董競方+++趙明鏡

[摘要] 右心室功能評價作為心肺疾病診斷、治療及預后的有效評估指標，受到了更多的關注。本文首先介紹了右心室結構和右心室功能評價的超聲心動圖指標；而后系統(tǒng)總結了臨床各種疾病的右心室超聲心動圖特征，包括肺動脈高壓和肺栓塞等肺源性心臟病，高血壓、房顫、二尖瓣關閉不全等左心疾病等。右心室功能在某些疾病中是比左心功能更敏感、應用更加廣泛的指標，具有重要的臨床價值。

[關鍵詞] 右心室功能；超聲心動圖；臨床意義

[中圖分類號] R540.45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0035-04

[Abstract] Evaluation of right ventricular （RV） function， as a group of powerful evaluation indexes in the diagnosis， treatment and prognosis of heart and lung diseases， has been getting more and more attention. In this article， the structure and echocardiography indexes of RV were introduced firstly， and then the echocardiography characteristics of RV function was systematically summarized in various diseases including pulmonary heart disease （pulmonary arterial hypertension， pulmonary embolism） and left heart disease （hypertension， atrial fibrillation， and mitral regurgitation）. In conclusion， RV echocardiography indexes are a group of more sensitive and more extensively used than LV function in some diseases. It indicates that the evaluation of RV function will have an important clinical value.

[Key words] Right ventricular function； Echocardiography； Clinical significance

心血管疾病一直都是威脅我國人民身體健康的常見病、多發(fā)病，據(jù)《中國心血管病報告2015》中顯示，心血管疾病占我國居民疾病死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因[1]。而對于心血管疾病來說，心功能評估對疾病的評價和預后判斷均起到重要作用，其中以左心室功能研究最為成熟，也是臨床醫(yī)生在疾病診治過程中的主要觀察指標。而近年來對于右心室功能的評估逐漸成為學者們研究的焦點，這是由右心室位于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)和肺循環(huán)的中間位置所決定的。在心血管系統(tǒng)處于應激狀態(tài)下，右心室在保證正常肺灌注的同時還要維持較低的體循環(huán)靜脈壓，以避免相關組織器官出現(xiàn)充血水腫。右心室功能可作為相關肺系疾病、左心疾病甚至全心疾病嚴重程度、預后、惡性終點事件以及術后生存率預測的有力指標。在2012年《右心衰竭診斷和治療中國專家共識》[2]中，明確提示右心功能評估的重要性。2014年歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學會（APHRS）聯(lián)合發(fā)布的“室性心律失常專家共識”[3]中也提出對于心律失常形態(tài)提示特殊病因的患者，應該評估其瓣膜和右心形態(tài)及功能?？梢妼τ倚氖夜δ艿脑u估現(xiàn)已成為心血管疾病相關研究的重中之重，2010年美國超聲心動圖學會ASE推薦了成人右心收縮功能評估指南[4]，現(xiàn)對成人右心室功能使用超聲心動圖進行評估的臨床意義進行綜述。

1 右心室結構及右心收縮功能超聲心動評估參數(shù)

右心室和左心室不同，其結構更為復雜。由于左心室呈圓錐形，且收縮壓力高于右心室，這導致室間隔略偏向右側，側面觀右心室呈三角形，橫切面則呈新月形半包裹在左心室旁[5-6]。右心室分為流入道和流出道，流入道又稱固有心腔，從右房室口延伸至右心室尖，由三尖瓣、腱索和乳突肌組成。室壁有許多縱橫交錯的肌性隆起即肉柱，故腔面凹凸不平。流出道又稱動脈圓錐，位于右心室前上方，內壁光滑無肉柱，呈錐狀體，其上端通肺動脈干[7]。由于右心室不規(guī)則的幾何形狀和復雜結構，無論用何種方法都不能精確計算其容積、面積，這增加了對右心室功能評估的難度。

超聲心動圖作為目前臨床最常用的心功能檢測手段，具有便捷、簡單、準確、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點，研究顯示，超聲心動圖能評估、追蹤右室和左室血流動力學改變[8]。2010年ASE推薦成人右心收縮功能評估指標[5]包括右室面積變化分數(shù)（FAC）、右室側壁三尖瓣環(huán)收縮期峰速度（S'）及三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）等。FAC=（右室舒張末期面積-右室收縮末期面積）/右室舒張末期面積×100%，測值取自心尖右室四腔心切面（右室面積包括肌小梁、腱索、三尖瓣葉）；應用組織多普勒成像技術測量S'；應用M型超聲心動圖技術測量TAPSE，通過以上參數(shù)可進行右心室收縮功能評估。陳立斌等[9]參照ASE推薦的指標收集130例正常人，按年齡分組，計算中國正常成人右心功能超聲心動圖參數(shù)的參考范圍，得出以下結果：右心室收縮功能：FAC均值49.00%，下限31.00%，2010年ASE指南推薦下限為35%；三尖瓣環(huán)組織多普勒收縮期s 峰值均值13.50 cm/s，下限8.80 cm/s，ASE指南推薦下限為10.00 cm/s；三尖瓣環(huán)位移平均21.80 mm，下限15.10 mm，ASE指南推薦下限為16.00 mm。研究所得我國正常成人右心收縮功能評估指標略低于ASE指南推薦值，這可能與人種差異有關，故我們可進行大樣本研究分析，推出更適用于國人的右心功能評估指標參考范圍。另外還可通過Tei[10]指數(shù)、斑點追蹤技術和實時三維超聲心動技術[11]對右心室收縮和舒張的整體功能進行評估。由于右心結構復雜，單一切面的測值都無法準確說明其功能情況，而上述超聲心動多技術聯(lián)合測量可以定量評估成人右心結構和功能。

2 右心室功能評估的臨床意義

2.1 肺動脈高壓與右心室功能

目前右心室功能評估的研究主要集中于肺源性心臟病，而肺源性心臟病的主要環(huán)節(jié)在于肺動脈高壓。肺動脈高壓是通過血液動力學和病理生理學層面進行定義的，靜息時肺動脈壓力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可診斷（通過右心導管測量）[12]。由于右心室收縮彈性較低，順應性較高，其對后負荷的反應比左心室更敏感[13]。當肺動脈壓力持續(xù)升高時，右心室順應性下降，后負荷增加，從而造成右心室重構[14]。另外左、右心室在分子機制方面存在諸多差異：右心室對氧化應激更敏感，血管生成反應下降，比左心室更能激活細胞凋亡通路。這些分子差異表現(xiàn)在其對血流動力學壓力的不同反應上，說明右心室比左心室更易出現(xiàn)心室重構進而發(fā)展為功能衰竭[15]。康連鳴等[16]在對重度肺動脈高壓患者臨床死因的分析中明確提出，肺動脈高壓病變晚期患者往往死于右心功能衰竭。Fine等[17]收集575例已知患有肺動脈高壓和可疑肺動脈高壓的患者，發(fā)現(xiàn)右室應變率隨心功能級別惡化、6 min步行試驗距離縮短和右心衰竭的出現(xiàn)而下降，根據(jù)右室應變率由高至低四分位數(shù)分組18個月生存率分別為92%、88%、85%和71%，當右室應變率每下降6.7%，死亡風險就升高1.46（95%置信區(qū)間：1.05～2.12），可作為其臨床結局的預測指標。

2.2 肺栓塞與右心室功能

王曉光[18]在對134例急性肺栓塞患者的臨床和隨訪資料回顧分析中發(fā)現(xiàn)，右心功能不全為影響急性肺栓塞遠期預后的獨立危險因素。郭愛華等[19]在對28例經CT肺動脈造影診斷肺栓塞患者和28例無肺栓塞患者使用二維和多普勒超聲心動技術評估右心室功能進行比較分析，發(fā)現(xiàn)肺栓塞組6 h內右心室Tei指數(shù)與無肺栓塞組比較呈增高狀態(tài)，三尖瓣環(huán)收縮期位移呈減低狀態(tài)（P < 0.05）；肺栓塞組治療前、治療后72 h及1周后三尖瓣反流速度峰值、三尖瓣反流壓力明顯減?。≒ < 0.05）。Sakata等[20]對24例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者在采用經皮肺動脈血管成形術治療前和治療后進行實時3D超聲技術評價右心室功能，發(fā)現(xiàn)經皮肺動脈血管成形術治療后右心室舒張末容積和右心室收縮末容積較治療前顯著下降（P = 0.0482、0.0324），右心室射血分數(shù)在治療后顯著升高（P = 0.0011）。

肺動脈高壓和肺栓塞均屬肺源性心臟病范疇，由于肺動脈起于右心室，當肺動脈出現(xiàn)病變時可直接作用于右心室，上述研究表明采用超聲心動圖多技術聯(lián)合對右心室收縮功能的定量評估是切實可行的，并能反映出肺動脈高壓和肺栓塞的嚴重程度，揭示其預后和轉歸，還可作為治療有效性的有力評估指標，臨床應用十分廣泛。

2.3 左心疾病與右心室功能

右心功能異常不僅存在于肺源性心臟病，研究發(fā)現(xiàn)很多左心疾病如高血壓病、房顫、二尖瓣關閉不全、擴張型心肌病，以及各種原因引起的左心衰竭等，也存在右心室功能障礙[21-23]。Gulati等[24]對250例擴張型心肌病患者進行右心室功能評估和觀察發(fā)現(xiàn)，在死亡和心臟移植這些終點事件中，右心室收縮功能不全可作為重要的獨立預測指標。法國生理學家Bernheim研究發(fā)現(xiàn)，當左心室擴張或者肥厚出現(xiàn)左心功能衰竭時，最終將導致右心功能不全，后被稱為“Bernheim現(xiàn)象”，其機制為左、右心室靠共同一個室間隔分隔，同被心包包裹，對于高血壓病患者[25]來說，當左心室壓力升高、左室擴張時，室間隔被推向右心室，右心室受擠壓、順應性受損、壓力增加，從而影響右心室結構及功能。

國內現(xiàn)有高血壓病對右心結構及功能影響的研究[26-27]，將高血壓患者按照不同左室構型分為4組，分別測量各組三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度、三尖瓣環(huán)E/A值、右心室-Tei指數(shù)，及右心室舒張末容積、收縮末容積、右室射血分數(shù)等右心室結構參數(shù)進行比較分析，發(fā)現(xiàn)右室參數(shù)組間比較除右室EF無統(tǒng)計學差異外，余參數(shù)均有統(tǒng)計學差異（P < 0.05），說明在高血壓病早期，左室構型無改變時，就已出現(xiàn)右室舒張功能改變，同時左室構型決定了右室舒張功能障礙的程度；高血壓各組右室-Tei增加（P < 0.05），右室-Tei與左室-Tei呈正相關（r = 0.69，P < 0.01），可見組織多普勒技術能更早診斷高血壓引起的右心結構及功能障礙，對心肌整體功能評估更為準確。

對于房顫或二尖瓣關閉不全患者來說，出現(xiàn)左房內徑增大，左房內壓力及容積增加，體循環(huán)容量負荷加大，肺循環(huán)回流受阻，長期將引起肺動脈壓力升高，從而使右心負荷增加，導致右心結構及功能變化。劉穎嫻等[28]收集291例左心功能正常的房顫患者，通過測量左右房室內徑、壓力等指標，對房顫患者右心結構及壓力變化進行分析，得出左心房內徑增大以及體循環(huán)容量負荷高的房顫患者更易出現(xiàn)右心功能不全的征象；左心房內徑增加可能是房顫合并右心功能不全有力證據(jù)的結論。同時還提示房顫患者在出現(xiàn)左心功能不全之前很可能已經存在右心結構改變。我們通常認為在出現(xiàn)左室重構或左心功能異常后才會影響右心結構及功能，然而上述研究結果刷新了我們的這一認知，也進一步說明了右心室的敏感性和反應性更高，可作為相關心臟疾病的先導評估指標，有利于臨床醫(yī)生對疾病進行更早判斷、更早干預，具有重大臨床意義。反之當出現(xiàn)右心功能不全時，右心負荷增加，右心室增大或肥厚，也會通過室間隔影響左心室的結構和同步性運動，進而影響左心功能，這又被稱為“反Bernheim現(xiàn)象”?？梢娮?、右心室通過室間隔連接，是相互依存、相互影響，而非獨立存在和運動的，無論是左心疾病還是右心疾病都不能局限于某一心室的測量評價，應左、右心室綜合評估，準確找到病因，為制訂治療方案提供有效依據(jù)。

綜上所述，由于右心室獨特的結構特點，以及左、右心室之間錯綜復雜、相互影響的關系，很多心血管疾?。ǜ哐獕涸缙?，左心房內徑增大以及體循環(huán)容量負荷高的房顫患者）在出現(xiàn)左心室功能異常之前就已經出現(xiàn)右心室結構及功能改變，因此右心室功能可更早預測疾病嚴重程度和發(fā)展情況，并指導臨床治療。現(xiàn)在國內外的研究人員除了對心血管相關疾病進行右心功能評估外，還發(fā)現(xiàn)右心功能評估對肥胖[29-30]、2型糖尿病[31]、腎功能不全[32]，及空氣中細顆粒物（PM2.5）[33]吸入等疾病均具有臨床意義。所以，右心功能評價不僅局限于心血管疾病，而擁有更廣闊的應用空間。我們應放眼全局，大力開展右心功能評估與疾病相關性的研究，盡早判斷疾病程度、預測預后，并指導臨床治療。

[參考文獻]

[1] 陳偉偉.中國心血管病報告2015[J].中華醫(yī)學信息導報，2016，31（12）：11.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會（2012）.右心衰竭診斷和治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2012，40（6）：449-461.

[3] Pedersen CT，Kay GN，Kalman J，et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias [J]. Europace，2014，16（9）：1257-1283.

[4] Rudski LG，Lai WW，Afilalo J，et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults：a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography，a registered branch of the European Society of Cardiology，and the Canadian Society of Echocardiography [J]. American Society Echocardiography，2010，23（7）：685-713.

[5] Haddad F，Hunt SA，Rosenthal DN，et al. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease，Part Ⅰ：Anatomy，Physiology，Aging，and Functional Assessment of the Right Ventricle [J]. Circulation，2008，117（11）：1436-1448.

[6] Haddad F，Hunt SA，Rosenthal DN，et al. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease，Part Ⅱ：Anatomy，Physiology，Aging，and Functional Assessment of the Right Ventricle [J]. Circulation，2008，117（11）：1717-1731.

[7] 柏樹令.系統(tǒng)解剖學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：197-198.

[8] Chahal NS，Lim TK，Jain P，et al. Population-based reference values for 3D echocardiographic LV volumes andejection fraction [J]. ACC Cardiovasc Imaging，2012，5（12）：1191-1197.

[9] 陳立斌，尹鳳英，張盛敏，等.超聲心動圖對正常成人右心結構及功能的評估[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2013，10（9）：718 -725.

[10] Tei C，Ling LH，Hodge DO，et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance：a simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy [J]. Cardiol，1995， 26（6）：357-366.

[11] 蔡婕，汪芳，張瑞生，等.實時三維超聲心動圖對健康人右心功能的初步探討[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2015，12（4）：283 -287.

[12] Galiè N，Hoeper MM，Humbert M，et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Respiratory Society（ERS），endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation（ISHLT）[J]. Eur Heart J，2009，30（20）：2493-2537.

[13] Lahm T，McCaslin CA，Wozniak TC，et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure [J]. Am Coll Card，2010，56（18）：1435-1446.

[14] 周貴明，黃燦亮.超聲心動圖新技術評價肺動脈高壓患者右心功能[J].中國慢性病預防與控制，2011，19（3）：308-311.

[15] Reddy S，Bernstein D. Molecular Mechanisms of Right Ventricular Failure [J]. Circulation，2015，132（18）：1734-1742.

[16] 康連鳴，柳志紅，趙彥芬，等.重度肺動脈高壓病人臨床死因分析[J].中國實用內科雜志，2000，20（9）：539.

[17] Fine NM，Chen L，Bastiansen PM，et al. Outcome Prediction by quantitative Right Ventricular Function Assessment in 575 Subjects Evaluated for Pulmonary Hypertension [J]. Circ Cardiovasc Imaging，2013，6（5）：711-721.

[18] 王曉光.影響急性肺栓塞患者遠期預后的危險因素[J].臨床合理用藥，2016，9（8）：1-2.

[19] 郭愛華，鄧曉蘊.超聲心動圖對無癥狀和輕微癥狀肺栓塞患者右心功能的評估[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2016， 19（7）：952-955.

[20] Sakata K，Uesugi Y，Kimura G，et al. Evaluation of Right Ventricular Function Using Real-Time Three-Dimensional Echocardiography in Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Treated with Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty [J]. Circulation，2012，126（21）：A14456.

[21] Yildirimturk O，Helvacioglu FF，Tayyareci Y，et al. Assessment ofright ventricular endocardial dysfunction in mild-to-moderate mitralstenosis patients using velocity vector imaging [J]. Echocardiography，2012，29（1）：25-33.

[22] 蔣殿虎，溫浩茂，朱文雁，等.綜合超聲心動圖多項參數(shù)的心衰超聲指數(shù)評價心臟瓣膜病變患者整體心功能的臨床價值[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（7）：995-998.

[23] Mohammed SF，Hussain I，AbouEzzeddine OF，et al. Right Ventricular Function in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction [J]. Circulation，2014，130（25）：2310-2320.

[24] Gulati A，Ismail TF，Jabbour A，et al. The Prevalence and Prognostic Significance of Right Ventricular Systolic Dysfunction in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy [J]. Circulation，2013，128（15）：1623-1633.

[25] Todiere G，Neglia D，Ghione S，et al. Right ventricular remodelling in systemic hypertension：a cardiac MRI study [J]. Heart，2011，97（15）：1257-1261.

[26] 楊爽.高血壓病對右心結構及功能的影響[D].南昌：南昌大學，2015.

[27] 吳源聰.高血壓患者左心室重構對右心室結構和功能的影響[D].廣州：廣東醫(yī)科大學，2015.

[28] 劉穎嫻，方理剛，陳未，等.心房顫動患者右心結構及壓力變化研究[J].中國心血管雜志，2015，20（1）：34-38.

[29] Foppa M，Arora G，Gona P，et al. Right Ventricular Volumes and Systolic Function by Cardiac Magnetic Resonance and the Impact of Sex，Age，and Obesity in a Longitudinally Followed Cohort Free of Pulmonary and Cardiovascular Disease：The Framingham Heart Study [J]. Circ Cardiovasc Imaging，2016，9（3）：e003810.

[30] Rider OJ，Lewis AJ，Lewandowski AJ，et al. Obese Subjects Show Sex-Specific Differences in Right Ventricular Hypertrophy [J]. Circ Cardiovasc Imaging，2015，8（1）.pii： e002454.

[31] 葉德福，李祝有，林小茶，等.超聲診斷在評估2型糖尿病患者右心功能中的應用[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2016， 37（4）：89-90.

[32] 黃小梅，董蓓莉，石尖兵，等.基于三維超聲與組織多普勒技術對慢性腎臟病右心房容積及右心功能的評價[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2015，16（10）：900-902.

[33] Brook RD，Rajagopalan S，Pope CA，et al. Particulate Matter Air Pollution and Cardiovascular Disease [J]. Circulation，2010，121（21）：2331-2378.

（收稿日期：2017-01-04 本文編輯：張瑜杰）