申亞蘋，王小兵，裴 潔，秦 軒，張寶林

?眼耳鼻美容?

改良術(shù)式修復(fù)耳輪皮膚缺損

申亞蘋，王小兵，裴 潔，秦 軒，張寶林

（山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 山西 太原 030001）

目的：探討應(yīng)用耳后彎曲矩形滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)中重度耳輪皮膚缺損的方法和應(yīng)用。方法：自2015年3月至2016年7月，對7例耳輪缺損患者（外傷1例，人咬傷3例，腫瘤占位3例）應(yīng)用耳后彎曲矩形滑行推進(jìn)皮瓣的方法進(jìn)行修復(fù)，一期行耳輪殘端耳后埋植術(shù)，6周后二期行耳輪斷蒂成形術(shù)，耳后供區(qū)行滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)。結(jié)果：所有患者術(shù)后隨訪3～15個月，斷蒂皮瓣及推進(jìn)皮瓣均完全成活，無血運(yùn)障礙、感染及壞死等并發(fā)癥；全耳外形良好，再造耳廓輪廓清晰流暢，厚度、色澤均與周圍皮膚相似，耳輪及耳后乳突區(qū)瘢痕不明顯，無接口處凹凸變形，效果滿意。結(jié)論：應(yīng)用耳后彎曲矩形滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)中重度耳輪皮膚缺損，具有外形好，操作相對簡單，術(shù)后瘢痕不明顯，再造耳廓視覺差異性小的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

耳輪皮膚缺損；乳突區(qū)；滑行推進(jìn)皮瓣；耳輪再造

耳廓為頭顱兩側(cè)對稱突出的器官，耳輪是耳廓卷曲的游離緣[1]，易因人或動物咬傷、腫瘤等多種因素而導(dǎo)致耳輪部分缺損，特別是大塊的耳輪缺損，直接破壞了耳廓的卷曲度以及外耳的整體輪廓，也直接破壞了頭面部的整體美觀，對患者的整體形象及心理均會造成嚴(yán)重影響[2]，因此，患者對修復(fù)的要求很高。筆者科室對2015年3月至2016年7月部分因各種原因造成的耳輪皮膚缺損的患者，一期行耳輪殘端耳后埋植術(shù)，6周后二期行耳輪斷蒂成形術(shù)，耳后供區(qū)行滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)，效果滿意。

1 臨床資料

本組共7例患者，男2例，女5例；年齡14～38歲；均為單側(cè)耳輪皮膚部分缺損。缺損原因：外傷1例，人咬傷3例，腫瘤占位3例。缺損范圍：長1.5～3.0cm，寬0.5～0.8cm，基本位于耳輪中下段。所有患者均有正常的顱耳角，耳后乳突區(qū)皮膚均正常，無明顯瘢痕。

圖1 一期術(shù)前

圖2 腫物切除術(shù)后

圖3 乳突區(qū)皮瓣

圖4 皮瓣與缺損區(qū)縫合

圖5 橋梁式皮瓣形成

圖6 二期術(shù)前

圖7 皮瓣斷蒂

圖8 乳突區(qū)滑行皮瓣修復(fù)

圖9 二期術(shù)后6個月后側(cè)位觀

圖10 二期術(shù)后6個月正側(cè)位觀

2 手術(shù)方法

2.1 一期耳輪殘端耳后埋植術(shù)

2.1.1 耳輪缺損區(qū)清創(chuàng)準(zhǔn)備/腫物切除：①患者取側(cè)臥位，使患側(cè)耳充分暴露，碘伏原液消毒全頭頸部，鋪無菌單，避開創(chuàng)緣1～2mm，設(shè)計(jì)平行于耳輪的弧形創(chuàng)緣切除線，如為耳輪腫物，則在其邊緣旁開1～2mm設(shè)計(jì)平行于耳輪的弧形切口線；②取含有1:400 000腎上腺素的濃度為1%的利多卡因注射液行局部麻醉后，按設(shè)計(jì)線切開，形成預(yù)計(jì)的彎曲矩形創(chuàng)面后，清創(chuàng)止血。手術(shù)中視情況盡量保留耳軟骨邊緣，如果已經(jīng)缺失或因切除腫瘤需要，則不保留該部分軟骨[3]。

2.1.2 耳輪殘端耳后埋植術(shù)：①輕壓耳廓，貼伏于耳后乳突區(qū)皮膚表面，標(biāo)記耳輪缺損區(qū)域在乳突區(qū)的彎曲矩形影輪廓，并向枕后方向分別延長該矩形上下邊長，使耳后皮瓣掀起后可與耳輪創(chuàng)面前緣以及兩側(cè)邊完全對合縫合；②取含有1:400 000腎上腺素的濃度為1%的利多卡因注射液行供瓣區(qū)域的局部麻醉及水合浸潤，沿標(biāo)記線切開耳后乳突區(qū)皮膚，在耳后筋膜表面銳性分離，形成耳后皮瓣[4]。小心游離皮瓣基底，至皮瓣遠(yuǎn)端可以無張力與耳輪彎曲矩形的前緣對位；③以6-0不可吸收線精細(xì)對合縫合切開皮瓣[5]，乳突前切緣與耳廓彎曲矩形缺損區(qū)后緣，以關(guān)閉基底側(cè)創(chuàng)緣，并使皮瓣“趴伏”于缺損創(chuàng)面之上，再將皮瓣遠(yuǎn)端對合縫合于彎曲矩形缺損區(qū)的前緣，并最后縫合皮瓣兩側(cè)創(chuàng)緣。經(jīng)此縫合，同時關(guān)閉了耳輪處及耳后乳突區(qū)創(chuàng)面，耳后皮瓣“橋梁式”跨越連結(jié)患耳[6]，完成耳輪再造一期手術(shù)。

2.2 二期耳輪斷蒂成形術(shù)：一期術(shù)后6～8周，行二期耳輪斷蒂成形術(shù)。

2.2.1 設(shè)計(jì)：①按照正常耳輪廓于耳后皮瓣上標(biāo)記耳廓弧線影，測量彎曲矩形缺損區(qū)從前到后實(shí)際短缺的皮膚長度，并以此數(shù)值長度標(biāo)記向后的平行旁開線，即為需切斷蒂部的切開線。在斷蒂線后方設(shè)計(jì)蒂在后方的另一個彎曲矩形滑行推進(jìn)皮瓣，長寬比約1:2[7]，并在其底部兩側(cè)各設(shè)計(jì)一個布朗三角；②取含有1:400 000腎上腺素的1%利多卡因注射液行術(shù)區(qū)的局部麻醉及水合浸潤，沿標(biāo)記線切開，斷開一期手術(shù)形成皮瓣的蒂部，深達(dá)耳后筋膜表面。向前方小心銳性分離，至該瓣從顱面分離，并切開前次縫合的基底側(cè)縫合口；③修剔耳廓后方創(chuàng)面后，將該皮瓣向后卷曲，與耳廓后方創(chuàng)緣對合，修剪多余皮膚使耳輪外形流暢，5-0不可吸收線對位縫合皮膚。

2.2.2 滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)乳突區(qū)創(chuàng)面：于耳后乳突區(qū)沿標(biāo)記線切開，在耳后筋膜表面銳性分離，形成彎曲矩形滑行推進(jìn)皮瓣，去除兩側(cè)布朗三角[8]，并充分游離兩側(cè)皮下，使皮瓣可與前方創(chuàng)緣近無張力對合縫合。

3 結(jié)果

7例患者的斷蒂皮瓣及推進(jìn)皮瓣均完全成活，無血運(yùn)障礙、感染及壞死等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪3～15個月，全耳外形良好，再造耳廓輪廓清晰流暢，厚度、色澤均與周圍皮膚相似，耳輪及耳后乳突區(qū)瘢痕不明顯，無接口處凹凸變形，效果滿意。

4 典型病例

某女，25歲，右耳輪皮膚腫物2年余。查體：可見患者右耳輪中下部、耳垂有一3cm×1cm大小黑色腫物，高出皮膚表面約0.3cm，表面凹凸不平，不伴有紅腫、破潰等特殊情況，皮溫大致正常，活動度尚可，與基底無粘連，邊界清晰。一期行耳輪耳垂腫物切除術(shù)，耳后埋植術(shù)，術(shù)后6周，二期行耳輪斷蒂成形術(shù)，耳后供區(qū)行滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后皮瓣成活良好，耳輪外形流暢，與健側(cè)基本對稱，患者滿意。如圖1～10。

5 討論

耳輪缺損是造成耳廓畸形的常見因素，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為耳輪皮膚的缺損，造成耳廓外在形態(tài)的畸形形成[9]。目前，耳輪皮膚缺損修復(fù)的辦法很多，遠(yuǎn)期療效不一。在臨床實(shí)際工作中，我們根據(jù)耳輪皮膚缺損的長度分為輕、中、重度，即輕度缺損小于1.5cm；中度缺損大于1.5cm而小于3cm；重度缺損大于3cm[10]。當(dāng)輕度耳輪缺損時，采用直接縫合法,是一種操作簡單而有效的方法；對于中、重度的耳輪缺損，采用耳輪復(fù)合組織瓣法，充分游離整個耳輪及耳輪溝，形成耳輪組織瓣，雙向推進(jìn)拉攏縫合，但此種方法易造成患耳明顯縮小，雙側(cè)耳的不對稱比較明顯，且由于缺損較大縫合口張力較大，會形成明顯瘢痕，或其補(bǔ)救辦法可將健側(cè)作楔形切除部分耳輪，但這樣又會在健側(cè)耳上增加新的創(chuàng)傷，患者相對難以接受[11]。應(yīng)用耳后及上頸部皮管修復(fù)缺損耳輪不失為一種經(jīng)典的方法，但常需三期手術(shù)，且操作復(fù)雜，歷時較長，術(shù)后耳輪臃腫，效果不甚滿意。

在臨床工作中，面對眾多的中重度耳輪缺損患者，綜合比較各種修復(fù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，采用一期耳后乳突區(qū)埋植，二期斷蒂再造耳輪，供瓣區(qū)采用滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的術(shù)式來修復(fù)耳輪皮膚缺損，取得了滿意的效果。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①供區(qū)與受區(qū)相鄰，可在同一術(shù)野進(jìn)行手術(shù)，減少術(shù)區(qū)污染，蒂行程短，不易受壓或牽拉而引起血運(yùn)障礙[12]；②耳后皮瓣血運(yùn)豐富，成活率高；③乳突區(qū)皮膚較薄，皮下脂肪層少，膚色與耳輪接近，厚薄適宜，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[13]；④供瓣區(qū)較為隱蔽，且二期行滑行推進(jìn)皮瓣進(jìn)行供瓣區(qū)修復(fù)，無需植皮，瘢痕不明顯；⑤術(shù)式操作相對簡單，患者痛苦小。

本術(shù)式的缺點(diǎn)為：①該術(shù)式對耳后乳突區(qū)皮膚要求較高，不適用于乳突區(qū)已有外傷或瘢痕嚴(yán)重患者；②本術(shù)式針對耳輪皮膚軟組織缺損，不適用于需要大塊軟骨支撐的患者，如軟骨短缺嚴(yán)重，尚需另外移植軟骨；③整個治療過程時間較長，患者需有較好的依從性[14]。

綜上，采用本文中所論述的修復(fù)中重度耳輪缺損的術(shù)式，適用于耳輪皮膚及耳垂部分缺損、耳后乳突區(qū)皮膚相對完好的患者，具有外形恢復(fù)良好，操作相對簡單，術(shù)后瘢痕不明顯，再造耳廓修復(fù)痕跡不明顯的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The Empirical Discussion of Improved Operation in Repairing the Skin Defect of Helix

SHEN Ya-ping,WANG Xiao-bing,PEI Jie,QIN Xuan,ZHANG Bao-lin
(Department of Plastic Surgery,the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,Shanxi,China)

Objective Discuss the methods and clinical application ofrectangular gliding advanced skin f l ap on post aurem and mastoidregion in repairing skin defect of helix. Methods Since March 2015 to July 2016,7 patients with skin defect of helix

treatment of the improved operation(1 for traumatism, 3 for morsus humanus and 3 for tumour). They under went helix stump implantation on post aurem and mastoidregion in phase I. After 6 weeks, they under went skin f l ap pedicle division plasty and the skin defect on post aurem and mastoid region was repaired by rectangular gliding advanced skin f l ap. Results All cases were followed up for 3 to 15 months. We found that all the pedicle division f l aps and advanced skin f l aps were healed satisfactorily without the complication of hemodynamic disorder, infection and putrescence. The auricle got good shape and the outline of regeneratepinna was clear and smooth with similar thickness and colour with surrounding skin. The scar was not obvious on helix and post aurem and mastoidregion. The result was satisfactory. Conclusion The improved operation possessed the advantages of good shape and simple. Postoperative scars were not obvious. It is worthy of clinical application.

helix skin defect;regionsmastoidea;gliding advanced skin f l ap;auricular reconstruction

R622

A

1008-6455（2017）05-0063-03

2017-01-18

2017-04-26

編輯/張惠娟

張寶林，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院整形外科，主任醫(yī)師，現(xiàn)任整形外科主任；研究方向：燒傷、創(chuàng)面修復(fù)、整形、美容等；E-mail:wbl88@126.com

申亞蘋，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院整形外科，碩士研究生；研究方向：整形美容方向；E-mail:79705375@qq.com