成 思，聶慶彬，周 磊，李冬梅，毛更生

? 臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗| CLINICAL EXPERIENCE ?

微血管減壓術(shù)及Teflon棉片植入治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效分析

成 思，聶慶彬，周 磊，李冬梅，毛更生

（

） 三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）；微血管減壓術(shù)（microvascular decompression）；Teflon棉片（Teflon sheets）；責(zé)任血管（responsible blood vessel）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科較為常見一種以陣發(fā)性、反復(fù)性劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。該病多發(fā)于成年及老年人，女性多于男性，大多為單側(cè)，引起三叉神經(jīng)痛的主要原因是三叉神經(jīng)受到責(zé)任血管壓迫。目前核磁3D-TOF為三叉神經(jīng)痛與血管壓迫相關(guān)性的診斷提供影像學(xué)依據(jù)[2]，壓迫三叉神經(jīng)的動脈主要為小腦上動脈、小腦前下動脈、基底動脈及椎動脈。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法多種多樣，手術(shù)治療現(xiàn)以微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）較為常用，手術(shù)多以單純松解責(zé)任血管、周圍蛛網(wǎng)膜及三叉神經(jīng)，松解后以Teflon棉片隔離責(zé)任血管與神經(jīng)的治療方法文獻報道較少。本研究旨在探討MVD及Teflon棉片植入治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-01至2016-10武警某三甲醫(yī)院神經(jīng)血管外科收治的30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者作為研究對象。右側(cè)疼痛21例，其中單純分布在第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分別為0、8、8例，分布在Ⅱ及Ⅲ支為5例。左側(cè)疼痛9例，其中單純分布在第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支為1、3、4例，分布于Ⅱ及Ⅲ支為1例，年齡34～80歲，平均（52.9±12.6）歲，病程6個月～28年，平均（8.2±0.3）年。所有患者術(shù)前均行高分辨核磁或3D-TOF核磁為是否存在血管壓迫神經(jīng)提供影像學(xué)證據(jù)。

1.2方法 所有患者均給予全麻，取側(cè)臥位，使患者頭部偏向健側(cè)，Mayfeild頭架固定，于平乳突尖下端作橫切口或耳后發(fā)際內(nèi)作斜切口，為使枕骨和乳突充分暴露，逐層切開，并鉆出一個直徑約3 cm的骨窗，顯微鏡下操作，緩慢放出腦脊液，在不牽拉周圍組織神經(jīng)的前提下，對聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)逐一進行探查，將尋找到的壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管及周圍粘連蛛網(wǎng)膜小心分離，然后觀察減壓效果及組織狀況，分離蛛網(wǎng)膜及責(zé)任血管后，將取少許Teflon棉片置于三叉神經(jīng)與責(zé)任血管之間（圖1），確認(rèn)充分隔離責(zé)任血管與三叉神經(jīng)及減壓效果充分后，以及無活性出血后，嚴(yán)格止血，逐層縫合。

圖1 Teflon棉片植入后動脈與三叉神經(jīng)充分隔離

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后所有患者行視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[3]，觀察其疼痛是否即刻消失或減輕，并發(fā)癥及3個月隨訪復(fù)發(fā)率。

1.4結(jié)果 30例患者中術(shù)后麻醉完全清醒后疼痛癥狀立即消失為28例，術(shù)后疼痛癥狀減輕者2例（3個月隨訪疼痛均消失），術(shù)后出現(xiàn)劇烈頭暈及嘔吐癥狀者1例，出現(xiàn)舌麻木癥狀者1例。大多數(shù)患者術(shù)后原有疼痛癥狀消失，少數(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀減輕，術(shù)后3個月至半年隨訪結(jié)果提示：所有患者原發(fā)性三叉神經(jīng)痛癥狀消失，未見復(fù)發(fā)病例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，3個月隨訪復(fù)發(fā)率為0.0%；術(shù)前VAS評分，6例＜3分，22例4～6分，2例7～10分；術(shù)后即刻再次行VAS評分，28例0分，2例＜3分（其中1例術(shù)前4～6分，1例術(shù)前7～10分），VAS評分均降低。

2 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因尚無明確原因，學(xué)者認(rèn)為三叉神經(jīng)根部受異常走形血管壓迫引起，大多數(shù)為椎動脈及基底動脈分支，曾有椎動脈多發(fā)硬化病變繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的病例報道[4]，現(xiàn)主要以周圍性學(xué)說為主要病因。85%以上患者是由于臨近血管對三叉神經(jīng)機械性壓迫引起，血管壓迫橋小腦角（cerebellopontine angle, CPA）區(qū)三叉神經(jīng)根是三叉神經(jīng)痛最常見原因[5]，極少部分可由蛛網(wǎng)膜粘連及影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的小腫瘤引起?；颊叩陌l(fā)病多無先兆，以陣發(fā)性疼痛，疼痛可呈電灼樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣的劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)，病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)多存在敏感區(qū)，如門齒、唇、頰等部位，稱為扳機點。該疾病給患者日常生活、工作也造成一定影響[6]。明確原因、及早治療對患者意義重大。目前研究認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛主要是由于神經(jīng)干長期受到臨近異位血管的壓迫，導(dǎo)致局部神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，使得微小觸覺刺激因相鄰神經(jīng)纖維“短路”而進入中樞，并反復(fù)積累作用于痛覺神經(jīng)元，從而引發(fā)劇烈而頻繁的疼痛。責(zé)任血管與神經(jīng)可分為壓迫型、接觸型、粘連包繞型及血管貫穿型[7]。

目前，治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法多種多樣，如針灸、口服藥物、神經(jīng)阻滯、γ刀、甘油注射及三叉神經(jīng)根毀損術(shù)等均在三叉神經(jīng)痛的治療上取得相應(yīng)的療效。據(jù)Theodros[8]報道，對于三叉神經(jīng)痛患者首次手術(shù)即采用MVD較初次手術(shù)方式非MVD患者更能取得較好的療效及較低的復(fù)發(fā)率。術(shù)前行高分辨核磁或3D-TOF，使得血管神經(jīng)解剖關(guān)系可視化，可提高MVD的安全性和有效性[9]，據(jù)文獻[10]報道，對于已明確血管和神經(jīng)解剖位置關(guān)系的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，MVD及Teflon棉片植入在臨床治療中能夠取得顯著的療效。對于老年患者，仍可及時行MVD及Teflon棉片植入術(shù)[11]。術(shù)中找到壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管及三叉神經(jīng)根部，并將其之間粘連壓迫有效、安全的分離是手術(shù)成功的關(guān)鍵。MVD及Teflon棉片植入術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，同時借助神經(jīng)顯微鏡可提高術(shù)中責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)率及幫助Teflon棉片放置部位的確定，神經(jīng)內(nèi)鏡可提供多角度觀察手術(shù)區(qū)域并全程探查三叉神經(jīng)自腦干發(fā)出處至出顱處，尋找責(zé)任血管并全程剝離覆蓋及牽拉三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜，避免術(shù)中血管及蛛網(wǎng)膜的遺漏及對組織的盲目牽拉，減少了對腦干、顱神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的概率。與其他治療方法相比，MVD治療三叉神經(jīng)痛，對患者損傷少，術(shù)后顱神經(jīng)癥狀、腦脊液漏、聽力下降等并發(fā)癥發(fā)生的幾率小，術(shù)后主要出現(xiàn)因術(shù)中大量腦脊液的釋放引起低顱壓所致的頭痛、眩暈及嘔吐，術(shù)后通過止吐及補充液體對癥后第2～3天，低顱壓及眩暈癥狀均可消失。據(jù)文獻[12]報道，行MVD治療三叉神經(jīng)痛患者進行9.8年的隨訪，結(jié)果證實MVD治療三叉神經(jīng)痛可取得良好的療效、復(fù)發(fā)率低。所有入組病例術(shù)前行核磁3D-TOF證實存在責(zé)任血管，本研究證實，MVD及Teflon棉片植入治療三叉神經(jīng)痛，所需手術(shù)時間、住院時間均較短, 治療的總有效率明顯提高。本研究可初步證實CPA區(qū)MVD及Teflon棉片植入術(shù)治療經(jīng)3D-TOF核磁明確診斷的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有較好的療效，值得臨床推廣

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（2016-12-07收稿2017-01-08修回）

（本文編輯 羅發(fā)菊）

R27；R74

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.04.015

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科

毛更生，E-mail：mclxmgs@126.com