方軍 余陽 許濤 張應(yīng)天

·論 著·(臨床實踐)

腸系膜下動脈高位結(jié)扎后頑固性便秘21例臨床分析

方軍 余陽 許濤 張應(yīng)天

目的 分析進展期乙狀結(jié)腸癌或直腸上段癌行根治性切除術(shù)后頑固性便秘的致病因素，并總結(jié)其治療經(jīng)驗。方法 對江漢大學附屬醫(yī)院胃腸外科2004年1月至2014年12月收治的共21例頑固性便秘病人臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 所有病例既往均為進展期乙狀結(jié)腸癌或直腸上段癌于外院行根治性手術(shù)，原手術(shù)均明確記錄為腸系膜下動脈高位結(jié)扎。術(shù)后2～4年(平均3.4年)逐漸出現(xiàn)頑固性便秘，以腹痛、腹脹、大便次數(shù)減少及排便困難為主要臨床表現(xiàn)。所有病例術(shù)前行X線鋇劑灌腸造影均顯示一共同特征，即結(jié)腸脾曲未游離，降結(jié)腸未切除，降結(jié)腸結(jié)腸袋消失，猶如小腸；結(jié)腸傳輸試驗均提示為慢傳輸型，排糞造影均未見出口梗阻。12例再次接受手術(shù)，余9例因個人因素放棄手術(shù)，仍選擇保守治療(灌腸或口服瀉藥通便)。所有病人均隨訪至今，隨訪時間24～168個月，平均87.8個月，手術(shù)組術(shù)后效果顯著，1年內(nèi)均恢復(fù)正常排便(1～2次/d)；而保守治療組便秘癥狀無改善。結(jié)論 乙狀結(jié)腸癌或直腸上段癌根治術(shù)中行腸系膜下動脈高位結(jié)扎，而未游離結(jié)腸脾曲行包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸腹膜返折以上部分腸切除。其后果是部分病人降結(jié)腸慢性缺血，結(jié)腸形態(tài)及生理功能退化，導(dǎo)致頑固性便秘發(fā)生(慢傳輸型便秘)。其有效治療為再手術(shù)行降結(jié)腸切除，橫結(jié)腸-直腸吻合。

結(jié)直腸癌； 腸系膜下動脈高位結(jié)扎； 頑固性便秘

當今，頑固性便秘已逐漸成為消化道最常見疾病之一，發(fā)病率高，并嚴重影響人們身體健康和生活質(zhì)量。隨著對該疾病的深入認識和研究，其治療手段已逐漸發(fā)展為當前流行的外科手術(shù)治療[1-2]。在手術(shù)成功治愈頑固性便秘的背后，卻忽視了另一個較為嚴重的問題，即手術(shù)導(dǎo)致便秘發(fā)生，此現(xiàn)象尤為出現(xiàn)在當前流行的乙狀結(jié)腸癌及直腸上段癌根治術(shù)行腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)高位結(jié)扎病例中。我科自2004年1月至2014年12月共收治21例頑固性便秘病人，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組共21例，其中男性9例，女性12例，年齡45～78歲，平均58.3歲。所有病例既往均為進展期乙狀結(jié)腸癌或直腸上段癌，于外院接受根治性手術(shù)(腹腔鏡手術(shù)13例；開腹手術(shù)8例)，查看原手術(shù)記錄，所有病例均有腸系膜下動脈高位結(jié)扎。臨床表現(xiàn)為自然排便次數(shù)減少，便意缺乏，每次排便時間延長，排便量少、干結(jié)，排便費力，伴有腹脹、食欲不振、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀，但無心理及精神障礙。均長期依賴瀉劑協(xié)助排便，對瀉劑敏感度逐漸下降。發(fā)生時間多為術(shù)后2～4年，平均3.4年，病程2～10年，平均7.2年。

二、治療方法

1.術(shù)前評估 體檢及影像學檢查均無腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移征象，直腸壺腹空虛，未觸及肛門直腸腫物，無直腸黏膜脫垂；電子纖維結(jié)腸鏡檢均未見吻合口復(fù)發(fā)及結(jié)直腸異時腫瘤，其中9例發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸黑變?。慌偶S造影均未見直腸前凸；肛門測壓及肌電圖測定均正常；所有病人行逆行鋇劑灌腸X線攝片均提示：結(jié)腸脾曲未游離，降結(jié)腸未切除，降結(jié)腸結(jié)腸袋消失，猶如小腸(圖1)，其中3例橫結(jié)腸明顯冗長，下垂至下腹部。結(jié)腸運輸功能試驗提示：標記物12 h均進入結(jié)腸，72 h后80%標記物未排出。臨床診斷結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)，并符合羅馬Ⅲ標準[3]。所有病人術(shù)前行器官功能評估均無麻醉及手術(shù)禁忌證。

2.手術(shù) 12例病人經(jīng)術(shù)前詳細溝通后同意手術(shù)，余9例因個人原因放棄手術(shù)，繼續(xù)選擇內(nèi)科保守治療(灌腸或口服瀉藥通便)。術(shù)中探查均有共同特征：腹腔內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無粘連性小腸梗阻，結(jié)腸脾曲未游離，降結(jié)腸未切除，降結(jié)腸腸壁增厚結(jié)腸袋消失，猶如小腸，其中3例橫結(jié)腸明顯冗長，下垂至下腹部。手術(shù)方式：結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸切除、橫結(jié)腸-直腸吻合術(shù)。

圖1 逆行鋇劑灌腸X線攝片

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

大體標本絕大多數(shù)都有結(jié)腸腸腔擴張，腸壁增厚。顯微鏡下見絕大多數(shù)均有肌間神經(jīng)叢細胞變性、減少(占96.3%)及黏膜慢性炎癥改變(92.5%)、原吻合口纖維結(jié)締組織增生，無癌細胞。

二、所有病人術(shù)后近、遠期情況

12例接受手術(shù)者術(shù)后均恢復(fù)良好，均無吻合口瘺、腹腔感染、吻合口梗阻及狹窄等并發(fā)癥。3個月內(nèi)所有病人均有大便次數(shù)增多(4～5次/d)及大便不成形癥狀，通過飲食及藥物調(diào)節(jié)6個月至1年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常(1～2次/d)。所有病人均隨訪至今，隨訪時間24～168個月，平均87.8個月，12例手術(shù)病人遠期效果顯著，均無便秘復(fù)發(fā)、腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，睡眠及生活質(zhì)量明顯提高；另9例未手術(shù)病人，每日仍需口服瀉藥或多次灌腸才能排便，腹脹、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀仍未消失。

討 論

當今，結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，以規(guī)范化手術(shù)為主的多學科個體化治療模式已使病人生存時間明顯延長[4]。但在努力追求如增加保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率、延長無瘤生存或總體生存時間的同時，強調(diào)手術(shù)后生活質(zhì)量的提高也是廣大學者正在努力的方向。如新輔助放化療、結(jié)直腸癌規(guī)范化手術(shù)、目前正蓬勃發(fā)展的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)、加速康復(fù)外科、內(nèi)窺鏡下早期腫瘤局部切除(EMR、ESD)、分子靶向藥物治療等均能使病人獲益。

目前，關(guān)于結(jié)直腸癌根治術(shù)完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)、全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)及術(shù)中盆腔自主神經(jīng)保護已達成共識。但對于乙狀結(jié)腸癌或直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動脈的處理，即高位還是低位結(jié)扎孰優(yōu)孰劣仍存爭議[5-7]。爭議主要圍繞腫瘤根治性、解剖學可行性、結(jié)腸血供及操作技術(shù)水平等方面[8-10]。

本組21例頑固性便秘病人為我科近10余年來收治的均為進展期乙狀結(jié)腸癌或直腸上段癌于外院接受根治性切除。原手術(shù)均有明確記錄腸系膜下動脈高位結(jié)扎，術(shù)后平均3.4年均逐漸出現(xiàn)頑固性便秘，即自然排便次數(shù)減少，便意缺乏，每次排便時間延長，排便量少、干結(jié)，排便費力需灌腸或口服大量瀉藥后才能排出，且部分病例一日之間必須多次灌腸才能排盡。所有病人入院主訴腹脹、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀。經(jīng)檢查排除為出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation，OOC)或精神障礙所致，證實為STC，并符合羅馬Ⅲ標準[3]。逆行鋇劑灌腸X線攝片均提示：結(jié)腸脾曲未游離，降結(jié)腸未切除，降結(jié)腸結(jié)腸袋消失，猶如小腸。其中12例經(jīng)再次手術(shù)探查證實，并行結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸切除、橫結(jié)腸-直腸吻合術(shù)；術(shù)后頑固性便秘癥狀消失，隨訪證實近遠期效果顯著。故經(jīng)術(shù)后分析原手術(shù)行腸系膜下動脈高位結(jié)扎后頑固性便秘的原因可能為降結(jié)腸慢性缺血導(dǎo)致形態(tài)學及生理功能的退化所致。

生理學教材早就闡明腸系膜上動脈支配的腸道，其蠕動有順蠕動、逆蠕動、蠕動后分段亦稱袋狀收縮(haustral contractions)；而腸系膜下動脈支配腸道只有順蠕動，主要是大蠕動即集團運動(mass movement)，即當橫結(jié)腸大便進入降結(jié)腸達一定量時，降結(jié)腸即產(chǎn)生一個大的順蠕動，將大便排入直腸壺腹部。此時占位大便刺激直腸下段5 cm本體感受器，產(chǎn)生要排便感覺[11]。另外，還有一重要解剖學因素是Riolan動脈弓，其定義為結(jié)腸中動脈左支與左結(jié)腸動脈的交通支，或結(jié)腸中動脈左支在脾曲附近與左結(jié)腸動脈升支之間的吻合支[12]。該動脈弓比較細小且有5%病人缺如，故一旦高位離斷IMA，結(jié)腸中動脈的血供只能到達結(jié)腸脾曲，從而造成脾曲遠端結(jié)腸和吻合口缺血性改變，造成腸管缺血壞死及吻合口瘺等嚴重后果[13]。Komen等[14]于術(shù)中應(yīng)用激光多普勒儀檢測近端結(jié)腸殘端血供情況發(fā)現(xiàn)，保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎IMA組灌注明顯好于高位結(jié)扎組。

因此種病例在臨床上時有遇到，有學者認為術(shù)中如行腸系膜下動脈高位結(jié)扎，則應(yīng)切除脾曲以下左半結(jié)腸，包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸腹膜返折以上部分，然后做橫結(jié)腸-直腸吻合。結(jié)扎腸系膜下動脈而又不切除其供血的腸段是無根據(jù)的，因為結(jié)腸旁邊緣動脈血壓下降明顯，可導(dǎo)致吻合口供血不足，發(fā)生吻合口瘺風險增加。即使無吻合口瘺，因降結(jié)腸血供完全來自橫結(jié)腸的結(jié)腸中動脈側(cè)支，久之將發(fā)生該腸段慢性缺血，影響降結(jié)腸特有的大蠕動，形態(tài)學上結(jié)腸萎縮，猶如小腸[15](圖1中明顯所見降結(jié)腸萎縮變細，結(jié)腸袋消失)。且必須灌腸使大便進入直腸再排出，此后橫結(jié)腸大便再次進入降結(jié)腸仍須再次灌腸才能排便。我們另發(fā)現(xiàn)有3例病人橫結(jié)腸明顯冗長，曾于外院就診時有建議切除“冗長”橫結(jié)腸，顯然是無效有害的，其主要原因是不了解結(jié)腸生理學。

我科20多年來對直腸上段乙狀結(jié)腸交界處癌手術(shù)時，是從腸系膜下動脈自腹主動脈發(fā)出處做血管周圍淋巴結(jié)解剖，一直至左結(jié)腸動脈為止，可以得到4～6枚淋巴結(jié)送病理檢查，如有轉(zhuǎn)移，則屬頂端(apical)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明預(yù)后接近遠處轉(zhuǎn)移[16]。在左結(jié)腸動脈下方結(jié)扎痔上動脈(又稱直腸上動脈)起點，可以保證降結(jié)腸血供良好，尤其在老年高齡動脈硬化病例，邊緣動脈內(nèi)血壓不得低于40 mmHg，否則會出現(xiàn)血供不良。

目前，腸系膜下動脈高位結(jié)扎在臨床上仍在廣泛實施，查閱國內(nèi)外文獻，有關(guān)其討論的內(nèi)容多與腫瘤根治性、吻合口瘺風險及手術(shù)操作技術(shù)等相關(guān)。少有關(guān)于其對病人術(shù)后長期排便功能的影響。王慶廣等[17]研究腸系膜下動脈結(jié)扎水平對直腸癌術(shù)后排便功能的影響認為低位結(jié)扎組病人術(shù)后近遠期排便功能優(yōu)于高位結(jié)扎組。其推測原因與筆者觀點相同，即高位結(jié)扎組降結(jié)腸血供主要依靠結(jié)腸中動脈的邊緣動脈，部分病人缺乏Riolan血管弓，引起降結(jié)腸血供不足，久之則結(jié)腸袋消失，左半結(jié)腸特有的大蠕動減弱或消失，病人需使用瀉劑才能排便。另外，頑固性便秘除可能與IMA高位結(jié)扎后降結(jié)腸慢性缺血導(dǎo)致的形態(tài)學及生理功能退化等因素有關(guān)外，神經(jīng)支配也可能是重要原因之一。盡管很多研究認為，IMA根部存在一個無神經(jīng)纖維“天窗”，在IMA根部結(jié)扎對神經(jīng)的影響較小[18-19]。然而也有學者認為，根部結(jié)扎會導(dǎo)致結(jié)腸較長距離的失神經(jīng)支配，從而引起結(jié)腸推進收縮明顯減少，痙攣性微小收縮明顯增多，從而影響排便功能[20]。本研究12例手術(shù)病人術(shù)后多數(shù)病檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌間神經(jīng)叢細胞變性、減少，但其原因是否與原手術(shù)腹腔神經(jīng)叢損傷導(dǎo)致的結(jié)腸失神經(jīng)支配有關(guān)，還需要進一步研究證實。

目前國內(nèi)外關(guān)于腸系膜下動脈高位結(jié)扎術(shù)后頑固性便秘的相關(guān)報道甚少，有關(guān)其發(fā)病率還缺乏具體的研究數(shù)據(jù)。但臨床上此類病例的出現(xiàn)也需要引起廣大學者的高度重視，其中堅持術(shù)后長期隨訪可能是發(fā)現(xiàn)此類病例的最好途徑。有關(guān)其發(fā)生原因可能為多因素共同作用的結(jié)果，如IMA高位結(jié)扎后降結(jié)腸慢性缺血導(dǎo)致形態(tài)及生理功能改變、結(jié)腸失神經(jīng)支配等。但究竟哪個因素更占優(yōu)或還有其他更多因素還需要大量的臨床研究去進一步證實。相信隨著對這一問題的不斷認識，勢必對有關(guān)腸系膜下動脈高位或低位結(jié)扎孰優(yōu)孰劣的爭論提供更多的臨床依據(jù)。

2 黃忠誠.慢傳輸型便秘手術(shù)的規(guī)范與實施.中華胃腸外科雜志,2016,19:1338-1341.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.12.005.

3 Drossman DA.Rome Ⅲ:the new criteria.Chin J Dig Dis,2006,7:181-185.DOI:10.1111/j.1443-9573.2006.00265.x.

4 梁小波,許藝瑋.結(jié)直腸癌多學科團隊診斷與治療的臨床實踐.中華消化外科雜志,2016,15:772-775. DOI:10.3760/ cma.j.issn.1673-9752.2016.08.003.

5 Cirocchi R,Trastulli S,Farinella E,et al.High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer:a RCT in needed.Surg Oncol,2012,21:e111-e123. DOI:10.1016/j.suronc. 2012.04.004.

6 Hida J,Okuno K.High ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery.Surg Today,2013,43:8-9. DOI:10.1007/s00595-012-0359-6.

7 秦長江,宋新明.腸系膜下動脈的高位結(jié)扎.中華胃腸外科雜志,2016,19:884-885.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671- 0274. 2016. 08.017.

8 臧潞,馬君俊,鄭民華.直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈對吻合口瘺及手術(shù)時間的影響.中華胃腸外科雜志,2016,19:386-387.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274. 2016. 04.007.

9 韓玉棟，涂小煌.直腸癌手術(shù)腸系膜下動脈處理的方式與爭議.中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,16:712-715. DOI:10.3969/ cma.j.issn. 1009-9905. 2013.09. 012.

10Cirocchi R,Farinella E,Trastulli S,et al.High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery:a protocol for a systematic review.World J Surg Oncol,2011,9:147. DOI:10.1186/1477-7819-9-147.

11姚秦,吳博威.生理學,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.189-199.

12Lange JF,Komen N,Akkerman G,et al.Riolan’s arch:confusing,misnomer,and obsolete.A literature survey of the connection(s) between the superior and inferior mesenteric arteries.Am J Surg,2007,193:742-748. DOI:10.1016/j.amjsurg. 2006.10.002.

13Lange MM,Buunen M,van de Velde CJ,et al.Level of arterial ligation in rectal cancer surgery:low tie preferred over high tie.A review.Dis Colon Rectum,2008,51:1139-1145.DOI:10.1007/s10350-008- 9328-y.

14Komen N,Slieker J,de Kort P,et al.High tie versus low tie in rectal surgery:comparison of anastomotic perfusion.Int J Colorectal Dis,2011,26:1075-1078.DOI:10.1007/ s00384-011-1188-6.

15張應(yīng)天.醫(yī)源性排便困難？！腹部外科,2013,26:220. DOI:10.3969/cma.j.issn.1003-5591.2013.04.002.

16彭開勤,邵永勝,張應(yīng)天,等.結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的分期.世界華人消化雜志,2008,16:3238-3241.DOI:10.3969/ cma.j.issn.1009-3079.2008.28.023.

17王慶廣，張彩坤，張豪英,等.腸系膜下動脈結(jié)扎水平對直腸癌術(shù)后排糞功能的影響.中華胃腸外科雜志,2015,18:1132-1135.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274. 2015.11.016.

18Nano M,Dal Corso H,Ferronato M,et al.Ligation of the inferior mesenteric artery in surgery of rectal cancer: anatomical considerations.Dig Surg,2004,21:123-127. DOI:10.1159/0000 77347.

19張策,李國新,丁自海,等.直腸癌外科與自主神經(jīng)保留:腸系膜下動脈結(jié)扎的神經(jīng)解剖因素.南方醫(yī)科大學學報,2006,26:49-52.DOI:10.3321/j.issn.1673-4254.2006.01. 008.

20Koda K,Saito N,Seike K,et al.Denervation of the neorectum as a potential casue of defecatory disorder following low anterior resection for rectal cancer.Dis Colon Rectum,2005,48:210-217.DOI:10.1007/s10350-004-0814-6.

Clinical analysis of 21 cases of intractable constipation after high ligation of inferior mesenteric artery

FangJun,YuYang,XuTao,ZhangYingtian.

DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofJianghanUniversity,Wuhan430015,China

FangJun,Email:fangjun.1980@163.com

Objective To analyze the pathogenic factors of intractable constipation in patients with advanced colorectal cancer or rectal cancer after radical resection, and to summarize the experience of treatment. Methods A total of 21 patients with intractable constipation were enrolled in this study from January 2004 to December 2014 in the Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Jianghan University. Results The radical surgery was given on all patients with advanced sigmoid colon or rectal cancer in other hospitals, and the high ligation of inferior mesenteric artery was recorded in the operation files. After 2 to 4 years (mean 3.4 years), intractable constipation gradually appeared. The main clinical manifestations were abdominal pain, abdominal distension, stool frequency and defecation difficulty. X-ray barium enema angiography on all cases showed a common feature: not free of splenic flexure of colon, no resection of descending colon, disappearance of colon bag. The colonic transit test showed slow transmission type, and defecography showed no outlet obstruction. Twelve cases were subjected to re-operation, and rest 9 cases gave up surgical operation due to personal factors and were given conservative treatment (oral laxative or enema). All patients were followed up for 24 to 168 months, with an average of 87.8 months. The effect of the operation group was significant, and the normal defecation (1-2 times/day) recovered within the following 1 year. There was no improvement in constipation in conservative treatment group. Conclusions The high ligation of inferior mesenteric artery was performed in the treatment of sigmoid colon cancer or rectal cancer, and the resection of descending colon, sigmoid colon and rectal peritoneal reflex without free of free colonic splenic curvature, which will result in chronic ischemia of the colon, colon morphology and physiological function degradation, leading to intractable constipation (slow transit constipation). The effective treatment is reoperation of descending colon resection and transverse colon-rectal anastomosis.

Colorectal cancer; High ligation of inferior mesenteric artery; Intractable constipation

430015 武漢，江漢大學附屬醫(yī)院(武漢市第六醫(yī)院)胃腸外科

方軍，Email:fangjun.1980@163.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.015

童衛(wèi)東.成人便秘的外科治療.中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2015,4:122-124.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.02.

2017-01-03)