徐春云++于海春++鄭穎+++錢(qián)榮華++韓忠厚

[摘要] 目的 探討5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）聯(lián)合CO2激光治療難治性尖銳濕疣臨床效果。方法 對(duì)2011年11月～2015年11月就診于秦皇島市婦幼保健院皮膚科門(mén)診的102例難治性尖銳濕疣患者進(jìn)行ALA-PDT聯(lián)合CO2激光治療。根據(jù)每例患者首次就診情況制訂治療方案：先光動(dòng)力治療再聯(lián)合激光治療；先激光治療再聯(lián)合光動(dòng)力治療；根據(jù)病情治療中兩者交替進(jìn)行。記錄每次治療后不良反應(yīng)、療效等，隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察其皮損消退情況及治愈率。 結(jié)果 102例尖銳濕疣患者經(jīng)治療后，98例疣體完全消退，治愈率達(dá)96.1%，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。隨訪(fǎng)6個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為2.0%。 結(jié)論 ALA-PDT治療尖銳濕疣具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，具有有效、安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，尤其適用于腔口隱蔽部位，聯(lián)合CO2激光治療，使組合利益最大化，提高治愈率。

[關(guān)鍵詞] 5-氨基酮戊酸；光動(dòng)力；尖銳濕疣

[中圖分類(lèi)號(hào)] R752.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0107-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy combined with CO2 laser therapy for refractory condyloma acuminatum. Methods 102 cases of patieins with refractory condyloma acuminatum in Outpatient of Dermatological Department， Qinhuangdao Maternal and Child Health Hospital from November 2011 to November 2015 were given 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy combined with CO2 laser therapy. The therapeutic schedule was formulated according to the first clinic of patients： firsrtly given photodynamic therapy and then combined with laser treatment； firsrtly given laser treatment and then combined with photodynamic therapy； the two treatment methods conducted alternatively according to the condition. The adverse reactions， efficacy were recorded after each treatment. All patients were followed up for 6 months， extinction of skin injury and cure rate were observed. Results 102 cases of patients with condyloma acuminata were treated， wart body complete regression in 98 cases， the cure rate was 96.1%. There was no obvious adverse reactions. All patients followed up for 6 months， 2 cases had recurrence， the recurrence rate was 2.0%. Conclusion 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy is an effective， safe， noninvasive and simple method in the treatment of condyloma acuminatum. It is especially suitable for the treatment of concealment part， and combined with CO2 laser treatment can maximize the combined benefit and improve the cure rate.

[Key words] 5-aminolevulinic acid； Photodynamic； Condyloma acuminata

隨著人們生活、社交、交友方式的改變，滋生了性交的泛濫，隨之性傳播疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中尖銳濕疣是人類(lèi)乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的一種常見(jiàn)性傳播疾病，主要表現(xiàn)為外陰、肛周等的增生性疾病。臨床上治療方法較多，但因其高傳染性、高復(fù)發(fā)率、潛伏期長(zhǎng)等特點(diǎn)，需要長(zhǎng)期治療隨訪(fǎng)，極大降低了療效[1]。尖銳濕疣嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2-3]。有效控制患病部位亞臨床感染及周?chē)鷿摲麳PV病毒是提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率、改善及提高患者生活質(zhì)量的主要手段。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）選擇性殺傷增殖活躍細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，臨床上用于治療尖銳濕疣及高危HPV感染患者取得了理想效果[4-5]。本研究對(duì)2011年11月～2015年11月就診于秦皇島市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）皮膚科門(mén)診的難治性、巨大性、反復(fù)復(fù)發(fā)性尖銳濕疣患者采用ALA-PDT聯(lián)合CO2激光治療，對(duì)符合條件的102例患者臨床資料進(jìn)行分析，取得了滿(mǎn)意的療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來(lái)我院皮膚科門(mén)診就診患者102例，其中，男45例，女57例；年齡1歲～63歲，平均（27.95±7.58）歲；病程14 d～2年，平均（56.5±4.96）d；疣體大小0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm～12 cm×6 cm×4 cm；病變部位：外生殖器合并肛周6例，肛周合并肛管8例，單純肛周10例，單純外生殖器42例，單純尿道5例，尿道合并外生殖器15例，外生殖器合并宮頸16例；其中，巨大尖銳濕疣8例，3例為外陰大小陰唇，1例為陰莖，2例肛周，2例外陰、陰道、宮頸。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)符合《尖銳濕疣診療指南（2014）》[2]，成年有性生活的女性同時(shí)行宮頸高危HPV檢測(cè)，必要時(shí)行病理檢查；②醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性；③部分曾經(jīng)一次或多次經(jīng)過(guò)CO2激光、冷凍、派特靈等治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者主觀(guān)表現(xiàn)不合作者；②孕婦及哺乳期患者；③合并人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者；④精神疾病患者；⑤自身免疫性疾病及嚴(yán)重心肝腦腎等臟器衰竭患者；⑥對(duì)光過(guò)敏及卟啉癥患者；⑦合并腫瘤者。

1.4 治療方法

根據(jù)患者就診時(shí)所表現(xiàn)的皮損部位、大小、范圍、有無(wú)感染、治療經(jīng)過(guò)及患病時(shí)間等，經(jīng)皮膚科醫(yī)生查體討論后確定治療方案。一是對(duì)臨床表現(xiàn)為直徑較大、較厚、質(zhì)地硬的增生性皮損，先進(jìn)行激光去除現(xiàn)有增生性皮損后，再進(jìn)行光動(dòng)力對(duì)原有皮損處及周邊可能存在的亞臨床及潛伏感染鞏固治療；二是對(duì)臨床表現(xiàn)為單個(gè)疣體直徑<0.5 cm，疣體團(tuán)塊直徑<1 cm或正處于瘋狂擴(kuò)散的密集細(xì)小毛刺樣皮損，先進(jìn)行光動(dòng)力治療，控制尖銳濕疣皮疹擴(kuò)散或去除全部或部分疣體以縮小皮疹范圍，防止繼續(xù)擴(kuò)散，待剩余皮損為較厚、硬時(shí)，再進(jìn)行CO2激光治療。在患者的治療過(guò)程中根據(jù)治療效果及復(fù)發(fā)情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。

ALA-PDT治療：①光敏劑為5-氨基酮戊酸；上海復(fù)旦張江生產(chǎn)的外用艾拉（118 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070027），使用無(wú)菌注射用水或凝膠新鮮配置20%濃度，個(gè)別患者濃度或更高。②激光設(shè)備：外置激光LED-IB光動(dòng)力治療儀，波長(zhǎng)（633±10）nm，輸出功率100 W，治療光斑可調(diào)；光纖治療Y-HN300氦氖激光治療機(jī)，波長(zhǎng)632.8 nm，可直接插入尿道、陰道、肛管等腔口部位治療。③操作方法：先碘伏消毒，如皮損厚度>2 mm且部位較局限、質(zhì)硬或巨大者先行CO2激光（碘伏消毒，2%利多卡因局麻，CO2激光去除疣體）完全或部分去除疣體，再行光動(dòng)力治療，創(chuàng)面巨大者待創(chuàng)面愈合后再治療，兩者交替進(jìn)行。皮損厚度<2 mm者直接行光動(dòng)力治療，即時(shí)配比20% ALA溶液均勻涂抹在疣體及周?chē)つw黏膜，范圍超過(guò)皮損邊緣至少1 cm。在宮頸、尿道口、肛周及肛內(nèi)等反復(fù)復(fù)發(fā)伴有質(zhì)地較厚硬者，涂藥前可使用注射器針頭點(diǎn)刺或輕劃皮損，再使用浸泡了20% ALA溶液的醫(yī)用棉敷于病變部位，上覆保鮮膜3～4 h后去除藥棉，使用激光照射20～30 min，能量為60～100 mW。ALA溶液的濃度及激光照射能量可根據(jù)患者照光后的個(gè)人不良反應(yīng)輕重及治療效果進(jìn)行調(diào)整，對(duì)治療效果不理想且不良反應(yīng)輕的患者，藥物濃度可在20%的基礎(chǔ)上增加至40%～60%[6]。治療療程至少3次，對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)但治療有效的患者多達(dá)24次，每次間隔7～10 d。CO2激光去除疣體后外敷康復(fù)新液及夫西地酸乳膏促進(jìn)創(chuàng)面愈合及預(yù)防感染[7]。光動(dòng)力治療后局部會(huì)出現(xiàn)灼熱、水腫、疼痛、腹痛等，建議多飲水，穿寬松內(nèi)衣，1∶8000高猛酸鉀坐浴、冰袋局部冷敷，多于2 d后緩解。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要觀(guān)察皮損是否完全或部分消退。完全消退：皮損處皮膚黏膜恢復(fù)正常，醋酸白試驗(yàn)陰性；部分消退：皮損縮小≥50%；輕微消退：皮損縮小<50%或無(wú)明顯變化[8]。治愈率=（完全消退例數(shù)/總例數(shù)）×100%；復(fù)發(fā)率=（復(fù)發(fā)例數(shù)/完全消退例數(shù)）×100%。

1.6 隨訪(fǎng)

所有患者治療結(jié)束后，隨訪(fǎng)至少6個(gè)月，觀(guān)察治療后不良反應(yīng)、效果及是否復(fù)發(fā)。6個(gè)月后皮損完全消失，皮膚黏膜正常，無(wú)新皮損出現(xiàn)為臨床治愈；原有疣體脫落，但6個(gè)月內(nèi)原位或鄰近位置有新皮損出現(xiàn)稱(chēng)為復(fù)發(fā)。治療結(jié)束后第1個(gè)月每2周復(fù)診1次，無(wú)復(fù)發(fā)者，第2個(gè)月以后每1個(gè)月復(fù)診1次或電話(huà)隨訪(fǎng)，有異常者隨時(shí)復(fù)診，期間夫妻生活帶安全套。

2 結(jié)果

2.1 ALA-PDT治療尖銳濕疣臨床效果

102例患者經(jīng)聯(lián)合CO2激光或單獨(dú)治療3～5次后，98例患者疣體完全消退，治愈率達(dá)96.1%，4例為部分消退。其中，1例男嬰1.5歲，肛周尖銳濕疣，在外院多次行冷凍、派特靈治療反復(fù)復(fù)發(fā)，于我院皮膚科進(jìn)行光動(dòng)力治療，治療中部分消退，但仍有復(fù)發(fā)皮損出現(xiàn)，在連續(xù)治療3次后，多次電話(huà)聯(lián)系患兒家長(zhǎng)未再來(lái)復(fù)診脫落。1例陰莖、系帶、冠狀溝大范圍彌漫性密集分布毛刺狀米粒大丘疹患者連續(xù)光動(dòng)力治療3次后大部分消退，隨后患者因費(fèi)用高退出。1例63歲女性患者合并2型糖尿病，連續(xù)治療4次期間間斷有復(fù)發(fā)皮損出現(xiàn)，隨后家屬因費(fèi)用高退出。1例男性肛周患者連續(xù)治療2次后，因工作需要出遠(yuǎn)門(mén)，導(dǎo)致治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)復(fù)發(fā)，后經(jīng)過(guò)CO2激光去除疣體，光動(dòng)力連續(xù)3次鞏固治療治愈。

2.2 不良反應(yīng)

光動(dòng)力治療過(guò)程中幾乎所有患者均出現(xiàn)灼熱、輕中度疼痛感伴腫脹，嚴(yán)重者給予外敷復(fù)方利多卡因乳膏，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整激光的功率或照光距離，以及結(jié)束后進(jìn)行局部冰袋冷敷，并每天1∶8000高錳酸鉀坐浴1次直至不適感消失，多數(shù)在2 d后癥狀緩解消失。部分治療后有輕度下腹墜痛、排便、排尿灼痛，多于4 d后緩解。所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、尿道、肛管狹窄、瘢痕等不良反應(yīng)，2例3歲小女孩及1例19歲巨大尖銳濕疣（外陰兩側(cè)分別大小約左側(cè)12 cm×6 cm×4 cm，右側(cè)8 cm×4 cm×3 cm）女孩在治療結(jié)束后均未遺留任何痕跡。