韓 雷，任少強，楊 靜，李大君，徐 祥，劉莉云

負壓封閉引流在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用研究

韓 雷，任少強，楊 靜，李大君，徐 祥，劉莉云

（安徽省第二人民醫(yī)院燒傷整形科 安徽 合肥 230000）

目的：探討負壓封閉引流（VSD）技術(shù)在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用及療效，為難愈性創(chuàng)面的治療提供依據(jù)。方法：對15例皮膚慢性潰瘍患者行全身一般治療，同時局部創(chuàng)面經(jīng)換藥、清創(chuàng)處理后采用負壓封閉引流治療，促進創(chuàng)面愈合，待創(chuàng)面明顯改善后通過皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：15例慢性難愈性創(chuàng)面患者經(jīng)過清創(chuàng)、換藥，負壓封閉引流治療后，部分患者直接痊愈，部分患者創(chuàng)面明顯改善，通過二期植皮或皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，取得了滿意效果。結(jié)論：負壓封閉引流是外科引流技術(shù)的革新，可以應(yīng)用于治療難愈性創(chuàng)面，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物及壞死組織，促進創(chuàng)面愈合，該技術(shù)操作簡便，易于掌握，療效遠優(yōu)于常規(guī)治療，值得推廣。

負壓封閉引流技術(shù)；VSD；難愈性創(chuàng)面；皮片移植；皮瓣轉(zhuǎn)移；修復(fù)；重建

難愈性創(chuàng)面是指在期望的時間內(nèi)不能正常愈合，與部位和宿主有關(guān)的一類創(chuàng)面[1]。其特點與修復(fù)難點就在于創(chuàng)面局部血供不良，新生血管缺乏，周圍組織長期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄[2]。難愈性創(chuàng)面不同于一般創(chuàng)面，其創(chuàng)面內(nèi)并存不同形態(tài)的組織，局部血運差、肉芽老化、感染菌種繁雜，同時可能伴有全身癥狀，基礎(chǔ)疾病多，包括低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、心肺功能異常、截癱、腦梗死后遺癥等，加大了外科修復(fù)難度[3]。負壓封閉引流是外科引流和創(chuàng)面修復(fù)的一次革新，通過持續(xù)的負壓引流不但能徹底清除創(chuàng)面的分泌物和液化壞死組織，防治感染，而且能舒張毛細血管，增強創(chuàng)面血運，進一步促進創(chuàng)面愈合[4]。2014年4月至2016年10月，筆者科室對入住的15例難愈性創(chuàng)面患者，應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)輔助外傷手術(shù)治療，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者15例，男性10例，女性5例；年齡25～88歲，平均64歲；病程1個月～8年，平均3個月；其中糖尿病性潰瘍4例，外傷后軟組織壞死形成潰瘍4例，血管性潰瘍2例，壓迫致褥瘡形成5例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般全身治療：潰瘍合并感染者，需采用敏感抗生素積極控制感染；糖尿病性潰瘍需控制血糖水平；高齡患者一般均有營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，腦梗死后遺癥、心功能不全等心腦血管病史，一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，需行營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥處理；部分血管性潰瘍可先行介入治療解除病因再修復(fù)下肢潰瘍。

1.2.2 局部創(chuàng)面處理：根據(jù)創(chuàng)面情況酌情換藥，去除壞死組織。電擊傷、糖尿病足及褥瘡等創(chuàng)面在無手術(shù)禁忌證的情況下，盡早安排一期手術(shù)清創(chuàng)、探查，切除潰瘍或明顯壞死組織，盡量保留神經(jīng)和肌腱的完整，并盡可能地利用血運良好的周邊軟組織覆蓋骨、肌腱及神經(jīng)外露的創(chuàng)面。

1.2.3 負壓封閉引流：①VSD適用于軟組織缺損和感染創(chuàng)面的治療，且引流前需盡量去除創(chuàng)面壞死組織，創(chuàng)面經(jīng)過上述處理后，用酒精擦洗損傷創(chuàng)面周邊皮膚以脫脂；②根據(jù)創(chuàng)面大小選用相應(yīng)VSD規(guī)格，可適當修剪VSD裝置中內(nèi)置有硅膠引流管的泡沫敷料以符合創(chuàng)面大小形狀，使其與創(chuàng)面充分敷貼，必要時可縫合固定；③以半透性生物貼膜封閉創(chuàng)面，尤其注意貼膜與海綿外硅膠管交接處的處理；④將引流管接床頭中心負壓，醫(yī)用泡沫即刻塌陷，顯現(xiàn)出其輪廓，無氣流響聲示封閉良好，保持0.02～0.04MPa壓力行不間斷持續(xù)吸引，注意外接引流管是否通暢，可每日用慶大霉素生理鹽水、甲硝唑氯化鈉定時沖洗，如創(chuàng)面分泌物較多，容易堵管，必要時可持續(xù)沖洗，保持負壓引流通暢，同時注意預(yù)防厭氧菌感染；⑤7～10d后可拆除VSD裝置，如有必要可更換VSD材料繼續(xù)治療，待創(chuàng)面相對清潔，肉芽組織生長良好后，可行手術(shù)修復(fù)。

1.2.4 手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面：少數(shù)患者無需手術(shù)治療，經(jīng)多次VSD治療后創(chuàng)面可痊愈。但大部分患者創(chuàng)面無法自愈，需在創(chuàng)面形成鮮嫩肉芽后，再行大張中厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，如有肌腱、神經(jīng)或骨質(zhì)外露，需行皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組15例中，患者創(chuàng)面均經(jīng)VSD持續(xù)負壓引流1～5次，平均2.5次，感染均得到理想控制，創(chuàng)面縮小，愈合進展明顯加快，且肉芽組織生長良好，暴露的肌腱、骨質(zhì)均保持新鮮。2例患者經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面直接痊愈，13例患者通過二期植皮或局部皮瓣手術(shù)修復(fù)了創(chuàng)面，其中11例創(chuàng)面受區(qū)皮片或皮瓣成活良好，2例植皮區(qū)部分皮片壞死，經(jīng)換藥創(chuàng)面痊愈。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，男，66歲，系“壓迫致骶尾部皮膚潰爛不愈一周伴流膿、異味”入院。創(chuàng)面情況：骶尾部見直徑約7cm近圓形褥瘡形成，創(chuàng)面白色壞死組織覆蓋，清創(chuàng)探查去除部分壞死組織可見創(chuàng)基深達骶尾骨，創(chuàng)周（筋膜下層）有約10cm潛在的膿性腔隙和竇道，創(chuàng)緣皮膚紅腫、污穢，創(chuàng)基有膿性分泌物積滯，伴惡臭。入院后予以創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥，完善相關(guān)檢查，同時抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等對癥處理，并請相關(guān)科室會診協(xié)助治療；且加強護理，適當翻身，氣墊治療，避免創(chuàng)面持續(xù)受壓。患者骶尾部褥瘡嚴重，無法自愈，且患者不能長期行俯臥位，無法耐受大型手術(shù)，行VSD負壓引流治療指征明確，予以多次行創(chuàng)面VSD治療，患者住院期間創(chuàng)面恢復(fù)進展良好，痊愈出院。見圖1～6。

圖1 骶尾部褥瘡治療前

圖2 創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥16d后

圖3 行VSD治療26d后

圖5 治療50d后，創(chuàng)面明顯縮小

圖6 治療60d后，創(chuàng)面痊愈

3.2 病例2：患者，女，66歲，系“左足2～3趾皮膚破潰不愈一周伴紅腫、異味”入院。患者既往有高血壓、糖尿病病史約20年。創(chuàng)面情況：左足第3趾背內(nèi)側(cè)見大片皮膚軟組織壞死，大小約3.0cm×1.5cm，創(chuàng)面污穢，創(chuàng)周紅腫，上覆壞死組織，有少量膿白性分泌物，有異味，可見部分肌腱外露；左足第3趾背外側(cè)皮膚表層潰爛，局部見直徑約0.5cm白色壞死組織覆蓋；左足第2趾近第3趾趾側(cè)可見皮膚表層潰爛，足背動脈搏動減弱。入院后予以創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥，抗感染等對癥處理，患者入院檢查有右側(cè)肺炎、雙側(cè)胸腔積液，轉(zhuǎn)呼吸科治療后再次轉(zhuǎn)入本科室行“左足潰瘍清創(chuàng)+2～3趾截趾術(shù)”，術(shù)后抗感染、換藥對癥處理?；颊邉?chuàng)面無法一期愈合，于術(shù)后一周在患者及其家屬同意下多次行創(chuàng)面VSD負壓吸引治療，療效顯著，創(chuàng)面痊愈出院。見圖7～10。

圖7 糖尿病足治療前

圖8 截趾后行VSD治療26d后

圖9 截趾后行VSD治療52d后，創(chuàng)面明顯縮小

圖10 截趾后行VSD治療66d后，創(chuàng)面痊愈

3.3 病例3：患者，男，74歲，系“發(fā)現(xiàn)雙下肢破潰滲出3年余，疼痛一周”入院?；颊呒韧须p下肢大隱靜脈曲張、糖尿病病史。創(chuàng)面情況：雙小腿及雙足可見皮膚色素沉著，以雙側(cè)足靴區(qū)為重，并可見大片散在潰瘍創(chuàng)面，約占10%TBSA，其中最大一處位于右小腿前外側(cè)，約30cm×20cm，各創(chuàng)面均污穢，可見較多黃白色分泌物附著，創(chuàng)基被大量灰白色壞死組織覆蓋，無明顯肉芽組織生長，可見較多血管樣組織隆起于創(chuàng)基，創(chuàng)周組織紅腫明顯，皮溫較高，異味明顯?；颊呷朐汉笥枰苑e極完善相關(guān)檢查，加強抗感染、糾正低蛋白血癥等對癥治療，請相關(guān)科室會診。在局部麻醉下行“雙下肢靜脈泡沫硬化術(shù)”，術(shù)后予以雙下肢創(chuàng)面VSD負壓吸引治療，創(chuàng)面明顯改善后再行“雙下肢慢性潰瘍清創(chuàng)修復(fù)+自體皮取植術(shù)”，術(shù)后皮片成活良好，痊愈出院。見圖11～13。

4 討論

難愈性創(chuàng)面可以理解為在各種內(nèi)在或外界因素作用下創(chuàng)面不能通過正常的創(chuàng)面愈合進程達到愈合，進入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久難愈，一般病程均在2～4周以上[5]。創(chuàng)面愈合的研究始終是創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的重中之重，尤其是難愈性創(chuàng)面修復(fù)治療更是棘手。無論在發(fā)病機制、發(fā)病部位，還是細菌感染情況、病理學(xué)變化等方面，不同的創(chuàng)面具有不同的流行病學(xué)及病理特點。根據(jù)病因創(chuàng)面修復(fù)方法也不盡相同，難愈性創(chuàng)面多與創(chuàng)面感染、局部血供不良、營養(yǎng)不良、糖尿病、皮膚惡性腫瘤及放射性因素等有關(guān)[6]。且慢性難愈性創(chuàng)面在中老年人群中較為常見、多發(fā)，直接換藥難以治愈，并且愈后易復(fù)發(fā)，醫(yī)療負擔重[7]。慢性難愈性創(chuàng)面不僅是修復(fù)與重建外科的一道難題，同時對患者的身體健康及生活質(zhì)量造成了極大影響。

圖11 下肢慢性潰瘍伴感染治療前

圖12 創(chuàng)面VSD治療21d后

圖13 創(chuàng)面植皮后痊愈

本組病例創(chuàng)面長期不愈，且多伴有不同程度的感染，同時存在的基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，病情復(fù)雜，保守換藥治療通常達不到理想的效果，故應(yīng)采取積極的治療方案，一般包括植皮和皮瓣移植治療[8]。植皮手術(shù)要求新生肉芽組織新鮮，無神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)外露，而皮瓣移植術(shù)則可以覆蓋外露的骨和肌腱，解決皮片移植不能解決的問題[9]。創(chuàng)面新鮮且相對無菌對提高手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面的成功率至關(guān)重要，如術(shù)前創(chuàng)面污穢，感染不能有效控制，很容易造成術(shù)后皮片或皮瓣壞死。傳統(tǒng)的術(shù)前多次清創(chuàng)、換藥，不僅增加患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且并不能有效的控制感染。創(chuàng)面長期不愈，細菌定植，可多重耐藥菌感染，且新生肉芽組織生長緩慢，創(chuàng)面愈合時間延長，嚴重影響后期的手術(shù)修復(fù)成功率[10]。負壓封閉引流技術(shù)是由德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)，他于1992年研制出負壓封閉引流裝置并將其用于治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面，取得良好的療效[11]。

自負壓封閉引流技術(shù)問世以來，在外科各學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛推廣及應(yīng)用。相關(guān)研究表明VSD修復(fù)創(chuàng)面的機制是通過持續(xù)的負壓作用于創(chuàng)面，使得創(chuàng)面的滲液及壞死組織得以清除，同時血管在負壓的作用下得以擴張從而增加局部組織的血流量，使得肉芽組織快速生長從而拮抗局部組織的感染[12]。與傳統(tǒng)開放性創(chuàng)面換藥相比，VSD優(yōu)勢[13]在于：①變開放性創(chuàng)面為封閉性，隔離外界阻止外部細菌進入創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染和交叉感染，且不影響創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出；②持續(xù)全方位的負壓吸引為主動引流提供了動力，使引流區(qū)內(nèi)達到“零聚積”，清除細菌培養(yǎng)基(包括滲出物和壞死組織)和壞死組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收，改善了全身狀況，且細菌生長環(huán)境被破壞，從而減少抗生素的使用；③創(chuàng)面滲出物在持續(xù)負壓作用下立即被吸走，使得創(chuàng)面更加清潔，促進局部血液循環(huán)加快，刺激組織新生；④負壓環(huán)境下肉芽組織生長更加迅速，可覆蓋少量外露的骨和肌腱及其間隙[14]，便于下一步手術(shù)治療；⑤可縮短治療時間，降低治療的綜合費用；⑥減輕患者換藥的痛苦，同時也減輕醫(yī)師的工作量。

VSD使用注意事項：①使用前盡可能地清除所有創(chuàng)面壞死及炎性肉芽組織，并結(jié)合細菌培養(yǎng)進行有效的抗感染治療，同時需改善全身狀況，以促進創(chuàng)面的修復(fù)[15]；②定期監(jiān)測中心負壓吸引的負壓值，保持負壓通暢，負壓有效的標志是VSD泡沫敷料明顯塌陷，管型存在，薄膜下無液體積聚，一旦負壓失效，需及時處理；③使用VSD過程中發(fā)現(xiàn)有些患者有明顯低蛋白血癥，并常伴有電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀、低鈉為明顯，考慮與吸引出較多組織液有關(guān)，可動態(tài)監(jiān)測蛋白及電解質(zhì)的變化，及時糾正補充。

總之，VSD應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，手術(shù)操作簡單，應(yīng)用安全，患者痛苦小，縮短病程，提高了患者的生活質(zhì)量，療效十分顯著，其遠期治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical Application of Vacuum Sealing Drainage in the Repair of Refractory Wounds

HAN Lei,REN Shao-qiang,YANG Jing,LI Da-jun,XU Xiang,LIU LI-yun
(Department of Burn and Plastic Surgery,the Second Hospital of Anhui Province,Hefei 230000,Anhui,China)

Objective To explore the application and clinical curative effects of Vacuum Sealing Drainage(VSD), which shall provide with the basis for the treatment of refractory wounds. Methods 15 patients with chronic skin were given general treatment on ulcer and VSD after dressing and debridement, which promote wound healing obviously. After the wound recovery was signif i cantly improved, the wound was repaired by skin grafting or f l ap transfer. Results 15 cases of VSD after dressing and debridement showed that some patients got well recovered completely and some patients were significantly improved. Through skin grafting or f l ap surgery to repair the wound in two phases, good results could be achieved. Conclusion As an innovation in surgical drainage technology, VSD can be used in the treatment of refractory wound. It can completely remove the secretion and necrotic tissue in lacuna or on wound, and thus it can promote wound healing effectively. The technology is simple, easy to grasp and the curative effect of which is far superior to conventional treatment. Thus, VSD is worth promoting.

vacuum sealing drainage;VSD;refractory wounds;skin graft;transfer of skin f l ap;repair;reconstruction

R622

A

1008-6455（2017）05-0007-04

2017-01-23

2017-04-21

編輯/張惠娟

任少強，安徽省第二人民醫(yī)院燒傷整形科，副主任醫(yī)師；E-mail:rsq680505@sina.com