、OCT。CAG屬二維平面成像，難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)支架周圍組織結(jié)構(gòu)的改變。CAG往往只能發(fā)現(xiàn)比較嚴(yán)重的支架ED。與CAG相比，IVUS不僅可以觀察管腔形態(tài)，還可以觀察管壁結(jié)構(gòu)，對(duì)支架ED識(shí)別率明顯提高。由于OCT的分辨率是IVUS的10倍，在評(píng)價(jià)支架ED細(xì)微結(jié)構(gòu)方面，具有CAG和IVUS無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。在PCI治療過(guò)程中，要綜合應(yīng)用CAG、IVUS、OCT等影像檢查手段評(píng)價(jià)支架ED，以提高支架ED檢出率。

OCT發(fā)現(xiàn)的106例夾層，22.6%使用了支架治療，OCT下的88例支架ED與123例無(wú)支架ED患者，隨訪12個(gè)月夾層與非夾層組MACE發(fā)生率相似（7.95%vs.5.69%，P= 0.581）［1］。但Bouki等［2］報(bào)道的支架ED對(duì)臨床預(yù)后就有影響，該研究首次報(bào)道OCT發(fā)現(xiàn)的夾層對(duì)臨床長(zhǎng)期結(jié)果，74例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者接受PCI治療，隨訪（25.6±9.4）個(gè)月，11例患者發(fā)生了至少1個(gè)MACE，MACE組（11例）患者OCT下夾層厚度（0.50 mm vs.0.25 mm，P=0.01）高于無(wú)MACE組（18例），而夾層內(nèi)膜片長(zhǎng)度及夾層縱形長(zhǎng)度兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪至45個(gè)月，夾層組（14例）比無(wú)夾層組（60例）MACE及急性心肌梗死發(fā)生率增加（42.9%vs.8.3%，P=0.004）、（35.7%vs.8.3%，P=0.017）。支架ED厚度>0.31 mm的患者與無(wú)夾層及支架ED厚度< 0.31 mm患者相比，無(wú)事件生存率明顯減少（P<0.001）。OCT下22例對(duì)血流無(wú)影響的夾層，隨訪1年，20例（90%）OCT下完全愈合，沒(méi)有再狹窄［3］。

上述OCT支架ED對(duì)預(yù)后影響的報(bào)道結(jié)果差異較大，甚至截然相反，這可能與樣本數(shù)及隨訪時(shí)間不同等因素有關(guān)。綜上研究，一般來(lái)說(shuō)，OCT發(fā)現(xiàn)的小的不影響前向血流夾層，與長(zhǎng)期預(yù)后如晚期支架內(nèi)再狹窄關(guān)系不大，而CAG發(fā)現(xiàn)的支架ED增加短期MACE和支架內(nèi)血栓發(fā)生率。由于OCT是目前分辨力最高的冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)，可以精確評(píng)價(jià)夾層，夾層厚度越大對(duì)預(yù)后影響越大，這與血管損傷深度有關(guān)。因此，OCT可以用來(lái)測(cè)量夾層相關(guān)參數(shù)，評(píng)估預(yù)后，從而進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

5 支架邊緣夾層的處理

在PCI治療過(guò)程中，哪些類型支架ED需要處理對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)是策略與技術(shù)考量，因?yàn)榈侥壳盀橹?，支架ED對(duì)患者臨床預(yù)后影響仍有爭(zhēng)論。Bouki等［2］認(rèn)為夾層內(nèi)膜片厚度>0.31 mm的患者影響臨床預(yù)后，而Daniel等［1］認(rèn)為夾層內(nèi)膜片厚度>0.20 mm對(duì)預(yù)后有影響。OCT發(fā)現(xiàn)的支架ED的治療預(yù)測(cè)因素：與CAG同時(shí)發(fā)現(xiàn)（OR=22.85）、夾層縱形長(zhǎng)度、夾層形態(tài)參數(shù)［1］。因此，術(shù)者對(duì)支架ED應(yīng)結(jié)合患者當(dāng)時(shí)癥狀、血流動(dòng)力學(xué)、夾層對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響、夾層影像學(xué)參數(shù)等而綜合決定。一般遵循以下原則。（1）無(wú)需處理：對(duì)無(wú)癥狀、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心肌梗死溶栓試驗(yàn)3級(jí)血流的支架ED如A、B型和部分C、D型，一般無(wú)需特殊處理。術(shù)后需作臨床密切觀察。最新報(bào)道血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）能評(píng)價(jià)支架ED，認(rèn)為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)能夠與CAG分型的夾層很好相關(guān)，造影下嚴(yán)重的C、D型夾層就要決定治療，而A、B型夾層，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)可以進(jìn)一步指導(dǎo)治療［14］。（2）支架植入：對(duì)造成癥狀、影響冠狀動(dòng)脈血流的夾層如E、F型和大多數(shù)C、D型或OCT下夾層厚度超過(guò)0.2～0.31 mm的患者，應(yīng)植入新的支架以覆蓋內(nèi)膜片，防止夾層擴(kuò)展。支架必須確保覆蓋夾層全長(zhǎng)。（3）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：支架ED導(dǎo)致缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)而無(wú)法植入支架時(shí)，在藥物或輔助循環(huán)裝置支持下進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

6 小結(jié)

在PCI治療過(guò)程中，支架ED已逐漸受到關(guān)注，不同損傷程度的支架ED對(duì)臨床預(yù)后影響還有待進(jìn)一步深入研究明確。一旦支架ED發(fā)生，CAG可發(fā)現(xiàn)大部分嚴(yán)重夾層，由于OCT獨(dú)特的高分辨率優(yōu)勢(shì)，可提高檢出率。OCT不但能提高支架ED的檢出率，甚至能發(fā)現(xiàn)CAG不能發(fā)現(xiàn)的支架邊緣較小的裂隙，而且對(duì)支架ED的形態(tài)、長(zhǎng)度、深度等參數(shù)作評(píng)估，從而為臨床決策提供依據(jù)。根據(jù)OCT下支架ED的嚴(yán)重程度，采取合理的相應(yīng)治療措施，對(duì)于需要處理的嚴(yán)重支架ED，首選支架治療，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

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R541.4

：A

：1007-9688（2017）01-0117-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.32

2016-06-06）

夏思良（1970-），男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向冠心病的介入與臨床研究。