陳永東 陳祖龍 周明 張金野

【摘要】目的探討胸腔熱灌注治療聯(lián)合靜脈化學治療對晚期非小細胞肺癌并惡性胸腔積液的臨床療效。方法收集70例非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液患者的臨床資料，根據(jù)其治療方式分為觀察組與對照組各35例，2組患者均予胸腔積液穿刺置管引流，其中觀察組使用胸腔熱灌注治療聯(lián)合靜脈化學治療、對照組單純使用靜脈化學治療。比較2組患者近期療效和不良反應發(fā)生率之間的差異。結(jié)果觀察組的近期療效及總有效率均優(yōu)于對照組（P均<0.01）。2組患者各種不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。治療后2組患者的卡巴斯基評分及患者主觀整體評估評分均較治療前改善（P均<0.05），治療后上述2種評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。結(jié)論胸腔熱灌注治療聯(lián)合靜脈化學治療對非小細胞肺癌并惡性胸腔積液的近期療效優(yōu)于單獨靜脈化學治療，且無增加不良反應，有助提高患者生存質(zhì)量。

【關鍵詞】胸腔熱灌注治療；靜脈化學治療；非小細胞肺癌；惡性胸腔積液

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of intrapleural hyperthermic perfusion combined with intravenous chemotherapy in the treatment of advanced-stage non-small cell lung cancer complicated with malignant pleural effusion. MethodsClinical data of 70 non-small cell lung cancer patients complicated with malignant pleural effusion were collected. All enrolled patients were divided into the observation （n=35） and control groups （n=35） according to the therapeutic approach. All patients received puncture drainage of the pleural effusion. In the observation group， intrapleural hyperthermic perfusion combined with intravenous chemotherapy was delivered and intravenous chemotherapy alone was performed in the control group. The short-term clinical efficacy and the incidence of adverse reactions were statistically compared between two groups. ResultsThe short-term clinical efficacy and the overall effective rate in the observation group were significantly higher compared with those in the control group （both P<0.01）. No statistical significance was identified in terms of the incidence of adverse reactions between two groups （all P>0.05）. After corresponding treatment， the KPS and PG-SGA scores in both groups were significantly improved （both P<0.05）， whereas no statistical significance was observed between two groups （both P>0.05）. ConclusionIntrapleural hyperthermic perfusion combined with intravenous chemotherapy is a more efficacious treatment of non-small cell lung cancer complicated with malignant pleural effusion compared with intravenous chemotherapy alone， which reduces the incidence of adverse reactions and enhances the quality of life of patients.

【Key words】Intrapleural hyperthermic perfusion therapy； Intravenous chemotherapy；

Non-small cell lung cancer； Malignant pleural effusion

肺癌是病死率及發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。近半個世紀以來，肺癌的發(fā)病率及病死率均逐年升高。目前肺癌的發(fā)病率及病死率占男性全身惡性腫瘤的首位，占女性全身惡性腫瘤的第2位[1]。晚期肺癌患者往往合并惡性胸腔積液，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促及呼吸困難，對患者的生存質(zhì)量造成不良影響。有效控制胸腔積液，不僅可以改善患者生存質(zhì)量，而且還能為放射治療、化學治療創(chuàng)造條件。近來有研究表明，胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液療效明顯。我院自2006年開始對惡性胸腔積液進行熱灌注治療，取得了良好的療效。為了分析胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液的臨床療效，本研究對2010年6月至2015年6月我院收治的70例非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、病例篩選標準

病例入選標準：①年齡18～80歲；②經(jīng)皮肺穿刺、胸膜活組織檢查（活檢）或纖維支氣管鏡活檢病理證實為非小細胞肺癌；③B超證實胸腔積液量超過1 000 ml。病例排除標準：①已行根治性手術(shù)治療；②已行靶向治療；③包裹性胸腔積液；④胸腔嚴重粘連；⑤凝血功能障礙；⑥發(fā)生廣泛遠處轉(zhuǎn)移；⑦身體狀況明顯低下。

二、研究對象

按上述標準收集2010年6月至2015年6月我院收治的70例非小細胞肺癌合并惡性胸腔積液患者。將其中行胸腔熱灌注治療聯(lián)合靜脈化學治療的35例患者設為觀察組，另外行單純靜脈化學治療加胸腔積液穿刺置管引流的35例設為對照組。2組患者均為Ⅳ期的腺癌或鱗癌患者，無明確手術(shù)指征，均未進行靶向治療。治療前，2組患者的年齡、性別構(gòu)成、胸腔積液量、病理類型及身體功能狀態(tài)（卡巴斯基評分，KPS）、全身營養(yǎng)狀況（患者主觀整體評估，PG-SGA）評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。所有患者均已簽署知情同意書。

三、方法

觀察組35例患者先直接行胸腔熱灌注治療2次，再充分引流胸腔積液，最后給予4～8個周期靜脈化學治療?；瘜W治療方案依據(jù)病理類型進行選擇，鱗癌為吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP方案），腺癌為培美曲塞聯(lián)合順鉑方案，胸腔灌注使用BR-TRG-I型胸腔熱灌注治療系統(tǒng)，不加入化學治療藥物，僅使用滅菌注射用水。在胸腔鏡輔助下或B超引導下留置2條胸腔熱灌注專用管道，連接熱灌注治療儀，加入2 500～3 000 ml滅菌注射用水，灌注流速為400～600 ml/min，治療時間為60 min，溫度設為（48.0±0.2）℃。第2次胸腔灌注治療在第1次胸腔灌注治療后次日或隔日進行。對照組患者僅行單純靜脈化學治療加胸腔積液穿刺置管引流，化學治療方案同觀察組，依據(jù)原發(fā)病病理類型進行選擇，化學治療4～8個周期。首次引流胸腔積液800 ml，以后每日引流胸腔積液不超過1 000 ml。治療結(jié)束后2個月進行療效評估，以后每個月進行1次隨訪，連續(xù)隨訪1年。

四、療效評估標準

于治療結(jié)束后1年進行近期療效評估，療效依據(jù)WHO標準分為：①完全緩解，胸腔積液全部消失，且至少有1個月無胸腔積液復發(fā)；②部分緩解，胸腔積液較前減少30%，從大量下降至中量或從中量下降至少量，且至少有1個月無胸腔積液明顯增加；③好轉(zhuǎn)，胸腔積液在同一級別內(nèi)減少，且至少持續(xù)1個月；④穩(wěn)定，胸腔積液無明顯減少或增多，且至少持續(xù)1個月；⑤進展，胸腔積液較治療前明顯增多。總有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。不良反應依據(jù)WHO化學治療藥物不良反應分度分Ⅰ～Ⅳ度。

五、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；無序分類資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；有序分類資料行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

討論

非小細胞肺癌是一種常見的肺原發(fā)惡性腫瘤，其早期癥狀往往不明顯，難以被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)時，大部分患者已是肺癌的晚期，往往合并惡性胸腔積液[2]。惡性胸腔積液的產(chǎn)生原因為腫瘤組織侵犯胸膜，導致胸膜淋巴管堵塞，干擾胸腔積液的正常生理循環(huán)，同時腫瘤的惡性增長，極度消耗患者的營養(yǎng)物質(zhì)，導致血白蛋白明顯減少，進而加重胸腔積液的產(chǎn)生。如果惡性胸腔積液得不到有效控制，患者的中位生存期大約為4～12個月[3]。惡性胸腔積液是晚期非小細胞肺癌的一種表現(xiàn)，說明患者有遠處轉(zhuǎn)移，通常無手術(shù)指征。而且，胸膜是一種天然屏蔽，導致全身靜脈化學治療對胸膜腔腫瘤細胞的療效欠佳，因此目前的治療方法均以局部治療為主[4]。胸腔熱灌注是近年應用于治療惡性胸腔積液的有效方法。本研究采用具有自主知識產(chǎn)權(quán)的BR-TRG-I型胸腔熱灌注治療體系，該設備有高精度的控溫系統(tǒng)，控溫精度可達±0.2℃，不僅減少了對正常組織的灼傷，而且還保證了有效的治療溫度，同時持續(xù)、循環(huán)、大容量的灌注液可有效清除游離腫瘤細胞[5]。

Moon等[6]報道了34例經(jīng)過胸腔鏡探查后行胸腔熱灌注治療的惡性胸腔積液患者，結(jié)果顯示胸腔積液完全緩解的患者有19例，完全緩解率為55.9%，胸腔積液部分緩解的患者有9例，部分緩解率為26.5%，其控制胸腔積液的總有效率為82.4%。本研究顯示，胸腔積液完全緩解17例，完全緩解率為49%，胸腔積液部分緩解10例，部分緩解率為29%，控制胸腔積液的總有效率為91%，略高于Moon等的報道結(jié)果。張翔[7]報道了吉西他濱和順鉑聯(lián)合胸腔熱灌注治療38例晚期肺癌合并惡性胸腔積液的患者，結(jié)果表明38例晚期肺癌合并惡性胸腔積液的患者，有17例完全緩解，8例部分緩解，控制胸腔積液的總有效率為66%，患者出現(xiàn)不同程度的消化道反應及白細胞下降，經(jīng)過對癥處理后均好轉(zhuǎn)。本研究的總有效率為91%，高于該研究的總有效率，不良反應與該研究的結(jié)果基本一致。陳建等[8]報道了鴉膽子油乳聯(lián)合胸腔熱灌注治療30例惡性胸腔積液的患者，結(jié)果表明鴉膽子油乳聯(lián)合胸腔熱灌注治療控制胸腔積液的總有效率為87%。本研究的總有效率高于該報道的結(jié)果。而且，本研究中治療后患者的KPS和PG-SGA評分均比治療前明顯改善，表明該療法有助提高患者的生存質(zhì)量。

總之，胸腔熱灌注聯(lián)合靜脈化學治療治療惡性胸腔積液可以有效改善胸腔粘連，控制惡性胸腔積液，且無增加不良反應，有助于提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[6]Moon Y， Kim KS， Park JK.Simple intrapleural hyperthermia at thoracoscopic exploration to treat malignant pleural effusion.J Cardiothorac Surg，2015，10：136.

[7]張翔.吉西他濱+順鉑全身化療聯(lián)合體腔熱灌注治療晚期肺癌并胸腔積液.中外醫(yī)學研究，2013，11（24）：166-167.

[8]陳建，王華中，吳玉華.鴉膽子油乳配合胸腔熱灌注治療惡性胸腔積液臨床研究及其機制初探.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（9）：99-101.

（收稿日期：2017-07-28）

（本文編輯：林燕薇）