鄭云彭 許丁偉 孫敏 滕毅山 許寧

·論 著·(臨床實踐)

低位直腸癌完全經肛門全直腸系膜切除術10例

鄭云彭 許丁偉 孫敏 滕毅山 許寧

目的 探討完全經肛門全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的可行性與安全性以及手術經驗分享。方法 回顧收集2015年1月至2016年2月于昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行完全經肛門全直腸系膜切除術10例病人術前術后臨床資料。結果 10例病人中女性7例，男性3例，年齡(54.8±7.4)歲，10例病人手術順利完成，無一例中轉開腹或腹腔鏡輔助。手術時間為(224.00±34.46) min，術中出血為(101.00±34.43) ml，術后通氣時間為(1.60±0.70) d，術后拔除引流管時間為(3.40±0.52) d，術后下床活動時間為(2.20±0.42) d，術后住院時間為(9.70±1.77) d，術后均無切口感染、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染。結論 完全經肛門全直腸系膜切除術具有療效好、創(chuàng)傷小、生活質量高，對于合適的病人能取到良好的效果。但目前病例數(shù)較少，缺乏相關對比分析，仍在探索中。

直腸癌；腫瘤；全直腸系膜切除術

直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，隨著新輔助化療觀念的提出，直腸癌的預后得到了很大的改善。但是手術仍然是目前治療的首選。近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展以及自然腔道手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)理念的提出。完全經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，taTME),成為大家關注和研究的熱點。自2015年1月以來，昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹部微創(chuàng)外科嘗試完成10例病人，效果較好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

10例病人中女性7例，男性3例，年齡(54.8±7.4)歲，體質量指數(shù)(BMI)為(26.56±3.46) kg/m2。臨床TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期7例、Ⅲ期1；術后病檢結果：均為腺癌。(表1)

表1 10例病人一般資料

二、方法

1.術前準備 術前均做腸鏡并活檢確診為直腸癌。術前心肺等檢查均無手術禁忌，術前均行CT或MRI進行腫瘤分期，術前3 d流質飲食，術前1 d無渣飲食，術前1 d口服聚乙二醇電解質散、甲硝唑、鏈霉素，術前晚、術前當日早晨清潔灌腸。

2.手術方法 全麻氣管插管，病人取截石位。常規(guī)消毒會陰區(qū)，鋪無菌巾。充分擴肛，消毒直腸腔，用自制拉鉤將肛門口懸吊牽拉開，經半圓肛窺，直視下距腫瘤1 cm和2 cm分別做兩個荷包，封閉直腸腸腔，用于腫瘤隔離，見圖1。超聲刀自荷包縫線遠端0.5 cm環(huán)形切開直腸壁全層，認真止血后置入單孔穿刺器，充入CO2壓力12 mmHg，見圖2。使用腔鏡器械，自直腸后壁進入骶前筋膜淺面，切除直腸遠端全部系膜，切開骶骨直腸韌帶，見圖3。在臟壁層筋膜之間向上游離，游離約2～3 cm后，經肛門右側皮膚處做一穿刺孔至骶前間隙手術區(qū)，插入腹腔鏡吸引器輔助，繼續(xù)向兩側漸進游離后切斷兩側直腸側韌帶，注意避免損傷髂血管及輸尿管。前壁沿Denonvilliers筋膜淺面向上分離，注意避免損傷陰道或前列腺。經前方進入腹腔，進入腹腔后改變病人頭低腳高體位，繼續(xù)沿后方向前游離，直到看見腸系膜下動脈，Hem-o-lok結扎腸系膜下動脈。繼續(xù)向前充分游離部分乙狀結腸系膜。將游離的腸管經肛門拖出，見圖4。在距離腫瘤5 cm處荷包鉗鉗夾并切斷腸管，穿入荷包線做荷包，置入吻合器頭打緊荷包，直腸遠端斷端處荷包縫合。在手術中使用腹腔鏡吸引器的通道替換為引流管，放置在骶前間隙，見圖5。吻合器自肛門與釘座對接，收緊遠端直腸荷包縫線，旋緊吻合器行乙狀結腸-直腸吻合器吻合，見圖6。吻合完畢后使用半圓肛窺直視下觀察吻合口是否出血，并且局部使用可吸收線加固、止血，術畢留置肛門減壓管。

結 果

10例病人手術順利完成，無一例中轉開腹或腹腔鏡輔助。手術時間為(224.00±34.46) min，術中出血為(101±34.43) ml，全部病人術后通氣開始飲水，逐漸流質飲食。術后通氣時間為(1.60±0.70) d，術后拔除引流管時間為(3.40±0.52) d，術后下床活動時間為(2.20±0.42) d，術后住院時間為(9.70±1.77) d，術后病人病理報告均為腺癌，術后均無切口感染、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染。其中1例病人腫瘤較大未能從肛門取出，自下腹開5 cm切口取出。3例病人于術后第6天出現(xiàn)腹瀉癥狀，便中偶帶鮮血，給予對癥處理后好轉(表2)。

圖1 擴肛后用圓形拉鉤將肛門拉開 圖2 置入單孔穿刺器 圖3 用超聲刀切開直腸后壁進入直腸后方間隙,在無血管區(qū)域向近端和兩側游離 圖4 將游離腸管經肛門拖出 圖5 引流管放置在骶前間隙 圖6 進行腸管端端吻合后吻合口

表2 10例病人術中和術后情況

討 論

直腸癌現(xiàn)今主要為手術治療，從傳統(tǒng)的開腹手術到腹腔鏡手術，經多中心研究結果表明，結直腸癌的腹腔鏡治療不僅具有創(chuàng)傷小、恢復快，而且能達到與開腹手術同樣的根治效果，近幾年已經逐漸成為結直腸癌的主要治療方式[1]。

1739年，法國Faget首次報道了經會陰切除直腸癌[2]。外科治療直腸癌至今不足300年，其中Miles、Dixon兩位先后提出經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles手術)和經腹直腸癌根治術(Dixon手術)兩大直腸癌治療的經典手術[3]。但隨后大部分報道都是針對術后化療方案的研究，直到1982年Heald等[4]提出了全直腸系膜切除術(total mesorectal excision ,TEM)，此術式無論在手術根治還是復發(fā)方面都取得了良好的效果。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，于1991年Jacobs等[5]報道了首例腹腔鏡結腸癌根治術。微創(chuàng)技術在直腸癌中的運用很快得到了開展。NOTES觀念[6]的提出更將微創(chuàng)技術提升到極致。2013年中國Zhang等[7]與法國Leroy等[8]完成完全經肛門TME手術，將NOTES技術運用到直腸癌手術中，前期國內中山大學附屬第六醫(yī)院報道5例[9]，2015年我科也學習引進了此新技術。

經到中山大學附屬第六醫(yī)院學習、查閱文獻和我們在術中的經驗，筆者認為，在學習中選擇病人尤為重要，筆者根據(jù)手術經驗及查閱資料認為完成taTME手術病人應有下列條件，①病人既往無下腹部手術病史；②根據(jù)術前CT或MRI術前分期應該在T3之下；③腫瘤直徑初步估計應該在4 cm以下；因為我們有1例病人因腫瘤較大，在術中剛開始分離時視野不好造成操作困難，而且還可能過度擠壓腸管而損傷長臂，同時術后因腫瘤較大無法從肛門取出而再次取下腹部切口取出。

雖然此術式具有經自然腔道、創(chuàng)傷較小、術后恢復快的優(yōu)點，但是此術式為“由下往上”操作，與常規(guī)手術“由上往下”完全相反，在解剖及操作上給術者在觀念的改變及操作的手法上都有很大的困難[10]，本次報道中有1例病人未納入，因為該病人輸尿管解剖變異，在操作過程中不慎損傷輸尿管轉為腹腔鏡聯(lián)合完成直腸腫瘤切除和輸尿管修補術，因此筆者認為在術前CT、MRI等檢查評價時應了解輸尿管情況，必要時請泌尿科術前給予病人留置雙側輸尿管支架，以方便在術中判斷輸尿管的走行。

筆者總結taTME的手術優(yōu)點：①能夠精確的確定遠端的切緣；②標本的取出經自然腔道，達到美觀的效果，且避免了切口感染、切口腫瘤種植、切口疝；③能夠解決病人盆腔狹窄導致的經腹手術的操作困難，在直腸的前方和后方游離有明顯的優(yōu)勢，特別是在切除直腸腫瘤遠端時因盆腔狹窄至吻合器反復多次運用導致的術后吻合口并發(fā)癥；④腸腸吻合時在直視下操作，同樣也達到了預防吻合口出血和漏的情況。然而此術式畢竟新開展有諸多問題需要克服，因為沒有專門的手術器械，我們采用我們以前經肛門直腸腫瘤切除術的單孔腹腔鏡及氣腹機，導致術中反復擦鏡頭，術中氣腹壓力不夠等情況延長了手術時間。此術式不能進行預防性造口，雖然本次報道的病例未出現(xiàn)吻合口瘺情況，但這樣也大大增加了術后吻合口漏的發(fā)生。還有此術式解剖操作與傳統(tǒng)操作相反，大大增加了手術難度，需要的學習曲線較長。而且操作空間狹小一旦出現(xiàn)出血很難止血。

直腸癌的治療在不斷的改進發(fā)展中，不管從手術治療到多學科綜合治療，還是從開腹手術到腹腔鏡手術以及現(xiàn)在探索中的taTME。最終的目的都是把直腸癌的治療往療效好、創(chuàng)傷小、生活質量高的方向推進。目前taTME處于探索階段，因手術病例數(shù)較少、手術隨訪時間少，其手術適應證、療效和安全性仍有待進一步循證醫(yī)學的肯定。但是不管從理論上還是目前我們手術及相關報道來看，taTME有著較大的改善、探索空間。相信隨著器械操作平臺的改進及術者技術的提高，taTME未來可能為結直腸癌的治療推向新的高度。

1 Kearney DE,Coffey JC.A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer.N Engl J Med,2015,372:1324-1332.DOI:10.1056/NEJMc1505367# SA1

2 Corman ML.Contributions of eighteenth and nineteenth century French medicine to colon and rectal surgery.Dis Colon Rectum,2000,43:S1-S29.

3 Miles WE.A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon (1908).CA Cancer J Clin,1971,21:361-364. DOI:10.3322/canjclin.21.6.361.

4 Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?.Br J Surg, 1982,69:613-616. DOI:10.1002/bjs.1800691019.

5 Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc, 1991,1:144-150.

6 Wilk PJ.Method for use in intra-abdominal surgery. US Patent,1994,5:297-536.

7 Zhang H,Zhang YS,Jin XW,et al.Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer.Tech Coloproctol,2013,17:117-123.

8 Leroy J,Barry BD,Melani A,et al.No-scar transanal total mesorectal excision:the last step to pure NOTES for colorectal surgery.JAMA Surg,2013, 148:226-231.

9 康亮,黃美近,汪建平,等.完全經肛腔鏡下全直腸系膜切除術五例.中華胃腸外科雜志,2014,17:825-827.

10鄭民華.高質量的開展直腸癌經肛門全直腸系膜切除術.中華胃腸外科雜志,2015,18:417-418.

Transanal total mesorectal excision surgery: 10 cases reports

ZhengYunpeng,XuDingwei,SunMin,TengYishan,XuNing.

DepartmentofGeneralSurgery,MilePeople'sHospital,Honghe652399,China

XUNing,Email: 1949478@qq.com

Objective To explore the feasibility and safety of transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer and share surgical experience. Methods The clinical data of 10 patients with rectal cancer undergoing taTME at the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University between January 2015 to February 2016 were analyzed retrospectively. Results Among 10 patients with rectal cancer, there were 7 females and 3 males with average age of (54.8±7.4) years old. All 10 patients were successfully given surgical operation, and there was no conversion to open surgery or laparoscope-assisted surgery. The average operative time was (224.00±34.46) min, average blood loss was (101.00±34.43) mL, the first flatus was at (1.60±0.70) day, drainage tubes were removed after (3.40±0.52) days, postoperative ambulation was at (2.20±0.42) day, and postoperative hospital stay was (9.70±1.77) days. No postoperative wound infection, abdominal bleeding, intestinal blockage, and lung infection occurred. Conclusions The taTME can obtain better effectiveness, less trauma and higher quality of life for rectal cancer.

Rectal neoplasms； Transanal total mesorectal excision

652399 云南彌勒，彌勒縣人民醫(yī)院普外科(鄭云彭)；昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)(許丁偉、孫敏、滕毅山、許寧)

許寧，Email：1949478@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.016

2016-09-11)