鄧國明 張耀明 周臻濤 羅宇峰

·論 著·(臨床實(shí)踐)

選擇性左半肝血流阻斷在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的應(yīng)用

鄧國明 張耀明 周臻濤 羅宇峰

目的 探討選擇性左半肝血流阻斷在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的安全性和可行性。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月廣東省梅州市人民醫(yī)院26例腹腔鏡左半肝切除術(shù)和25例開腹左半肝切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石病人的臨床資料，術(shù)中均采取選擇性左半肝入肝血流阻斷。對(duì)比二組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 腹腔鏡組與開腹組相比手術(shù)時(shí)間短，分別為(338.9±53.6) min比(373.8±54.4) min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.311，P=0.025)；術(shù)中出血量少，分別為(303.8±155.5) ml比(450.2±259.0) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.458，P=0.020)；術(shù)后住院時(shí)間短，分別為(8.5±2.6) d比(11.3±2.3) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.223，P=0.000)。術(shù)后均未發(fā)生肝衰竭。結(jié)論 選擇性左半肝血流阻斷在左腹腔鏡半肝切除術(shù)中的應(yīng)用安全可行。

腹腔鏡手術(shù)； 左半肝切除術(shù)； 選擇性半肝血流阻斷

Reich等[1]在1991年完成了世界上首例腹腔鏡肝切除。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，以及手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡肝切除的應(yīng)用得到不斷推廣，完全腹腔鏡下半肝切除術(shù)也已廣泛開展。肝臟血流豐富，術(shù)中出血不易控制，區(qū)域性入肝血流阻斷是目前相對(duì)完善的肝血流控制方法，是腹腔鏡肝臟手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵。本文回顧性分析2014年1月至2015年12月我院26例腹腔鏡左半肝切除術(shù)和25例開腹左半肝切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石病人的臨床資料，術(shù)中均采取選擇性左半肝血流阻斷方法，療效滿意。

資料與方法

一、臨床資料

51例均為左肝膽管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石。分為腹腔鏡組26例，平均年齡(57.2±13.2)歲；開腹組25例，平均年齡(58.8±11.0)歲。癥狀為發(fā)熱、右上腹痛或劍突下疼痛，病程1 d至5年，平均6個(gè)月。術(shù)前一般資料見表1。所有病例術(shù)前均行CT平掃+增強(qiáng)+CTA檢查，和/或上腹部MRI平掃+增強(qiáng)+MRCP檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能良好，能耐受手術(shù)；②肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，無嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥、活動(dòng)性肝炎者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓癥、活動(dòng)性肝炎。

二、手術(shù)方法

合并膽總管結(jié)石病人，行左半肝切除+膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術(shù)；未合并膽總管結(jié)石病人，行左半肝切除+膽囊切除+經(jīng)左肝管膽道鏡探查術(shù)。

1.腹腔鏡組 術(shù)前胃腸減壓。仰臥分腿位。全麻成功后，建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頭高腳低30o，向右傾斜15°。采用五孔法，鏡孔位于臍下。手術(shù)步驟：①常規(guī)切除膽囊。②Glisson鞘內(nèi)解剖分離左肝動(dòng)脈(圖1A)、門靜脈左支(圖1B)。先用超聲刀和電凝鉤解剖肝十二指腸韌帶，解剖出肝固有動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷左肝動(dòng)脈。顯露門靜脈分叉部及門靜脈左、右支，確認(rèn)門靜脈左支后，近端先用7號(hào)絲線結(jié)扎，然后分別在遠(yuǎn)、近端用可吸收夾夾閉后切斷。初步顯露左肝管(圖1C)。③超聲刀離斷切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶，游離左半肝。④距肝臟缺血帶左側(cè)1 cm處用超聲刀標(biāo)記肝臟預(yù)切線(圖1D)，聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝與超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。離斷部分肝實(shí)質(zhì)、充分顯露情況下離斷左肝管(圖1E)。不常規(guī)解剖第二肝門，在離斷肝實(shí)質(zhì)過程中顯露肝左靜脈，游離肝左靜脈周邊組織后，(圖1F)先用7號(hào)絲線結(jié)扎肝左靜脈近端，再用血管夾分別夾閉肝左靜脈遠(yuǎn)端和近端，在肝內(nèi)結(jié)扎、離斷肝左靜脈。⑤未合并膽總管結(jié)石病例，經(jīng)左肝管膽道鏡探查膽總管和右肝內(nèi)膽管；合并膽總管結(jié)石病例，行膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流。⑥標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，取上腹部長約5 cm切口取出標(biāo)本，腹腔沖洗，檢查肝斷面，用雙極電凝或Prolene線縫扎處理出血和膽漏點(diǎn)。肝斷面放置引流管，膽總管切開病例文氏孔再放置引流管。

2.開腹組 采用常規(guī)方法。采用選擇性左半肝入肝血流阻斷法，超聲刀和雙極電凝離斷肝實(shí)質(zhì)，管道用絲線結(jié)扎或血管夾夾閉后離斷。Prolene線縫扎處理肝斷面出血和膽漏點(diǎn)。

三、術(shù)后隨訪

無結(jié)石殘留病例于術(shù)后6周拔除T管。結(jié)石殘留病例術(shù)后3個(gè)月行膽道鏡T管竇道取石術(shù)。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查肝功能、肝膽彩超、上腹部CT。

表1 腹腔鏡和開腹組一般資料的比較

圖1 A.結(jié)扎左肝動(dòng)脈;B.顯露門靜脈左支;C.初步顯露左肝管;D.確定肝臟表面預(yù)切線;E.離斷左肝管;F.結(jié)扎肝左靜脈

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

腹腔鏡組比開腹組的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后均未發(fā)生肝衰竭。腹腔鏡組和開腹組的術(shù)后情況見表2。合并膽總管結(jié)石病人，腹腔鏡組和開腹組分別有4例和5例術(shù)后膽總管殘留小結(jié)石，術(shù)后3個(gè)月膽道鏡T管竇道取石，再次復(fù)查CT無結(jié)石殘留。

表2 腹腔鏡和開腹組選擇性左半肝血流

討 論

Pringle法是肝切除術(shù)中最常用的入肝血流阻斷法，無需解剖、方便省時(shí)。但也有其自身的缺點(diǎn)，包括以下幾點(diǎn)：①健側(cè)肝組織缺血和缺血再灌注損傷，產(chǎn)生的大量氧自由基會(huì)直接氧化肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)DNA雙鏈結(jié)構(gòu)等造成肝臟結(jié)構(gòu)和功能的損傷[2]。特別是伴肝炎后肝硬化的病人肝臟儲(chǔ)備功能較差，術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。②門靜脈完全阻斷容易造成胃腸道淤血、腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。③阻斷間歇期肝斷面容易出血。因此，Pringle法并不適合作為腹腔鏡肝切除的理想肝門阻斷方法[4]。

近年來，區(qū)域血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[5-6]。選擇性半肝血流阻斷下施行左半肝切除術(shù)是左半肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的最佳選擇[7]。選擇性半肝血流阻斷能夠有效保證健側(cè)肝臟的血流灌注，避免了胃腸淤血、腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，有效減少出血，肝臟缺血帶也可指導(dǎo)半肝切除的操作定位，而且阻斷時(shí)間無限制。同時(shí)，選擇性半肝血流阻斷術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高幅度少、恢復(fù)正常時(shí)間短[8]。黎福良等[9]認(rèn)為，半肝血流阻斷較第一肝門阻斷操作相對(duì)復(fù)雜，但安全、可行，對(duì)肝功能損害輕，更有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)。

解剖第一肝門是選擇性半肝血流阻斷的關(guān)鍵步驟。術(shù)前應(yīng)做上腹部平掃+增強(qiáng)+CTA檢查以了解肝動(dòng)脈、門靜脈及其分支的走行方向，以及可能存在的變異情況，對(duì)肝門結(jié)構(gòu)有充分認(rèn)識(shí)；分離過程中，盡量采用超聲刀離斷和吸引器鈍性分離的方法，充分顯露各管道結(jié)構(gòu)，避免電灼損傷；門靜脈左支的顯露與分離切忌暴力，可用吸引器和無損傷鉗鈍性分離。門靜脈背側(cè)的尾狀葉支應(yīng)避免損傷，分離時(shí)可用直角鉗鈍性分離后再帶線結(jié)扎，動(dòng)作輕柔以免撕裂引起大出血。結(jié)扎門靜脈左支前需先確認(rèn)門靜脈主干以及右支，以免誤損傷。左右肝管的分叉位置較高，部分在肝內(nèi)，分離時(shí)應(yīng)避免因顯露不充分而導(dǎo)致的損傷，可待離斷肝實(shí)質(zhì)后再離斷左肝管。離斷肝動(dòng)脈、門靜脈左支后，左半肝將會(huì)呈現(xiàn)明顯的缺血改變，若缺血改變不明顯，注意辨認(rèn)是否還有左肝動(dòng)脈的分支未結(jié)扎。離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，雙極電凝與超聲刀結(jié)合使用、邊凝邊離斷能夠盡可能減少術(shù)中出血。雙極電凝使雙極兩端間的血管脫水凝固而達(dá)到止血目的[10]。小的肝管用雙極電凝凝固后再用超聲刀離斷，較粗的管道需用血管夾夾閉后離斷。當(dāng)然，應(yīng)用何種器械斷肝不是肝臟出血的決定性因素，主要在于術(shù)者對(duì)器械使用的熟練程度，以及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉[11]。對(duì)于是否需要同時(shí)解剖第二肝門、結(jié)扎肝左靜脈行出肝血流的阻斷沒有定論。但蔡秀軍等[5]認(rèn)為出肝血流(肝靜脈)的阻斷不是非常重要和必要，因?yàn)榉蛛x解剖過程中容易造成下腔靜脈或肝靜脈的出血，一旦發(fā)生需要中轉(zhuǎn)開腹止血，但這些部位的出血即使在開腹條件下處理也很困難。對(duì)肝中靜脈出血的控制也是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)明確肝中靜脈的走行方向，切肝過程中動(dòng)作輕柔、可靠結(jié)扎肝中靜脈屬支非常必要。有研究認(rèn)為[12]，在術(shù)中B超指引下定位肝中靜脈，有助于術(shù)中顯露肝中靜脈，相比于以半肝缺血帶作為切除線，能夠避免離斷肝實(shí)質(zhì)過程中對(duì)肝中靜脈的損傷。而且，沿肝中靜脈解剖性半肝切除術(shù)能使肝膽管結(jié)石病的手術(shù)治療保持低并發(fā)癥發(fā)生率和低結(jié)石復(fù)發(fā)率[13]，而且，能夠減少術(shù)后肝斷面膽漏和感染的發(fā)生[14]?？刂菩缘椭行撵o脈壓也有助于有效減少術(shù)中出血，而且對(duì)病人的肝腎功能無明顯影響。半肝入肝血流阻斷聯(lián)合控制性低中心靜脈壓能顯著降低術(shù)后Child-Pugh分級(jí)惡化率[15]。肝靜脈分離過程中如果發(fā)生撕裂、大出血，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡肝切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷輕出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。半肝入肝血流阻斷法對(duì)肝功能影響不大，在熟練掌握腹腔鏡肝臟切除技術(shù)的基礎(chǔ)上，半肝入肝血流阻斷在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中的應(yīng)用安全可行。

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Selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy

DengGuoming,ZhangYaoming,ZhouZhentao,LuoYufeng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,MeizhouPeople'sHospital,Meizhou514031,China

DengGuoming,Email:guomingdeng@hotmail.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 26 cases of laparoscopic left hemihepatectomy and 25 cases of open left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stone from Jan. 2014 to Dec. 2015. All operations were given selective left hemihepatic inflow occlusion. The related outcomes of the two groups were compared, including operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay. Results The laparoscopic group had significantly shorter operation time, less intraoperative blood loss and shorter postoperative hospital stay than in the open group [(338.9±53.6) minvs. (373.8±54.4) min,t=-2.311,P=0.025; (303.8±155.5) mLvs. (450.2±259.0) mL,t=-2.458,P=0.020; (8.5±2.6) daysvs. (11.3±2.3) days,t=-4.223,P=0.000]. Conclusions Selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy is a safe and feasible method.

Laparoscopy; Left hemihepatectomy; Selective hemihepatic inflow occlusion

梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015B004)

514031 廣東梅州，梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科

鄧國明，Email：guomingdeng@hotmail.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.010

2016-09-03)