河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院 杜鴻瑤 劉立壯 張玉煥 劉 威 李 琳(唐山 063000)

中醫(yī)綜合療法對(duì)慢性充血性心力衰竭伴抑郁治療的療效分析*

河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院 杜鴻瑤 劉立壯 張玉煥 劉 威 李 琳(唐山 063000)

目的：分析評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合療法治療慢性充血性心力衰竭(CHF)伴抑郁的臨床療效。方法：將我院收治的150例慢性心力衰竭患者分為2組，其中對(duì)照組75例，治療組75例。對(duì)照組患者給予單純西醫(yī)治療，治療組患者在西醫(yī)治療CHF的基礎(chǔ)上加用自擬組方“疏肝理氣解郁安神方”配合針灸、穴位按摩及耳穴貼壓，并輔以中醫(yī)情志護(hù)理，觀察2組患者臨床療效、焦慮自評(píng)表(SAS)和抑郁自評(píng)表(SDS)得分、左心室射血分?jǐn)?shù)、血漿BNP濃度、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)及安全性指標(biāo)，評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合療法的臨床效果。結(jié)果：中醫(yī)綜合治療CHF伴抑郁后患者總有效率為94.67%，顯著高于單純使用西藥組(81.33%)，治療組SAS、SDS得分、LVEF、血漿BNP濃度、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量品評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生情況得到明顯改善。2組患者安全性指標(biāo)差異無顯著性。結(jié)論：在傳統(tǒng)西醫(yī)治療CHF的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療抑郁，可以有效改善患者癥狀優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療。中醫(yī)藥具有價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，可以在緩解CHF患者癥狀的同時(shí)，改善患者抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)明顯。

疏肝理氣解郁安神方；慢性心力衰竭；抑郁；焦慮；郁證；百合??；針灸；穴位按摩；耳穴貼壓

慢性充血性心力衰竭(CHF)是臨床上常見的疾病，治療過程較長(zhǎng)、且難以根治，導(dǎo)致患者常伴有不同程度抑郁癥狀，而焦慮煩躁、睡眠障礙等抑郁癥狀不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，更會(huì)影響患者預(yù)后。[1]目前針對(duì)CHF伴抑郁的治療，臨床上主要采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療，如黛力新等，雖然結(jié)果值得肯定，但因耐藥性、藥物禁忌及不良反應(yīng)的制約，其臨床應(yīng)用受到一定限制。[2]因此，探索一種CHF伴抑郁新的治療手段意義重大。近年來，中醫(yī)藥以其價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、副作用小等優(yōu)勢(shì)越來越成為研究的熱點(diǎn)。本研究在西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上，在中醫(yī)“辨證施治”理論的指導(dǎo)下，對(duì)患者行中醫(yī)綜合療法治療，即自擬組方“疏肝理氣解郁安神方”配合針灸、穴位按摩及耳穴貼壓，并加用中醫(yī)情志護(hù)理，以疏肝解郁，寧心安神，緩解患者癥狀。經(jīng)臨床驗(yàn)證，該方法安全有效，在保證CHF治療效果的基礎(chǔ)上可以顯著緩解患者抑郁癥狀，且副作用小，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 本研究病例來源為我院自2014年3月至2016年3月收治的150例慢性充血性心力衰竭伴抑郁患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)：以Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為基礎(chǔ)。(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)第三心音奔馬律；②患者有心臟擴(kuò)大的癥狀；③頸靜脈壓升高大于1.5kPa；④患者出現(xiàn)急性肺水腫；⑤肺部有羅音；⑥頸靜脈現(xiàn)怒張；⑦夜間陣發(fā)性呼吸困難。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①夜間咳嗽但患者未見上呼吸道感染；②有瘀血性肝腫大現(xiàn)象；③肺活量降低為最大值的1/3；④勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難；⑤踝部水腫；⑥心率超過120次/分；⑦胸腔積液。

患者如有主要標(biāo)準(zhǔn)≥2項(xiàng)或主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)+次要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)，則可確診為CHF。

1.2.2 焦慮及抑郁判定標(biāo)準(zhǔn)：采用漢密爾頓焦慮及抑郁量表判定。(1)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：由Hamilton編制，有14個(gè)評(píng)分項(xiàng)。評(píng)分<7分為無焦慮；7分≤評(píng)分<14分為可能有焦慮；14≤評(píng)分<21分為肯定有焦慮；21分≤評(píng)分<29分為明顯有焦慮；評(píng)分≥29分為嚴(yán)重有焦慮。(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：包括21個(gè)項(xiàng)目，得分<7分為沒有抑郁；7分≤得分<20分為輕度抑郁；20分≤得分<30分為中度抑郁；得分≥30分為嚴(yán)重抑郁。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)經(jīng)漢密爾頓焦慮及抑郁量表測(cè)定，判定為抑郁的患者；(3)治療前2周內(nèi)未服用會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響藥物的患者；(4)神志清醒，有自主行為能力，已簽署知情同意書者。[4]

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴有過敏體質(zhì)及過敏史者；⑵急性心功能不全者；⑶精神行為異常者；⑷有心源性休克、梗塞型心肌病、縮窄性心包炎等易導(dǎo)致死亡的疾病的患者；⑸依從性差、不遵從治療要求者；⑹妊娠期及哺乳期婦女。[4]

1.5 一般資料 本研究共納入病例150例，分組方法為數(shù)字表法，分為對(duì)照組和治療組各75例。其中：(1)治療組男45例，女30例，年齡61～84歲，平均年齡(73.23±5.78)歲；平均病程(10.96±2.12)年；基礎(chǔ)病為冠心病者33例，高血壓性心臟病者23例，擴(kuò)張型心肌病者5例，肺原性心臟病者10例，風(fēng)濕性心臟病者4例；焦慮情況，肯定有焦慮者15例，明顯有焦慮者15例，嚴(yán)重焦慮者5例；抑郁情況，輕度抑郁者23例，中度抑郁者20例，重度抑郁者8例。(2)對(duì)照組男40例，女35例，年齡60～86歲，平均年齡(73.55±6.59)歲；平均病程(10.87±1.85)年；基礎(chǔ)病為冠心病者35例，高血壓性心臟病者23例，擴(kuò)張型心肌病者5例，肺原性心臟病者10例，風(fēng)濕性心臟病者2例；焦慮情況，肯定有焦慮者13例，明顯有焦慮者15例，嚴(yán)重焦慮者8例；抑郁情況，輕度抑郁者18例，中度抑郁者20例，重度抑郁者5例。2組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病、焦慮及抑郁情況等方面差異無顯著(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方案

2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)抗心衰治療，配合藥物治療抑郁。⑴抗心衰治療：給予常規(guī)利尿劑(呋塞米20mg，2次/d)、ACEI(卡托普利12.5mg，2次/d)、β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾片 12.5mg，1次/d)、強(qiáng)心劑(地高辛片0.25mg，1次/d)等藥物治療，必要時(shí)加用靜脈利尿劑或強(qiáng)心劑。(2)抗抑郁治療：使用帕羅西汀(賽樂特，中美天津史克制藥有限公司)，20mg/d，每日早餐頓服。服用2～3周后根據(jù)病人的反應(yīng)，需加量者每周以10mg量遞增，每日最大量可達(dá)50mg。

2.2 治療組CHF的治療方法同對(duì)照組，采用中醫(yī)中藥綜合治療患者抑郁癥狀。

2.2.1 自擬“疏肝理氣解郁安神方”治療：柴胡20g，白芍、郁金各15g，茯苓12g，五味子10g，合歡皮、酸棗仁各10g，青皮、香櫞各8g，降香10g，梔子8g，黃芩6g，石菖蒲5g，炙甘草10g。每日1劑，早晚分服，4周為1個(gè)療程。[4]

2.2.2 針刺治療：⑴取穴，合谷、太沖、百會(huì)、印堂。⑵操作方法，選取0.35mm×25mm毫針，消毒后垂直刺入合谷、太沖，緩速進(jìn)針15mm，均勻提插捻轉(zhuǎn)至得氣；毫針與頭皮呈30°夾角刺入百會(huì)穴，快速進(jìn)針15mm，提捏局部皮膚平刺印堂穴，進(jìn)針深度15mm；針刺百會(huì)、印堂穴均行均勻提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣即止。留針30min，期間囑患者行導(dǎo)氣法以鼻深呼吸，出針后停止。每3d針刺1次，5次為1療程，針刺2個(gè)療程。

2.2.3 穴位按摩：⑴選穴，百會(huì)、肝俞、合谷、太沖。⑵操作方法，患者取舒適體位，全身放松。操作者在所選穴位上以拇指行點(diǎn)、按、揉等按摩手法，先點(diǎn)按30s，再以順時(shí)針方向按揉3min。動(dòng)作保持連貫、協(xié)調(diào)，手法力度持久有力，以患者局部酸麻脹痛為宜。每天按摩1次，持續(xù)按摩30d。

2.2.4 耳穴貼壓: ⑴選穴,神門、心、肝、三焦。⑵操作方法,以耳穴探測(cè)儀定位敏感點(diǎn)，酒精消毒患者耳廓皮膚。選取0.6cm×0.6cm方形膠布，將王不留行籽粘于膠布正中，持鑷子夾取膠布，貼在已定位的敏感點(diǎn)上，同時(shí)以左手拇指和食指捏住患者耳廓對(duì)壓已貼壓的耳穴，以患者感覺局部酸麻重、有脹痛感為宜。2耳交替貼壓，膠布3d更換1次，每天按壓3～5次，每次每穴按壓3～5min。15d為1個(gè)療程，治療持續(xù)1個(gè)月。

2.2.5 中醫(yī)情志護(hù)理:通過與患者的溝通，了解患者的心理問題，提供有針對(duì)性的關(guān)懷和疏導(dǎo)，以“情志相勝”理論為依據(jù)，以喜抑憂，選擇患者能接受的方式如喜劇、音樂等使患者愉悅，調(diào)節(jié)情志，疏肝解郁。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療后臨床療效、焦慮自評(píng)表(SAS)得分、抑郁自評(píng)表(SDS)得分、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿BNP濃度、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià)(WBC、RBC、ALT、AST、Scr、BUN、大便常規(guī)及尿常規(guī))。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)漢密爾頓等級(jí)評(píng)定，制定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：HAMA及HAMD評(píng)分等級(jí)提高2級(jí)；有效：HAMA及HAMD評(píng)分等級(jí)提高1級(jí)；無效：HAMA及HAMD評(píng)分等級(jí)無變化；惡化：HAMA及HAMD評(píng)分等級(jí)降低。

3.2 臨床療效 治療后治療組患者總有效率為94.67%，顯著高于對(duì)照組(81.33%)，提示中醫(yī)綜合療法治療CHF伴抑郁臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 例(%)

3.3 焦慮自評(píng)表(SAS)、抑郁自評(píng)表(SDS)得分比較 由表2可知，治療前2組患者SAS、SDS得分差異無顯著性，存在可比性。經(jīng)過治療，2組患者負(fù)性情緒均顯著減少，SAS、SDS得分均有明顯降低(P<0.05)，2種治療方法均有效果。治療組患者治療后SAS、SDS得分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，提示中醫(yī)綜合療法對(duì)改善患者抑郁癥狀效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

組別時(shí)間SAS SDS 對(duì)照組治療前54.19±5.95 54.08±5.16 治療后49.20±6.97*49.79±4.32*治療組治療前54.60±5.7653.75±4.86治療后44.02±4.79*△43.28±6.48*△

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3.4 心功能水平比較 觀察2組患者治療前后LVEF及血漿BNP濃度，評(píng)價(jià)治療前后患者心功能水平。表3顯示，治療前2組患者LVEF、血漿BNP濃度差異不明顯，2組數(shù)據(jù)具有可比性。治療后2組患者LVEF和血漿BNP濃度顯著改善，治療組患者改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可知，2種治療方法對(duì)改善患者慢性心力衰竭癥狀均有效果，但中醫(yī)綜合療法效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

組別時(shí)間LVEF血漿BNP濃度對(duì)照組治療前44.66±5.01 2306.53±323.79 治療后49.43±3.79* 1376.55±197.62* 治療組治療前44.78±5.27 2264.04±295.16 治療后54.09±1.82*△1112.71±175.65*△

注：與治療前相比較，*P<0.05；與對(duì)照組相比較，△P<0.05

3.5 生活質(zhì)量比較 采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量改善情況。表4結(jié)果顯示，2組患者治療前明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分接近，差異不存在顯著性，具有可比性。治療后2組患者評(píng)分顯著降低，治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可知，2種治療方法均可改善患者生活質(zhì)量，且中醫(yī)綜合療法效果更佳。

組別治療前治療后對(duì)照組69.75±6.8941.03±5.67* 治療組68.94±6.5936.58±4.66*△

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3.6 不良反應(yīng)情況比較 觀察2組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，2組患者在治療后均有出現(xiàn)惡心、食欲減退、口干及嗜睡等癥狀，治療組患者各項(xiàng)癥狀發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組，且惡心和食欲減退發(fā)生例數(shù)差異明顯(P<0.05)。中醫(yī)綜合療法對(duì)改善患者不良反應(yīng)發(fā)生效果顯著，詳見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)情況比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

3.7 安全性比較 觀察2組患者治療后血常規(guī)、大便常規(guī)及尿常規(guī)出現(xiàn)異常的例數(shù)，評(píng)價(jià)2種治療方式的安全性。2組間異常例數(shù)比較差異無顯著性(P>0.05)。提示2種治療方式均較安全。詳見表6。

3 討論

CHF為各種器質(zhì)性心臟病的最終發(fā)展階段，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。CHF容易導(dǎo)致患者難以適應(yīng)社會(huì)環(huán)境的變化，從而產(chǎn)生惶恐、自卑等心理問題，進(jìn)而使患者抑郁。生活質(zhì)量下降、藥物副作用等原因會(huì)加重患者的抑郁癥狀，反過來，嚴(yán)重的抑郁又會(huì)使患者治療依從性降低，從而降低患者生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，形成惡行循環(huán)，影響患者預(yù)后。研究顯示，焦慮抑郁障礙會(huì)造成患者血黏度增高，同時(shí)刺激患者交感神經(jīng)興奮，造成心肌毒副作用，加重心衰癥狀。因此，在治療CHF的同時(shí)，對(duì)抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生進(jìn)行防治至關(guān)重要。而單純的西醫(yī)治療雖然具有一定效果，但因其耐藥性及毒副作用等的限制，有必要探索一種新的治療方式。中醫(yī)中藥相比于西醫(yī)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在治療CHF的同時(shí)能夠避免西藥的毒副作用，可以有效改善患者情緒，緩解抑郁癥狀的產(chǎn)生。

表6 2組患者安全性比較 (例)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，焦慮抑郁癥屬于“郁證”“百合病”“情志病”等范疇，其病位在肝、脾、心，病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)。臟腑陰陽氣血失調(diào)，情志不舒，氣機(jī)郁滯，從而引起氣機(jī)失調(diào)乃該病關(guān)鍵所在。以此為依據(jù)，在中醫(yī)“辨證施治”理論指導(dǎo)下，本研究對(duì)患者在治療CHF的基礎(chǔ)上加用自擬組方“疏肝理氣解郁安神方”配合針灸、穴位按摩及耳穴貼壓，并輔以中醫(yī)情志護(hù)理，以達(dá)到疏肝解郁、寧心安神的效果，從而緩解乃至消除患者抑郁癥狀，進(jìn)一步改善CHF臨床癥狀。

研究所用自擬組方“疏肝理氣解郁安神方”由柴胡、白芍、郁金、茯苓、五味子、合歡皮、酸棗仁、青皮、香櫞、降香、梔子、黃芩、石菖蒲、炙甘草組成。方中柴胡宣透舒達(dá)、疏肝解郁為君藥；白芍滋潤(rùn)肝脾、柔肝緩急，郁金活血行氣、疏肝理氣，茯苓健脾寧心、安神鎮(zhèn)驚，五味子、合歡皮寧心安神，共為臣藥；酸棗仁養(yǎng)心益肝；青皮散結(jié)止痛，香櫞理氣和中，二者共有疏肝解郁之功；降香理氣止痛；梔子、黃芩透邪泄熱、清熱瀉火，石菖蒲寧心安神，炙甘草益氣補(bǔ)中，為佐藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、解郁安神、健脾寧心之功。在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上對(duì)患者加用針刺治療。針刺患者百會(huì)、印堂、合谷、太沖四穴，其中百會(huì)屬督脈，刺之可醒腦開竅，安神定志；印堂穴可寧心安神；合谷有疏肝理氣、益氣回陽之效，太沖可清肝利膽，平肝潛陽，且合谷、太沖相配，稱為“四關(guān)”，同時(shí)刺之可加強(qiáng)相互作用。在針刺的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行穴位按摩和耳穴貼壓治療。穴位按摩可對(duì)患者進(jìn)行局部刺激，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，強(qiáng)身健體，增強(qiáng)肌體抗病能力。本研究中按摩患者百會(huì)、肝俞、合谷、太沖等穴，按摩肝俞可疏肝解郁、寬胸理氣，諸穴并用，可以疏肝理氣、寧神安志，從而改善患者抑郁癥狀。耳穴貼壓可以刺激患者經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)氣血陰陽平衡，從而促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中按壓神門以鎮(zhèn)靜安神，按壓心穴以養(yǎng)心安神，按壓肝穴以疏肝理氣、清瀉肝火，按壓三焦穴可增強(qiáng)疏肝理氣、助氣化、暢氣機(jī)之功。諸穴相配以達(dá)到驅(qū)邪寧神、疏肝解郁之功效。

比較2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)，可以看出：中醫(yī)綜合療法治療CHF伴抑郁，臨床有效率為94.67%，顯著高于單純西醫(yī)治療(81.33%)；治療組患者SAS、SDS得分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示患者經(jīng)中醫(yī)綜合療法治療后，負(fù)面情緒顯著減少；治療組患者心功能水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)患者抑郁情緒的改善可以促進(jìn)CHF臨床癥狀的恢復(fù)；治療組患者生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組；安全性指標(biāo)2組間差異無顯著性，提示中醫(yī)綜合療法安全可靠，無明顯毒副作用。由此可知，在傳統(tǒng)西醫(yī)治療CHF的基礎(chǔ)上，聯(lián)合以中藥、針灸、穴位按摩、耳穴貼壓等為主的中醫(yī)綜合療法治療抑郁，可以有效改善患者癥狀，發(fā)揮中醫(yī)藥價(jià)格低廉、毒副作用低的優(yōu)勢(shì)，在改善患者抑郁狀況的同時(shí)，促進(jìn)CHF臨床癥狀的改善，提高患者生活質(zhì)量，長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)明顯。

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(2016-10-21 收稿)

*河北省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目：No.2014252

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1007-5615(2017)02-0024-04