焦睿 余淑芳 陳尚杰 查思想 程華軍 許瓊瑜 劉恒 萬娟

【摘要】目的探討富血小板血漿（PRP）聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對慢性非特異性下背痛（CNLBP）的治療效果。方法將66例CNLBP患者分為PRP組及糖皮質(zhì)激素（激素）組各33例。PRP組予以超聲引導(dǎo)下PRP注射1次聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，激素組予以超聲引導(dǎo)下激素注射1次聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。治療前及治療后1個(gè)月用簡化McGill疼痛問卷（SF-MBQ）進(jìn)行疼痛評估，用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行腰椎功能評估，用改良Barthel指數(shù)（MBI）評價(jià)日常生活能力，用表面肌電圖（均方根、平均功率頻率）進(jìn)行腰背肌功能評定，并評估治療后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。比較2組的上述各項(xiàng)檢測內(nèi)容。結(jié)果在治療過程中，2組各有3例因出現(xiàn)并發(fā)癥而中途退出。治療前2組患者SF-MBQ、MBI、ODI及表面肌電圖的均方根與平均功率頻率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。治療后2組的SF-MBQ各項(xiàng)評分、ODI及表面肌電圖的的均方根、平均功率頻率均較治療前低（P均<0.05），且PRP組均低于激素組（P均<0.05）；2組的MBI評分均較治療前高（P均<0.05），且PRP組高于激素組（P<0.05）。PRP組復(fù)發(fā)率為23%，低于激素組的67%（P<0.05）。結(jié)論P(yáng)RP聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對CNLBP的治療效果優(yōu)于激素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】慢性非特異性下背痛；富血小板血漿；糖皮質(zhì)激素

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of platelet-rich plasma （PRP） injection in combination with rehabilitation training in the treatment of chronic non-specific low back pain （CNLBP）. MethodsSixty six CNLBP patients were divided into the PRP （n=33） and glucocorticoid （hormone） groups （n=33）. In the PRP group， one cycle of ultrasound-guided PRP injection combined with rehabilitation training was delivered. In the hormone group， one cycle of ultrasound-guided hormone injection in combination with rehabilitation training was performed. Before and 1 month after treatment， short-form McGill pain questionnaire （SF-MPQ） was adopted to evaluate the severity of pain. Oswestry dysfunction index （ODI） was utilized to assess the lumbar vertebral function. Modified Barthel index （MBI） was used to assess the daily life ability. Surface electromyography （root-mean-square and average power frequency） was utilized to evaluate the function of the low back muscle. The recurrence rate of CNLBP was assessed at 6 months after corresponding treatment. Relevant parameters were measured and statistically compared between two groups. ResultsDuring the therapeutic process， 3 patients in each group withdrew from the study due to intolerable complications. Prior to treatment， no statistical significance was observed in the SF-MBQ， MBI， ODI and root-mean-square and average power frequency of surface electromyography between two groups （all P>0.05）. In both groups， the SF-MBQ score， ODI and root-mean-square and average power frequency of surface electromyography after treatment were significantly lower compared with those before treatment （all P<0.05）， and the values in the PRP group were significantly lower than those in the hormone group （all P<0.05）. In both groups， the MBI scores after treatment were considerably higher than those prior to treatment （both P<0.05）， and the MBI score in the PRP group was significantly higher compared with that in the hormone group （P<0.05）. In the PRP group， the recurrence rate of CNLBP was 23%， significantly lower compared with 67% in the hormone group （P<0.05）. ConclusionPRP injection in combination with rehabilitation training yields higher clinical efficacy compared with hormone therapy combined with rehabilitation training in treating CNLBP.

【Key words】Chronic nonspecific low back pain； Platelet-rich plasma； Glucocorticoid

下背痛是指一組以下背、腰骶、臀部疼痛和不適為主要癥狀的綜合征， 是康復(fù)科和骨科的常見疾病。流行病學(xué)結(jié)果顯示70%到85%的成年人一生至少有1次下背痛發(fā)作[1]。下背痛可分為特異性下背痛、神經(jīng)根性下背痛、非特異性下背痛（NLBP）。慢性NLBP（CNLBP）是指肋弓以下臀橫紋以上的背部區(qū)域不適或疼痛，如持續(xù)時(shí)間超過12周，排除特異性或根性原因，即可診斷。CNLBP發(fā)病率約9%～21%，并且仍持續(xù)上升。而引起CNLBP的原因復(fù)雜，其中包括免疫學(xué)因素及慢性腰肌損傷，最重要的肌肉為多裂肌、髂腰肌和腰方肌[2]。目前針對CNLBP的治療主要包括康復(fù)理療、口服消炎止痛藥、休息、糖皮質(zhì)激素（激素）治療等方法，經(jīng)治療后患者癥狀會減輕，但復(fù)發(fā)率高，65%的下背痛患者1年后會再次復(fù)發(fā)[3]。富血小板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，于1993年由Hood等首先提出，PRP中含有大量生長因子、蛋白質(zhì)及豐富的血小板。目前，PRP在口腔科及骨科等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，也有研究顯示PRP對腘繩肌損傷有治療效果[4-7]。但PRP在CNLBP肌肉損傷方面的研究較少。在本研究中，我們觀察了PRP治療CNLBP的效果，以了解PRP對CNLBP恢復(fù)的促進(jìn)作用。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年5月至2016年5月在我科住院的符合下述標(biāo)準(zhǔn)的66例CNLBP患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①30～50歲；②符合CNLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)；③不少于6個(gè)月視覺模擬評分法（VAS）評分達(dá)到50；④各患者之間互不認(rèn)識[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)X線、CT或MRI等專科檢查存在其它腰背部疾患并確診；②雖無明確其它疾患但有下肢放射痛；③ 經(jīng)期婦女及孕婦；④有家族性遺傳病史；⑤不能接受隨訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（寶醫(yī)2015076），所有患者均簽署知情同意書。將66例患者分為PRP組和激素組，2組一般資料具可比性（P均>0.05），見表1。

二、治療方法

PRP組采用1次PRP注射結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，激素組采用1次激素注射結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。2組的康復(fù)訓(xùn)練方案相同，包括中頻脈沖電療法、溫?zé)犭娒}沖、激光療法、針灸、推拿等。

1.PRP的制備與注射

1.1PRP的制備

采用威高PRP制備用套裝及威高PRP專用離心機(jī)（威高WG-FZLXJ-I）制備PRP。按照說明書進(jìn)行操作，抽取3 ml抗凝劑（威高PRP制備用套裝自備）和30 ml靜脈血，其中5 ml用來化驗(yàn)血常規(guī)、ESR及超敏CRP（hs-CRP），余25 ml注入離心管，使用威高PRP專用離心機(jī)以2 000轉(zhuǎn)/分離心10 min，完畢后從離心管中間孔抽取最下層紅細(xì)胞層至分界面下約3～5 mm，棄之，對離心管余下部分再作二次離心（2 200轉(zhuǎn)/分，10 min），完畢后上層上清液為貧血小板血漿（PPP），從離心管右側(cè)孔吸取上清液至離心管刻度5 ml處，棄之，離心管里剩下的即為PRP（5 ml），備用。威高PRP制備用套裝制備PRP血小板最終計(jì)數(shù)為全血的6 倍左右。全程控制室溫于25～26℃。

1.2超聲引導(dǎo)下PRP注射

每位患者注射1次5 ml的PRP，讓患者采用健側(cè)臥位，用折疊的治療巾墊于腰下，使脊柱側(cè)彎，手臂上舉外展，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢略屈曲。使用高頻超聲（開立S8Exp便攜式彩色多普勒超聲診斷儀）配合定位。以患者最痛點(diǎn)中心為圓心畫一直徑為1 cm的圓，將圓周等分為4段，4個(gè)等分點(diǎn)加圓心共5點(diǎn)。常規(guī)消毒。用22-G注射針頭將5 ml的PRP按每點(diǎn)1 ml分別注射到上述5點(diǎn)，注射后讓患者俯臥休息15 min，24 h后開始行低強(qiáng)度康復(fù)治療，再逐步過渡到常規(guī)治療。每次操作均由同一技術(shù)熟練的技師完成以減少操作誤差。

2.超聲引導(dǎo)下激素注射

在超聲引導(dǎo)下對患者的痛點(diǎn)注射曲安奈德40 mg，操作方法與注射PRP相同。

三、療效評定

治療前、治療后1個(gè)月分別評定2組患者的疼痛指數(shù)、日常生活能力、腰椎功能、表面肌電圖指標(biāo)，治療后6個(gè)月評定復(fù)發(fā)率，具體如下。

1. 疼痛指數(shù)

采用簡化McGill疼痛問卷（SF-MBQ），共評定3項(xiàng)：①疼痛分級指數(shù)（PRI）；②視覺模擬評分法（VAS）得分；③現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）。對PRI、VAS、PPI進(jìn)行總評，分值越高疼痛越重[9]。

2.日常生活能力

采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評估患者日常生活能力。共10項(xiàng)，記分為0～100分，>60分為良；60～41分為中；≤40分為差[10]。

3.腰椎功能

采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者腰椎功能，ODI的評估包括10個(gè)問題，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，最高分100分，最低分0分，分值越高表明腰部運(yùn)動功能障礙越嚴(yán)重[11]。

4.表面肌電圖

表面肌電圖用于評估腰背肌肌力及耐力，主要測試豎脊肌?；颊哐臣∽畲罅Φ乳L收縮時(shí)用表面肌電儀（上海諾誠 Myo-Move-EOW）采集腰4/5水平豎脊肌表面電信號，信號經(jīng)模擬信號/數(shù)字信號（A/D）轉(zhuǎn)換后存入計(jì)算機(jī)，并通過MegaWin軟件進(jìn)行處理。信號處理內(nèi)容包括均方根、平均功率頻率（MPF）。最后統(tǒng)計(jì)5次測量結(jié)果的平均值，由同一肌電圖醫(yī)師進(jìn)行評定。

5.復(fù)發(fā)率

隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組的復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)各項(xiàng)目治療前、后的比較采用配對t檢驗(yàn)，組間各項(xiàng)目的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

CNLBP病因復(fù)雜，常因腰背肌長期慢性勞損或腰骶椎韌帶退行性導(dǎo)致腰骶椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn)、肌肉痙攣，感覺神經(jīng)末梢受刺激而誘發(fā)腰背部疼痛，最終引起慢性肌肉損傷、局部炎癥刺激導(dǎo)致疼痛，因此如何修復(fù)肌肉損傷是治療CNLBP的關(guān)鍵所在。CNLBP的治療方法眾多，包括懸吊、肌效貼、矯形鞋墊等各種中西醫(yī)方法，但良莠不齊，效果不一。PRP已被基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明可修復(fù)慢性肌肉損傷。Hammond等[12]對小鼠的研究結(jié)果顯示，對于多次小應(yīng)力重復(fù)牽拉導(dǎo)致的肌肉損傷，使用PRP后肌肉的收縮功能在第7日和第14日有明顯改善，并且能極大縮短恢復(fù)時(shí)間。PRP通過改善肌肉的生長，促進(jìn)損傷的修復(fù)，加快損傷愈合。Wright-Carpenter等[13]對大鼠的研究結(jié)果顯示，PRP可以明顯縮短肌肉損傷的恢復(fù)時(shí)間，故認(rèn)為PRP可用于臨床處理運(yùn)動損傷。目前，在臨床上PRP已經(jīng)被用于運(yùn)動損傷，包括膝關(guān)節(jié)軟骨、韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)損傷等，但在下背痛患者中的應(yīng)用仍較少見。Terada等[14]對大鼠進(jìn)行組織學(xué)觀察和RNA分析得出PRP和氯沙坦組肌肉恢復(fù)好，PRP可以促進(jìn)肌纖維生長，改善成肌環(huán)境，誘導(dǎo)肌纖維發(fā)育。Cunha等[15]也證明了PRP結(jié)合游泳訓(xùn)練可以改善肌肉損傷預(yù)后。Bubnov等[16]也觀察了PRP對運(yùn)動員肌肉損傷的治療效果，結(jié)果顯示PRP組較對照組疼痛減輕更快、更明顯，肌力和關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)更快，超聲影像學(xué)表現(xiàn)也優(yōu)于對照組。A Hamid等[17]通過觀察PRP對腘繩肌的作用證明PRP對2度腘繩肌損傷有促進(jìn)恢復(fù)的效果。這些研究結(jié)果和我們的研究結(jié)果相符合。CNLBP的癥狀和反復(fù)的肌肉損傷密切相關(guān)，肌肉損傷導(dǎo)致局部缺血缺氧，微環(huán)境惡化，誘導(dǎo)神經(jīng)損害，神經(jīng)對損害因子敏感性增加，形成惡性循環(huán)。肌肉損傷得到及時(shí)修復(fù)可明顯減輕CNLBP癥狀，改善預(yù)后，減少復(fù)發(fā)。本研究PRP組6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率較低就證實(shí)了這點(diǎn)。但是也有一些研究表明PRP對肌肉損傷效果不明顯，甚至無效，也值得我們重視[18-19]。

我們分別采用PRP和激素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對CNLBP患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，PRP組治療后患者疼痛、日常生活能力、腰椎功能均有改善，且改善程度優(yōu)于激素組，表明經(jīng)過PRP和康復(fù)治療PRP，CNLBP患者腰背功能得到明顯改善，這可能就是肌肉修復(fù)后的表現(xiàn)。表面肌電是肌肉損傷修復(fù)的客觀指標(biāo)，常被用來評估肌肉功能，經(jīng)治療后2組患者表面肌電圖指標(biāo)均改善，這與患者肌肉功能增強(qiáng)有關(guān)，MPF是疲勞性指標(biāo)，PRP組MPF下降較多，表明PRP組更不易于疲勞；均方根是力量性指標(biāo)，PRP組均方根升高更明顯，表明經(jīng)PRP治療后肌肉力量的改善更優(yōu)。

目前對于PRP促進(jìn)CNLBP的具體機(jī)制尚未明確。肌肉損傷修復(fù)過程受復(fù)雜的分子生物學(xué)調(diào)控，多次重復(fù)小應(yīng)力損傷后收縮功能的重建主要靠肌肉再生，其中起重要作用的是生長因子，血小板中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等。生長因子為組織修復(fù)必須的物質(zhì)。另外PRP也可能通過改變細(xì)胞因子釋放、改變組織損傷后炎癥反應(yīng)的進(jìn)程和其它途徑參與肌肉再生修復(fù)。我們考慮，PRP可能通過生長因子等及時(shí)修復(fù)損傷的肌肉軟組織，防止損傷進(jìn)一步加重，減輕惡性循環(huán)，在損傷加重前及時(shí)阻斷損傷通路，不會引起積累性勞損，因此可以治療、預(yù)防CNLBP。PRP在臨床應(yīng)用已有很長的一段時(shí)間，但現(xiàn)今對其作用機(jī)制的了解仍欠缺，需要我們繼續(xù)深入研究。

本研究顯示PRP有助于促進(jìn)CNLBP患者的恢復(fù)，但本研究有一定的局限性，表現(xiàn)在隨訪時(shí)間較短、例數(shù)較少，未能深入研究其機(jī)制，因此，在未來的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間以深入探討其作用機(jī)制，且需明確PRP效果最好的最佳濃度以及適宜的注射次數(shù)等問題。

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（收稿日期：2017-07-30）

（本文編輯：洪悅民）